李海波，王 躍，車 崢，茍永勝，徐 琳，盧 冰

(1．成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院骨外科，四川 成都 610200;2．四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

肱骨遠端C型骨折術后不同時期及不同制動體位功能鍛煉的臨床研究

李海波1，王 躍2，車 崢1，茍永勝1，徐 琳1，盧 冰2

(1．成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院骨外科，四川 成都 610200;2．四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

目的 探討肱骨遠端C型骨折術后不同時期及不同制動體位功能鍛煉對肘關節(jié)功能康復的影響。方法2013年6月至2015年7月肱骨遠端C型骨折患者80例，分為A、B兩組各40例，A組術后立即開始功能鍛煉;B組術后石膏外固定于肘關節(jié)功能位(即屈肘90°位)制動1周后開始功能鍛煉。分別在術后2周及6個月觀察患者的肘關節(jié)疼痛及活動度。結果術后2周A組Mayo肘關節(jié)功能評分及肘關節(jié)屈伸活動度優(yōu)于B組，VAS評分低于B組(P＜0.05)，兩組前臂旋轉活動度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術后6個月A組肘關節(jié)屈伸活動度優(yōu)于B組(P＜0.05)，兩組Mayo肘關節(jié)功能評分、VAS評分及前臂旋轉活動度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論對于肱骨遠端C型骨折患者，術后立即肘關節(jié)功能鍛煉較延遲功能鍛煉在術后早期(2周)，可以減輕患者疼痛，促進肘關節(jié)屈伸功能恢復，在術后長期隨訪(術后6月)，可獲得較好的肘關節(jié)伸屈功能活動范圍。

肱骨遠端骨折;C型;切開復位內(nèi)固定術;術后制動

肱骨遠端C型骨折是肘關節(jié)嚴重骨折，占肘部骨折的20%［1］，遠端C型骨折采用雙側接骨鋼板固定已成共識［2］，此類骨折術后肘關節(jié)僵直原因尚不清楚，術后早期功能鍛煉能夠減少肘關節(jié)僵直的發(fā)生，但易致切口出血、局部腫脹、疼痛甚至切口裂開、切口感染、骨折移位等，術后何時開始患肘功能鍛煉及不同制動體位能否影響術后康復，目前尚無定論。本研究針對肱骨遠端C型骨折，術后分別采用肘關節(jié)制動與非制動方式及不同制動體位，觀察不同干預方式對肘關節(jié)功能康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年6月至2015年7月在成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院和四川省人民醫(yī)院骨科篩選符合條件患者80例，納入標準:①按照肱骨遠端骨折AO分型屬C型骨折需行骨折內(nèi)固定術的患者;②年齡18～70歲;③男女均可;④簽署知情同意書。排除標準:①伴有患側大血管以及神經(jīng)損傷者;②伴有患側上肢其他部位骨折者;③傷前肘關節(jié)存在功能障礙或急慢性病損的患者，如先天畸形、陳舊性損傷、腫瘤、感染、類風濕性關節(jié)炎、慢性勞損等;④開放骨折;⑤年齡≥70歲或＜18歲。分為A、B兩組各40例，A組術后即刻開始功能鍛煉;B組術后石膏外固定于屈肘90°位制動1周后開始功能鍛煉。兩組患者性別、骨折分型(AO分型)、是否為優(yōu)勢手、手術入路、手術距離受傷時間等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 手術方法健側臥位，頸臂叢或全身麻醉。傷肢上臂近端安置氣囊止血帶，取肘后正中切口，自尺骨鷹嘴上約8 cm處開始，行肘后切口，長10～14 cm，采用經(jīng)肱三頭肌兩側手術入路或聯(lián)合劈開肱三頭肌入路，游離尺神經(jīng)，牽開保護，縫合切口前將其前置于肱骨內(nèi)上髁前方，術中骨膜下剝離顯露骨折部位，骨折復位順序，先復位骨折類型相對簡單的柱，將較大的骨塊固定于骨干上，然后采用克氏針撬棒技術依次復位小骨塊，肱骨滑車部位的復位可借助肘關節(jié)適度屈曲及鷹嘴的牽拉顯露［3］，各骨折塊復位后用克氏針臨時固定，骨折復位滿意后放置內(nèi)外側鋼板擰入螺釘固定，接骨板下端盡可能抵達關節(jié)面水平才能更加牢固［4］，直視下觀察內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，如存在骨折塊的活動，予以重新固定或加用克氏針或螺釘固定。常規(guī)安置引流管，關閉切口。術后按分組予以肘關節(jié)固定或不固定。

1.3 術后處理及注意事項A組術后即刻開始功能鍛煉:①采用CPM機行上肢被動功能鍛煉，每天2次，30分鐘/次。②在患者耐受范圍內(nèi)開始逐漸進行肘關節(jié)主動、助動及被動ROM訓練。③患者患肢各指間關節(jié)、指掌關節(jié)、腕關節(jié)主動練習屈伸活動?；贾珀P節(jié)主動鍛煉前屈、后伸、外展、上舉等活動。B組術后石膏外固定于屈肘90°位制動，肘關節(jié)制動期間練習各指間關節(jié)、指掌關節(jié)、腕關節(jié)的主動屈伸活動?；贾珀P節(jié)主動鍛煉前屈、后伸、外展、上舉等活動，一周后去除石膏固定后開始肘關節(jié)功能鍛煉，鍛煉方法同A組。80例均隨訪6～25個月，平均9.8個月。

1.4 觀察指標術后2周及6個月觀察:①疼痛情況:采用疼痛視覺評分(VAS)。使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，醫(yī)師根據(jù)患者標出的位置為其評出分數(shù)。臨床評定0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，9～10分為差。②肘關節(jié)活動度(ROM):采用量角儀測量肘關節(jié)屈伸及前臂旋轉活動范圍。③肘關節(jié)功能評分:采用Mayo肘關節(jié)功能評分系統(tǒng)評定患者肘關節(jié)功能恢復情況。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后肘關節(jié)功能評分比較術后2周A組Mayo肘關節(jié)功能評分優(yōu)于B組(P＜0.05);術后6個月兩組Mayo肘關節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表 2。

表2 兩組肘關節(jié)功能評分比較 ［n(%)］

2.2 肘關節(jié)VAS評分、關節(jié)活動度屈伸、前臂旋轉度數(shù)比較術后2周A組VAS評分低于B組，肘關節(jié)屈伸活動度優(yōu)于B組(P＜0.05)，兩組前臂旋轉活動度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術后6個月A組肘關節(jié)屈伸活動度優(yōu)于B組(P＜0.05)，兩組VAS評分、前臂旋轉活動度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表 3。

表3 兩組VAS評分、肘關節(jié)屈伸活動度、前臂旋轉度數(shù)比較

2.3 并發(fā)癥情況A組患者術后8～12周達臨床愈合，所有切口均一期愈合，其中5例發(fā)生肘部骨化性肌炎表現(xiàn)，1例切口紅腫，對癥治療后切口紅腫好轉。B組患者術后7～12周達臨床愈合，所有切口均一期愈合，其中4例發(fā)生肘部骨化性肌炎表現(xiàn)，1例切口紅腫，對癥治療后傷口紅腫好轉。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.105，P=0.745)

3 討論

肱骨遠端C型骨折屬于復雜的關節(jié)內(nèi)骨折，且骨折復位困難預后不佳，較單純的肘關節(jié)內(nèi)骨折預后差，文獻報道，使用可吸收螺釘治療肱骨小頭骨折，無肘關節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、肱骨小頭缺血壞死等并發(fā)癥發(fā)生［5］。肱骨遠端C型骨折預后不佳的主要原因是肱骨遠端復雜的三維幾何結構，關節(jié)軟骨較薄弱，僅有較少的軟骨下骨支持而無軟組織覆蓋。隨著內(nèi)固定技術的提高和材料設計的完善，改善了這種復雜骨折的治療結果［6］。由于保守治療復位困難、固定時間長、肘關節(jié)僵硬及關節(jié)周圍異位骨化發(fā)生率高等缺點，手術被認為是肱骨遠端C型骨折的最佳治療方式。據(jù)Kim報道［7］，肱骨遠端C型骨折導致肘關節(jié)僵硬的發(fā)生率超過25%，制動更易導致肘關節(jié)僵硬［8］。駱勇剛報道，肘關節(jié)骨折中骨折塊不能切除，韌帶及關節(jié)囊必須得到修復，才能恢復肘關節(jié)滿意的功能［9］。因此，預防肘關節(jié)僵硬可能是最好的辦法［10］。一些學者建議腫脹消退后，即開始進行關節(jié)功能活動［11］。然而過度活動可能導致一些并發(fā)癥，如骨化性肌炎、加重肘關節(jié)腫脹及異位骨化等。有專家認為為了減少屈曲攣縮，術后夜間應將肘關節(jié)石膏固定于完全伸直位，且僅在夜間使用［12］。目前臨床醫(yī)生擔心早期鍛煉導致內(nèi)固定物失效，常選擇更為保守的延遲功能鍛煉或術后加用外固定，導致肘關節(jié)僵硬、骨化性肌炎等后遺癥。

對于肱骨遠端C型骨折術后關節(jié)功能鍛煉時機，多數(shù)學者認為早期功能鍛煉可有效預防肘關節(jié)僵硬，減少血栓形成，部分學者建議術后第一天開始主動功能鍛煉，然而術后過早功能鍛煉易致切口出血、腫脹、疼痛加重，骨折移位、骨化性肌炎等并發(fā)癥［10～12］。肱骨遠端C型骨折術后是否需要制動、制動多久、何時開始功能鍛煉以確保功能恢復與骨折愈合目前尚無定論。Unsworth-White等［13］報道非手術治療橈骨小頭骨折患者傷后即刻功能鍛煉與延期傷后制動2周開始功能鍛煉療效無明顯差異。本研究表明，術后即刻功能鍛煉較延遲康復治療，可以減輕患者疼痛程度，促進肘關節(jié)屈伸功能恢復，然而術后6月隨訪顯示，Mayo肘關節(jié)功能評分及VAS評分差異無統(tǒng)計學意義。肱骨遠端C型骨折最常見的并發(fā)癥是肘關節(jié)僵硬，特別是伸肘功能的喪失［14］，但哪種制動體位更有利于關節(jié)功能恢復，目前尚無統(tǒng)一認識。

綜上所述，對于肱骨遠端C型骨折患者，術后盡早介入康復治療較延遲介入康復治療在術后早期(2周)，可以減輕患者疼痛程度，促進肘關節(jié)屈伸功能恢復，在術后長期隨訪(術后6月)，可獲得更好的屈伸功能活動范圍，但遠期效果仍需要進一步隨訪和觀察。

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The clinical randomized controlled trial of functional exercises at different stages and different immobilization positions after C type fractures of the distal humerus

LI Hai-bo1，WANG Yao2，CHE Zheng1，GOU Yong-sheng1，XU Lin1，LU Bing2(1．Bone surgery，Shuangliu District First People's Hospital，Chengdu 610200，China;2．Department of Orthopedics，Sichuan Academy of Medical Sciences ＆ Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 610072，China)

Objective To investigate the effect of functional rehabilitation at different stages and different immobilization positions after C type fracture of distal humerus on functional recovery of elbow joint．MethodsEighty patients with type C fracture of the distal humerus from June 2013 to July 2015 were divided into A and B groups，40 in each group．In the A group，functional exercise was immediately started after operation while in the B group，functional exercise was started after plaster external fixation being performed at the elbow joint function position(i．e．elbow 90 degrees)and braked for one week．The pain and mobility of the elbow joint were observed in the 2 nd and 6 th month after operation，respectively．ResultsAfter 2 weeks of operation，in the A group，Mayo elbow function score and elbow flexion and extension were better and VAS score was lower when compared to the B group(P ＜ 0.05)．No statistically significant difference in forearm rotation activity was observed between the two groups(P ＞ 0.05)．After 6 months of surgery，elbow joint flexion and extension in the A group was better than those in the B group(P ＜ 0.05)but differences in Mayo score，VAS score and forearm rotation activity were not significant between the two groups(P ＞ 0.05)．ConclusionFor patients with type C fracture of distal humerus，the immediate postoperative functional exercise can reduce the pain of patients and promote the elbow joint function recovery at early stage(2 weeks)after operation．Further，this can obtain better elbow flexion range during long-term follow-up after operation(6 months)．

Distal humeral fracture;C type;Open reduction and internal fixation;Postoperative braking

R683.41

A

1672-6170(2017)04-0146-04

2017-01-23;

2017-03-24)

成都市衛(wèi)計委重大攻關項目(編號:20130428)