凌 波，梅 劼，謝 蘭

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610072)

緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)臨產(chǎn)中的臨床效果觀察

凌 波，梅 劼，謝 蘭

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610072)

目的 評估緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在治療因?qū)m頸機能不全致晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)臨產(chǎn)中的效果。方法選擇2014年1月至2015年12月我院產(chǎn)科32周前因?qū)m頸機能不全致晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)臨產(chǎn)患者共76例，其中環(huán)扎組45例采取緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合宮縮抑制劑，對照組21例僅予宮縮抑制劑，比較兩組患者的治療情況。結(jié)果環(huán)扎組保胎天數(shù)多于對照組，兩組不同孕周分娩率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);環(huán)扎組鹽酸利托君抑制宮縮效果優(yōu)于傳統(tǒng)藥物硫酸鎂，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論對宮頸機能不全致晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)臨產(chǎn)患者采用緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合宮縮抑制劑治療效果更好，增加34周以上的分娩率，提高新生兒存活率。

緊急宮頸環(huán)扎術(shù);晚期流產(chǎn);早產(chǎn)臨產(chǎn);宮頸機能不全

宮頸機能不全是妊娠中期宮頸無痛性擴張導致反復晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因之一，是晚期流產(chǎn)、胎兒丟失的主要原因之一，一般發(fā)生在妊娠18～25周，其發(fā)生率約為妊娠的1%，在妊娠16-28周的習慣性流產(chǎn)中占15%左右［1］。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)emergency cervical cerclag，ECC)是指在宮頸發(fā)生變化和(或)胎囊已脫出宮頸口時，以干預為目的，為阻斷產(chǎn)程進展而采取的治療措施，被認為是孕期治療宮頸機能不全的有效方法之一［2］。由于28周之前娩出的胎兒，存活機會低，近期、遠期并發(fā)癥、后遺癥多，這僅僅是由于子宮頸因先天性發(fā)育不良或后天獲得性缺陷導致的宮頸機能不全所致。ECG可有效降低宮內(nèi)發(fā)育正常的胎兒過早離開母親的子宮而不能存活的機率。我院近年來對因妊娠期宮頸機能不全而行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，效果較為滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2015年12月在我院就診的因?qū)m頸機能不全致晚期難免流產(chǎn)及早產(chǎn)患者76例，均符合以下診斷標準:①晚期流產(chǎn):在妊娠20～28周，出現(xiàn)每20分鐘有4次或60分鐘有8次的規(guī)律宮縮并伴隨宮頸進行性的變化(宮頸縮短在80%以上)和宮頸口進行性擴張。②宮頸機能不全:無痛性的宮頸擴張或縮短導致中孕期胎膜破裂、晚期流產(chǎn)或早期早產(chǎn)而不伴有宮縮。以下三種情況均可診斷:妊娠前8號黑格式擴宮器無阻力通過宮頸管［3］;妊娠中期無明顯的腹痛而宮頸內(nèi)口開大2 cm以上，伴宮頸管縮短并軟化［4］;妊娠中期在無宮縮的情況下超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口開大呈楔形或漏斗形，或羊膜囊膨出，殘存宮頸管長30 mm以下［5］。③禁忌證:存在宮內(nèi)感染，胎兒畸形或者早產(chǎn)臨產(chǎn)的情況下禁止實施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。當然如在使用宮縮抑制劑的情況下宮縮進行性變強，變密(產(chǎn)程進展)或者如果胎兒孕周較大，結(jié)合當?shù)蒯t(yī)療條件胎兒已有存活機率的情況下也不建議手術(shù)。將環(huán)扎以及保守治療方法告知患者，充分知情后根據(jù)患者意愿分為環(huán)扎組45例，其中初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦14例，年齡 23～39歲，孕期 20+2～29+6周［(24.15±4.38)周］，孕次1～3次，3例雙胎。對照組21例:初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦5例，年齡21～37歲，孕期22+1～30+3周［(25.43±5.27)周］，孕次 1～4 次，1例雙胎。兩組孕婦孕產(chǎn)次、孕周、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 環(huán)扎組與對照組一般資料比較

1.2 方法①環(huán)扎組:常規(guī)進行生命體征監(jiān)測，陰道、宮頸分泌物檢查以及血常規(guī)及C反應蛋白檢查以排除宮內(nèi)感染，B超檢查宮頸情況同時排除胎兒畸形。術(shù)前臥床休息，有羊膜囊楔入或脫出宮頸管者予臀高頭低位。術(shù)前靜脈滴注硫酸鎂或鹽酸利托君使子宮處于完全松弛狀態(tài)并抑制宮縮。一般建議入院后24小時內(nèi)手術(shù)。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)采用Mc-Donald法如宮頸口已開大，羊膜脫垂，或胎囊已膨出宮口，術(shù)時取頭低臀高位，用紗球或者手指輕輕將胎囊送回后再行手術(shù)。術(shù)后臥床休息3～7天，并抬高臀部，留置尿管24小時，行會陰護理保持外陰清潔，靜脈滴注硫酸鎂或鹽酸利托君(安寶)預防或抑制宮縮，圍手術(shù)期使用抗生素24～48小時預防感染。觀察體溫、腹痛及陰道流血流液情況，注意觀察陰道分泌物情況，必要時重復行宮頸分泌物培養(yǎng)，如出現(xiàn)感染征象，及時抗炎治療。術(shù)后第3天檢查宮頸了解有無宮頸缺血壞死，停藥后檢查陰道分泌物常規(guī)及培養(yǎng)無感染，可予出院，門診定期復查。宮頸縫線于分娩時，胎膜早破，有明確感染跡象或孕周達到37周時拆除。超聲定期監(jiān)測宮頸宮頸形態(tài)、宮頸內(nèi)口開大情況、宮頸的長度(宮頸內(nèi)口到外口的距離)、宮頸閉合部分的長度。②對照組:患者及家屬溝通后不愿行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者，除未行手術(shù)外，其余處理與手術(shù)組一致。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用成組t檢驗，F(xiàn)isher精確計算法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

環(huán)扎組2例在32周之前分娩(1例術(shù)后1周因?qū)m內(nèi)感染拆除縫線后流產(chǎn)，1例于術(shù)后3周內(nèi)因胎膜早破予拆除縫線后早產(chǎn))，32～34周分娩13例，34～37周分娩24例，＞37周分娩6例。對照組5例在32～34周分娩，僅1例在34周以后分娩，其余均在32周之前早產(chǎn)或者晚期流產(chǎn)。兩組保胎天數(shù)、不同孕周分娩率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。環(huán)扎組45例患者隨機采用硫酸鎂或鹽酸利托君抑制宮縮，如果鹽酸利托君副作用孕婦不能耐受或者效果不佳，改為硫酸鎂，歸入硫酸鎂組。或者因為硫酸鎂效果不佳，改為鹽酸利托君歸入鹽酸利托君組。使用鹽酸利托君在保胎天數(shù)，分娩孕周方面均優(yōu)于使用硫酸鎂，見表3。

3 討論

宮頸機能不全是晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)胎兒丟失的主要原因之一，在我國大部分地區(qū)，28周之前的胎兒幾乎沒有存活機會。宮頸環(huán)扎術(shù)是孕期治療宮頸機能不全和晚期流產(chǎn)的最常用的方法，ACOG推薦有3次以上不明原因中孕期流產(chǎn)及早產(chǎn)史，即可行預防性環(huán)扎［5］。一般選擇在孕16～18周行預防性環(huán)扎術(shù)。而有的患者孕前并未診斷宮頸機能不全，往往在出現(xiàn)無痛性流產(chǎn)或早產(chǎn)先兆，甚至宮口開大后以早產(chǎn)臨產(chǎn)入院。國外多數(shù)學者將孕中晚期已經(jīng)發(fā)生宮頸擴張和頸管消失，甚至孕囊突向陰道內(nèi)時實施環(huán)扎術(shù)以阻止進一步發(fā)展稱為“緊急環(huán)扎術(shù)”［7］。目前沒有指南對于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)時具體宮口擴張大小有規(guī)定。一般認為只要術(shù)中能暴露宮頸前后唇，能順利進行宮頸環(huán)扎即可手術(shù)，但宮口開大越大、宮頸前后唇越薄及閉合宮頸長度越短，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的成功率就越低。我們在實踐中和已查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)在實施手術(shù)過程中，我們發(fā)現(xiàn)當有宮頸幾乎展平、子宮頸口擴張、甚至已有孕囊脫出者手術(shù)難度較大，術(shù)中出血較多，也易出現(xiàn)自發(fā)性胎膜早破，而不能達到滿意的療效。手術(shù)前后需要注意的是術(shù)前要有效的應用宮縮抑制劑控制宮縮，手術(shù)者要有豐富的臨床手術(shù)功底，術(shù)中動作要輕柔、準確、避免過度牽拉引起流產(chǎn)?？p線要松緊適度，可在縫線暴露處套一消毒小橡皮管，減少縫線對宮頸組織切割。宮頸縫合位置要恰當，避免損傷周圍臟器以及刺破已經(jīng)突出宮頸口的胎膜，導致胎膜早破，不可避免的流產(chǎn)、早產(chǎn)以及增加了感染機會，術(shù)后要進行嚴密監(jiān)測，及時處理問題，包括宮縮監(jiān)測、感染監(jiān)控和營養(yǎng)衛(wèi)生管理。

表2 兩組保胎天數(shù)、不同孕周分娩情況比較

表3 環(huán)扎組患者使用硫酸鎂或鹽酸利托君的保胎天數(shù)、不同孕周分娩情況比較

另外，在實施緊急環(huán)扎術(shù)后，應用宮縮抑制劑抑制宮縮是非常有必要的。對于晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)臨產(chǎn)者，我們在進行環(huán)扎術(shù)前就進行強有力的宮縮抑制，力爭將宮縮降到最弱同時，減少術(shù)中膨出胎囊的張力，降低手術(shù)難度。針對已經(jīng)宮口開大的宮頸機能不全，在環(huán)扎術(shù)后監(jiān)測宮縮情況及時應用宮縮抑制劑可以延長術(shù)后的在線時間。硫酸鎂是經(jīng)典的抑制宮縮的藥物，使用廣，藥物禁忌少，各級醫(yī)院均有存貯。而鹽酸利托君作用于子宮平滑肌的β2受體，從而抑制子宮收縮的頻率和強度，是近年來早產(chǎn)應用較多的藥物。但該藥物相對硫酸鎂來說禁忌癥較多，部分孕婦使用后會出現(xiàn)心動過速、心悸、心律不齊、高血壓、呼吸困難、神經(jīng)過敏、顫抖、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，并不是每個孕婦都使用。在我們的研究中，根據(jù)孕婦情況分別使用了硫酸鎂或者鹽酸托君進行抑制宮縮的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用鹽酸利托君的孕婦治療效果較好，能更好的延長孕周，降低早產(chǎn)兒發(fā)生率，增加孕齡改善胎兒成熟度和新生兒結(jié)局。因此，我們推薦在沒有鹽酸利托君使用禁忌癥的情況下，在緊急環(huán)扎術(shù)后優(yōu)先使用鹽酸利托君來進行抑制宮縮的治療。

總之，對于晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)臨產(chǎn)，宮頸技能不全患者行緊急環(huán)扎術(shù)同時聯(lián)合宮縮抑制劑(特別是鹽酸利托君)的應用可以延長保胎時間，增加孕齡改善胎兒成熟度和新生兒結(jié)局，值得臨床推廣應用。

［1］夏恩蘭．重視宮頸機能不全的防治［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2014(02):81-84．

［2］Abenhaim HA．Cervical insuffiency:re-evaluating the prophylactic cervical cerclage［J］．J Matern Fetal Neonatal Med，2009，22(6):510-516．

［3］Foster TL，Moore ES，Sumners JE．Operative complications and fetal morbidity encountered in 300 prophylactic transabdominal cervical cerclage procedures by one obstetric surgeon ［J］．J Obstet Gynaecol，2011，31(8):713-717．

［4］Madueke-Laveaux OS，Platte R，Poplawsky D．Unique complication of a shirodkar cerclage:remote formation of a vesicocervical fistula in a patient with the history of cervical cerclage placement:a case report and literature review［J］．Female Pelvic Med R，econstr Surg，2013，19(5):306-308．

［5］高嵐，胡譽，王利民，等．超聲檢測宮頸長度預測早產(chǎn)的臨床價值［J］．實用醫(yī)院臨床雜志，2012(4):76-78．

The clinical effect of emergency cervical cerclage in late abortion and preterm labor

LING Bo，MEI Jie，XIE Lan (Department of Obstetrics and Gynecology，Sichuan Academy of Medical Science ＆ Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 610072，China)

XIE Lan

Objective To evaluate the effect of emergency cervical cerclage in the treatment of late abortion and preterm labor due to cervical incompetence．MethodsWe divided 76 cases，who had late abortion and preterm labor in 32ndgestational weeks induced by cervical incompetence in our hospital between January 2014 and December 2015，into treatment group(n=45)and control group(n=21)．The treatment group accepted the emergency cervical cerclage and tocolytics，while the control group accepted tocolytics only．The clinical effect of the treatments was compared between the two groups．ResultsThe days of prolonged gestation in the treatment group were longer than that in the control group．The delivery rate in various gestation weeks was significantly different between the two groups(P ＜ 0.05)，and the treatment group was better than the control group(P ＜ 0.05)．ConclusionThe emergency cervical cerclage and tocolytics have a better clinical effect to patients with late abortion and preterm labor induced by cervical incompetence．It can increase the delivery rate after 34thgestation week and improve neonatal livability．

Emergency cervical cerclage;Late abortion;Preterm labor;Cervical incompetence

R714

A

1672-6170(2017)04-0189-03

2017-04-03;

2017-05-22)

國家自然科學基金青年基金資助項目(編號:81301746)

謝 蘭