李海波，王 躍，車(chē) 崢，茍永勝，徐 琳，盧 冰

(1．成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院骨外科，四川 成都 610200;2．四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折術(shù)后不同時(shí)期及不同制動(dòng)體位功能鍛煉的臨床研究

李海波1，王 躍2，車(chē) 崢1，茍永勝1，徐 琳1，盧 冰2

(1．成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院骨外科，四川 成都 610200;2．四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

目的 探討肱骨遠(yuǎn)端C型骨折術(shù)后不同時(shí)期及不同制動(dòng)體位功能鍛煉對(duì)肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響。方法2013年6月至2015年7月肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者80例，分為A、B兩組各40例，A組術(shù)后立即開(kāi)始功能鍛煉;B組術(shù)后石膏外固定于肘關(guān)節(jié)功能位(即屈肘90°位)制動(dòng)1周后開(kāi)始功能鍛煉。分別在術(shù)后2周及6個(gè)月觀察患者的肘關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)度。結(jié)果術(shù)后2周A組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分及肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度優(yōu)于B組，VAS評(píng)分低于B組(P＜0.05)，兩組前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后6個(gè)月A組肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度優(yōu)于B組(P＜0.05)，兩組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、VAS評(píng)分及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，術(shù)后立即肘關(guān)節(jié)功能鍛煉較延遲功能鍛煉在術(shù)后早期(2周)，可以減輕患者疼痛，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)，在術(shù)后長(zhǎng)期隨訪(術(shù)后6月)，可獲得較好的肘關(guān)節(jié)伸屈功能活動(dòng)范圍。

肱骨遠(yuǎn)端骨折;C型;切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù);術(shù)后制動(dòng)

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折是肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨折，占肘部骨折的20%［1］，遠(yuǎn)端C型骨折采用雙側(cè)接骨鋼板固定已成共識(shí)［2］，此類(lèi)骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵直原因尚不清楚，術(shù)后早期功能鍛煉能夠減少肘關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生，但易致切口出血、局部腫脹、疼痛甚至切口裂開(kāi)、切口感染、骨折移位等，術(shù)后何時(shí)開(kāi)始患肘功能鍛煉及不同制動(dòng)體位能否影響術(shù)后康復(fù)，目前尚無(wú)定論。本研究針對(duì)肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，術(shù)后分別采用肘關(guān)節(jié)制動(dòng)與非制動(dòng)方式及不同制動(dòng)體位，觀察不同干預(yù)方式對(duì)肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年6月至2015年7月在成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院和四川省人民醫(yī)院骨科篩選符合條件患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn):①按照肱骨遠(yuǎn)端骨折AO分型屬C型骨折需行骨折內(nèi)固定術(shù)的患者;②年齡18～70歲;③男女均可;④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有患側(cè)大血管以及神經(jīng)損傷者;②伴有患側(cè)上肢其他部位骨折者;③傷前肘關(guān)節(jié)存在功能障礙或急慢性病損的患者，如先天畸形、陳舊性損傷、腫瘤、感染、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性勞損等;④開(kāi)放骨折;⑤年齡≥70歲或＜18歲。分為A、B兩組各40例，A組術(shù)后即刻開(kāi)始功能鍛煉;B組術(shù)后石膏外固定于屈肘90°位制動(dòng)1周后開(kāi)始功能鍛煉。兩組患者性別、骨折分型(AO分型)、是否為優(yōu)勢(shì)手、手術(shù)入路、手術(shù)距離受傷時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法健側(cè)臥位，頸臂叢或全身麻醉。傷肢上臂近端安置氣囊止血帶，取肘后正中切口，自尺骨鷹嘴上約8 cm處開(kāi)始，行肘后切口，長(zhǎng)10～14 cm，采用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)手術(shù)入路或聯(lián)合劈開(kāi)肱三頭肌入路，游離尺神經(jīng)，牽開(kāi)保護(hù)，縫合切口前將其前置于肱骨內(nèi)上髁前方，術(shù)中骨膜下剝離顯露骨折部位，骨折復(fù)位順序，先復(fù)位骨折類(lèi)型相對(duì)簡(jiǎn)單的柱，將較大的骨塊固定于骨干上，然后采用克氏針撬棒技術(shù)依次復(fù)位小骨塊，肱骨滑車(chē)部位的復(fù)位可借助肘關(guān)節(jié)適度屈曲及鷹嘴的牽拉顯露［3］，各骨折塊復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定，骨折復(fù)位滿意后放置內(nèi)外側(cè)鋼板擰入螺釘固定，接骨板下端盡可能抵達(dá)關(guān)節(jié)面水平才能更加牢固［4］，直視下觀察內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，如存在骨折塊的活動(dòng)，予以重新固定或加用克氏針或螺釘固定。常規(guī)安置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后按分組予以肘關(guān)節(jié)固定或不固定。

1.3 術(shù)后處理及注意事項(xiàng)A組術(shù)后即刻開(kāi)始功能鍛煉:①采用CPM機(jī)行上肢被動(dòng)功能鍛煉，每天2次，30分鐘/次。②在患者耐受范圍內(nèi)開(kāi)始逐漸進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)、助動(dòng)及被動(dòng)ROM訓(xùn)練。③患者患肢各指間關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)練習(xí)屈伸活動(dòng)?；贾珀P(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉前屈、后伸、外展、上舉等活動(dòng)。B組術(shù)后石膏外固定于屈肘90°位制動(dòng)，肘關(guān)節(jié)制動(dòng)期間練習(xí)各指間關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)?；贾珀P(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉前屈、后伸、外展、上舉等活動(dòng)，一周后去除石膏固定后開(kāi)始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，鍛煉方法同A組。80例均隨訪6～25個(gè)月，平均9.8個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)術(shù)后2周及6個(gè)月觀察:①疼痛情況:采用疼痛視覺(jué)評(píng)分(VAS)。使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無(wú)痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時(shí)將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。臨床評(píng)定0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，9～10分為差。②肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM):采用量角儀測(cè)量肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍。③肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分:采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較術(shù)后2周A組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于B組(P＜0.05);術(shù)后6個(gè)月兩組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表 2。

表2 兩組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 ［n(%)］

2.2 肘關(guān)節(jié)VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)度數(shù)比較術(shù)后2周A組VAS評(píng)分低于B組，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度優(yōu)于B組(P＜0.05)，兩組前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后6個(gè)月A組肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度優(yōu)于B組(P＜0.05)，兩組VAS評(píng)分、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表 3。

表3 兩組VAS評(píng)分、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)度數(shù)比較

2.3 并發(fā)癥情況A組患者術(shù)后8～12周達(dá)臨床愈合，所有切口均一期愈合，其中5例發(fā)生肘部骨化性肌炎表現(xiàn)，1例切口紅腫，對(duì)癥治療后切口紅腫好轉(zhuǎn)。B組患者術(shù)后7～12周達(dá)臨床愈合，所有切口均一期愈合，其中4例發(fā)生肘部骨化性肌炎表現(xiàn)，1例切口紅腫，對(duì)癥治療后傷口紅腫好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.105，P=0.745)

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折屬于復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且骨折復(fù)位困難預(yù)后不佳，較單純的肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折預(yù)后差，文獻(xiàn)報(bào)道，使用可吸收螺釘治療肱骨小頭骨折，無(wú)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肱骨小頭缺血壞死等并發(fā)癥發(fā)生［5］。肱骨遠(yuǎn)端C型骨折預(yù)后不佳的主要原因是肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜的三維幾何結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)軟骨較薄弱，僅有較少的軟骨下骨支持而無(wú)軟組織覆蓋。隨著內(nèi)固定技術(shù)的提高和材料設(shè)計(jì)的完善，改善了這種復(fù)雜骨折的治療結(jié)果［6］。由于保守治療復(fù)位困難、固定時(shí)間長(zhǎng)、肘關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)周?chē)愇还腔l(fā)生率高等缺點(diǎn)，手術(shù)被認(rèn)為是肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的最佳治療方式。據(jù)Kim報(bào)道［7］，肱骨遠(yuǎn)端C型骨折導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率超過(guò)25%，制動(dòng)更易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬［8］。駱勇剛報(bào)道，肘關(guān)節(jié)骨折中骨折塊不能切除，韌帶及關(guān)節(jié)囊必須得到修復(fù)，才能恢復(fù)肘關(guān)節(jié)滿意的功能［9］。因此，預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬可能是最好的辦法［10］。一些學(xué)者建議腫脹消退后，即開(kāi)始進(jìn)行關(guān)節(jié)功能活動(dòng)［11］。然而過(guò)度活動(dòng)可能導(dǎo)致一些并發(fā)癥，如骨化性肌炎、加重肘關(guān)節(jié)腫脹及異位骨化等。有專家認(rèn)為為了減少屈曲攣縮，術(shù)后夜間應(yīng)將肘關(guān)節(jié)石膏固定于完全伸直位，且僅在夜間使用［12］。目前臨床醫(yī)生擔(dān)心早期鍛煉導(dǎo)致內(nèi)固定物失效，常選擇更為保守的延遲功能鍛煉或術(shù)后加用外固定，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎等后遺癥。

對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端C型骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)機(jī)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期功能鍛煉可有效預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬，減少血栓形成，部分學(xué)者建議術(shù)后第一天開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉，然而術(shù)后過(guò)早功能鍛煉易致切口出血、腫脹、疼痛加重，骨折移位、骨化性肌炎等并發(fā)癥［10～12］。肱骨遠(yuǎn)端C型骨折術(shù)后是否需要制動(dòng)、制動(dòng)多久、何時(shí)開(kāi)始功能鍛煉以確保功能恢復(fù)與骨折愈合目前尚無(wú)定論。Unsworth-White等［13］報(bào)道非手術(shù)治療橈骨小頭骨折患者傷后即刻功能鍛煉與延期傷后制動(dòng)2周開(kāi)始功能鍛煉療效無(wú)明顯差異。本研究表明，術(shù)后即刻功能鍛煉較延遲康復(fù)治療，可以減輕患者疼痛程度，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)，然而術(shù)后6月隨訪顯示，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分及VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肱骨遠(yuǎn)端C型骨折最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肘關(guān)節(jié)僵硬，特別是伸肘功能的喪失［14］，但哪種制動(dòng)體位更有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

綜上所述，對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，術(shù)后盡早介入康復(fù)治療較延遲介入康復(fù)治療在術(shù)后早期(2周)，可以減輕患者疼痛程度，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)，在術(shù)后長(zhǎng)期隨訪(術(shù)后6月)，可獲得更好的屈伸功能活動(dòng)范圍，但遠(yuǎn)期效果仍需要進(jìn)一步隨訪和觀察。

［1］Issack PS，Egol KA．Posttraumatic contracture of the elbow:current management issues［J］．Bulletin of the Hospital for Joint Diseases，2006，63(3-4):129-136．

［2］Akesson T，Herbertsson P，Josefsson P，et al．Primary nonoperative treatment of moderately displaced two-part fractures of the radial head［J］．Journal of Bone and Joint Surgery，2006，88(9):1909-1914．

［3］張川，張作君，聞亞非，等．保留伸肘裝置下鍵盤(pán)鎖定板雙柱固定治療C1、C2型肱骨髁間骨折［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(5):478-479．

［4］劉璠，陶然．AO骨折治療手冊(cè)-內(nèi)固定支架［M］．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2010:248-272．

［5］車(chē)崢，譚波，王躍．可吸收螺釘治療肱骨小頭骨折臨床療效觀察［J］．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(3):90-92．

［6］Morrey BJ，Askew LJ，Chao EY．A biomechanical study of normal functional elbow motion［J］．Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume，1981，63:872-877．

［7］Kim PD，Grafe MW，Rosenwasser MP．Elbow stiffness:Etiology，treatment，and results［J］．Journal of the American Society for Surgery of the Hand，2005，5(4):209-216．

［8］Hugon S，Daubresse F，Depierreux L．Radial nerve enterpment in a humeral frature callus［J］．Acta Orthop Belg，2008，74(1):118-121．

［9］駱勇剛．微型T板固定治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征臨床療效觀察［J］．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2016，13(1):63-66．

［10］Throckmorton TW，Zarkadas PC，Steinmann SP．Distal humerus fractures［J］．Hand clin，2007，23(4):457-469．

［11］Liow RY，Cregan A，Nanda RJ，et al．Early mobilisation for minimally displaced radial head fractures is desirable．A prospective randomised study of two protocols［J］．Injury，2002，33:801-806．

［12］莊志強(qiáng)．屈肘位與伸肘位固定治療小兒肱骨髁上伸直型骨折的比較研究［J］．中醫(yī)正骨，2006，18(12):12-13．

［13］Unsworth-White J，Koka R，Churchill M，et al．The non-operative management of radial headfractures:a randomized trial of three treatments［J］．Injury，1994，25(3):165-167．

［14］吳銀生．伸肘外翻位固定治療兒童肱骨髁上伸直型骨折的臨床研究［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(4):32-34．

The clinical randomized controlled trial of functional exercises at different stages and different immobilization positions after C type fractures of the distal humerus

LI Hai-bo1，WANG Yao2，CHE Zheng1，GOU Yong-sheng1，XU Lin1，LU Bing2(1．Bone surgery，Shuangliu District First People's Hospital，Chengdu 610200，China;2．Department of Orthopedics，Sichuan Academy of Medical Sciences ＆ Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 610072，China)

Objective To investigate the effect of functional rehabilitation at different stages and different immobilization positions after C type fracture of distal humerus on functional recovery of elbow joint．MethodsEighty patients with type C fracture of the distal humerus from June 2013 to July 2015 were divided into A and B groups，40 in each group．In the A group，functional exercise was immediately started after operation while in the B group，functional exercise was started after plaster external fixation being performed at the elbow joint function position(i．e．elbow 90 degrees)and braked for one week．The pain and mobility of the elbow joint were observed in the 2 nd and 6 th month after operation，respectively．ResultsAfter 2 weeks of operation，in the A group，Mayo elbow function score and elbow flexion and extension were better and VAS score was lower when compared to the B group(P ＜ 0.05)．No statistically significant difference in forearm rotation activity was observed between the two groups(P ＞ 0.05)．After 6 months of surgery，elbow joint flexion and extension in the A group was better than those in the B group(P ＜ 0.05)but differences in Mayo score，VAS score and forearm rotation activity were not significant between the two groups(P ＞ 0.05)．ConclusionFor patients with type C fracture of distal humerus，the immediate postoperative functional exercise can reduce the pain of patients and promote the elbow joint function recovery at early stage(2 weeks)after operation．Further，this can obtain better elbow flexion range during long-term follow-up after operation(6 months)．

Distal humeral fracture;C type;Open reduction and internal fixation;Postoperative braking

R683.41

A

1672-6170(2017)04-0146-04

2017-01-23;

2017-03-24)

成都市衛(wèi)計(jì)委重大攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào):20130428)