王輝斌，李丹峰，孫江濤，郎保平

(1．河南省洛陽市中信中心醫(yī)院胸外科，河南 洛陽 471003;2．河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院肺腫瘤外科，河南 洛陽 471003;3．鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院胸外科，河南 洛陽 471009)

胸腔鏡與開放肺葉切除手術(shù)對患者機體應(yīng)激創(chuàng)傷反應(yīng)、T淋巴細胞亞群及肺功能的影響

王輝斌1，李丹峰1，孫江濤2，郎保平3

(1．河南省洛陽市中信中心醫(yī)院胸外科，河南 洛陽 471003;2．河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院肺腫瘤外科，河南 洛陽 471003;3．鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院胸外科，河南 洛陽 471009)

目的 探討胸腔鏡與開放性肺葉切除術(shù)對患者機體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、T淋巴細胞亞群及肺功能的影響。方法根據(jù)不同術(shù)式將119例早期肺癌患者分為觀察組(胸腔鏡術(shù))與對照組(開放性肺葉切除術(shù))，記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量等情況，比較兩組手術(shù)前后機體應(yīng)激創(chuàng)傷反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)、炎癥因子、T淋巴細胞亞群及肺功能指標(biāo)。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均顯著少于對照組(P＜0.05);與術(shù)前1d比較，兩組術(shù)后第3d血清皮質(zhì)醇(COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、生長激素、血清白介素－6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、用力肺活量(FVC)、用力呼氣容積(FEV1)、呼氣峰值流速(PEF)均顯著上升，CD4+、CD8+均顯著下降(P＜0.05)，且觀察組術(shù)后第3d上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05);觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)。結(jié)論胸腔鏡手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)輕，相比開放肺葉切除術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等特點，同時胸腔鏡手術(shù)術(shù)后炎癥反應(yīng)、免疫抑制明顯比開放手術(shù)輕，能有效改善患者肺功能。

早期肺癌;胸腔鏡手術(shù);開放性肺葉切除術(shù);創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng);T淋巴細胞亞群;肺功能

臨床非小細胞肺癌占80%左右，早期治療首選手術(shù)，傳統(tǒng)開放性肺葉切除術(shù)創(chuàng)傷大，可能導(dǎo)致免疫功能下降，影響其術(shù)后恢復(fù)，同時可能增加腫瘤復(fù)發(fā)概率。近年來電視胸腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少等特點逐漸成為早期肺癌治療重要術(shù)式［1，2］。目前臨床關(guān)于胸腔鏡、開放性肺葉切除術(shù)對患者炎癥因子、免疫功能的研究報道較多，但關(guān)于機體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)激素研究尚少。手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)典型特點為交感神經(jīng)興奮，過多的分泌垂體-腎上腺皮質(zhì)激素，進而導(dǎo)致機體免疫功能、代謝變化。本研究分析胸腔鏡與開放性肺葉切除術(shù)對早期肺癌患者炎癥因子、T淋巴細胞亞群及肺功能的影響，比較不同術(shù)式對患者機體創(chuàng)傷應(yīng)激激素的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2013年1月至2016年10月收治的119例早期肺癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)影像學(xué)檢查、肺部穿刺活檢等證實為非小細胞肺癌;②臨床分期I～II期，腫瘤最大徑不超過5 cm;③年齡50～76歲;④術(shù)前未化療;⑤患者知情并簽訂手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①遠處轉(zhuǎn)移者;②肝腎功能嚴(yán)重障礙者;③手術(shù)、麻醉不耐受者;④術(shù)前輔助放化療者;⑤不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。根據(jù)不同術(shù)式將患者分為觀察組(n=65)與對照組(n=54)。觀察組男40例，女25例;年齡(65.13±4.75)歲;TNM分期:I期54例，II期11例;組織類型:腺癌32例，鱗癌30例，腺鱗癌3例。對照組男30例，女24例;年齡(65.24±4.68)歲;TNM分期:I期44例，II期10例;組織類型:腺癌26例，鱗癌25例，腺鱗癌3例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法觀察組胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，行雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中健側(cè)單肺通氣;選擇健側(cè)臥位，于腋中線第7或第8肋間行1.2～1.5 cm切口(觀察孔)，置入胸腔鏡專用trocar，經(jīng)其將胸腔鏡置入;于腋前、中線之間第4或第5肋間行3.0～4.0 cm切口，作為主操作孔，置入切口撐開器，而副操作孔在腋后線與肩胛線之間第9肋間，大小1.0～2.0 cm，置入胸腔鏡trocar。胸腔鏡下先觀察了解病灶部位、直徑、粘連與否等情況;從主、副操作孔中將胸腔鏡器械置入，對胸腔內(nèi)粘連、不全葉裂分離，同時對肺靜脈、肺動脈、支氣管依次游離，腔鏡切割縫合器干預(yù)。標(biāo)本袋置入以取出切除肺葉。另外常規(guī)清掃縱隔及肺門淋巴結(jié)，左肺清掃包括第5、6、7、8、9、10、11 組淋巴結(jié)，右側(cè)包括第 2～ 4、7、8、9、10、11、12組淋巴結(jié)。清掃結(jié)束后止血，胸管留置，切口關(guān)閉。

對照組傳統(tǒng)開放性肺葉切除術(shù)，行雙腔氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中健側(cè)單肺通氣，健側(cè)臥位。行標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，大小20～25 cm，第5、6肋間入胸，撐開后常規(guī)探查，將肺葉切除，淋巴結(jié)清掃范圍同觀察組。對肺動靜脈分支、不全肺裂常規(guī)處理。清掃結(jié)束后止血，胸管留置，切口關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃組數(shù)、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。分別于術(shù)前1d、術(shù)后第3d清晨空腹抽取兩組患者外周靜脈血5 ml，常規(guī)離心(轉(zhuǎn)速3000 r/min，5 min)，提取血漿后保存在零下40℃冰箱中。通過放射免疫分析法測定血清皮質(zhì)醇(COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)及生長激素水平;通過酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清白介素-6(IL-6)水平，經(jīng)由散射比濁法測定C反應(yīng)蛋白(CRP);同時采取流式細胞儀測定T淋巴細胞亞群，主要包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。術(shù)前 1d、術(shù)后第 3d 行靜態(tài)肺功能測定，包括用力肺活量(FVC)、第1 s用力呼氣容積(FEV1)及呼氣峰值流速(PEF)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察組手術(shù)時間、住院時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組(P＜0.05);兩組淋巴結(jié)清掃組數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 手術(shù)前后機體應(yīng)激激素變化與術(shù)前1d比較，兩組術(shù)后第3d COR、ACTH、生長激素水平明顯上升(P＜0.05)，觀察組術(shù)后第3d COR、ACTH、生長激素水平均明顯低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后機體應(yīng)激相關(guān)激素水平比較 (ng/ml)

2.3 手術(shù)前后血清炎癥因子變化 與術(shù)前1d比較，兩組術(shù)后第3d血清IL-6、CRP水平均明顯上升(P＜0.05);觀察組術(shù)后第3d血清IL-6、CRP水平均明顯低于對照組(P＜0.05)。見表3。

2.4 手術(shù)前后T淋巴細胞亞群變化 與術(shù)前1d比較，對照組術(shù)后第 3d CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均明顯下降(P＜0.05);觀察組術(shù)后第 3d CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于對照組(P＜0.05)。見表4。

表3 兩組患者手術(shù)前后血清IL-6、CRP水平比較

表4 兩組手術(shù)前后T淋巴細胞亞群相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 手術(shù)前后肺功能變化 與術(shù)前1d比較，觀察組術(shù)后第 3d FVC、FEV1、PEF均明顯上升(P＜0.05);觀察組術(shù)后第3d FVC、FEV1、PEF均明顯大于對照組(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較

2.6 并發(fā)癥情況 觀察組術(shù)后并發(fā)癥3例(4.62%)，其中感染2例，心率失常1例;對照組術(shù)后并發(fā)癥9例(16.67%)，其中低氧綜合征2例，持續(xù)肺漏氣2例，感染4例，心律失常1例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=8.326，P＜0.05)。

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)指的是機體受手術(shù)、創(chuàng)傷等影響引發(fā)的全身性適應(yīng)反應(yīng)，主要表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)增多，進而導(dǎo)致相關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌激素(應(yīng)激激素)大量釋放。臨床常見應(yīng)激激素包括生長激素、COR、ACTH等，其特征類似:①應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時相關(guān)應(yīng)激激素合成、分泌，血清應(yīng)激激素水平顯著上升;②應(yīng)激激素靶組織分布全身，涉及到整個機體，如心血管系統(tǒng)、代謝等;③應(yīng)激激素若分泌太多或較長時間持續(xù)可能造成病理性改變，致使病理性疾病發(fā)生。COR為糖皮質(zhì)激素一種，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激后糖皮質(zhì)激素顯著增多，對相關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)代謝造成不良影響，可能導(dǎo)致血糖上升、負氮平衡，同時它還能有效抗炎，COR被認為是機體應(yīng)激反應(yīng)強弱的標(biāo)志性指標(biāo)之一。ACTH屬于兒茶酚胺類物質(zhì)，主要對心率、心輸出量、腦血管等作用。生長激素主要由腺垂體分泌，能有效促進物質(zhì)代謝及生長。此外，應(yīng)激激素變化與機體免疫功能密切相關(guān)，如糖皮質(zhì)激素能有效抑制巨噬細胞吞噬作用，破壞淋巴細胞，造成血中淋巴細胞快速減少，同時對IL-6等多種炎性介質(zhì)有一定的抑制作用;兒茶酚類物質(zhì)具有細胞增殖、細胞溶解反應(yīng)等多種作用。生長激素可刺激生長因子等分泌，促活化之單核細胞合成，分泌IL-6等促炎細胞因子，參與T淋巴細胞免疫調(diào)節(jié)過程。本研究結(jié)果顯示不論是胸腔鏡手術(shù)還是開放性肺葉切除術(shù)，術(shù)后第3d COR、ACTH、生長激素較術(shù)前均顯著上升，提示手術(shù)對機體產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)。但相比開放性肺葉切除術(shù)，胸腔鏡手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)顯著減輕，與相關(guān)研究報道［3］結(jié)果基本一致。但臨床實際工作中應(yīng)激激素水平受血液樣本采集時間、相關(guān)藥物干預(yù)等因素有關(guān)，為此關(guān)于胸腔鏡與開放性肺葉切除術(shù)對早期肺癌患者機體應(yīng)激激素的影響需進一步研究分析。

對早期肺癌患者來說，腫瘤本身造成機體免疫功能降低，手術(shù)創(chuàng)傷進一步影響其免疫功能，增加感染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險［4，5］。具體來說，手術(shù)可能導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)，對全身免疫抑制，且機體免疫功能抑制與手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)，創(chuàng)傷越大，免疫抑制越嚴(yán)重［6，7］。IL-6主要由 T 細胞等多種細胞分泌，它不僅可刺激其他細胞因子釋放，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)發(fā)生，而且它還能對下丘腦-垂體-腎上腺軸激活以提高COR水平。同時IL-6對 IL-1、腫瘤細胞因子-α(TNF-α)水平影響以達到抑制細胞免疫功能的目的［8］。CRP為機體創(chuàng)傷程度判斷主要指標(biāo)之一，血清CRP水平越高，提示機體創(chuàng)傷越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示胸腔鏡與開放性肺葉切除術(shù)后血清IL-6、CRP水平均有所上升，提示手術(shù)創(chuàng)傷會引發(fā)不同程度的炎癥反應(yīng)，而胸腔鏡手術(shù)相比開放性手術(shù)炎癥反應(yīng)顯著輕，與呂兵［9］、任丹［10］等研究結(jié)果相符。此外，T 淋巴細胞亞群在機體免疫系統(tǒng)中占據(jù)重要地位，常見主要包括 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等，其中 CD4+細胞對T細胞輔助，而CD8+細胞則為細胞毒性 T細胞，CD4+細胞活化后不僅可分泌細胞因子，而且可促CD8+細胞活化［11］。CD4+/CD8+被認為是細胞免疫功能反映的重要指標(biāo)，其比值越小，提示機體免疫應(yīng)答能力越弱。蔡杰飛等［12］研究表明胸腔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)術(shù)后第3d CD4+、CD4+/CD8+比值下降幅度顯著小，即胸腔鏡手術(shù)對患者免疫功能抑制作用更輕，本研究結(jié)果與其基本相符。

此外，本研究結(jié)果顯示相比傳統(tǒng)開放性肺葉切除術(shù)，胸腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少等特點，與相關(guān)研究報道［13～15］結(jié)果大致相同。肺功能方面，本研究結(jié)果顯示胸腔鏡手術(shù)能有效保護早期肺癌患者肺功能，分析其原因:開放性肺葉切除術(shù)對機體胸廓完整性破壞，損傷肋間神經(jīng)，術(shù)后較疼痛;且胸廓被破壞對患者有效呼吸造成不良影響，進而造成肺功能下降。而胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小特點，能有效維持胸壁完整性，有利于其肺功能保護。劉日清等［16］研究表明全胸腔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，但不同手術(shù)對患者3年存活率影響不大。本研究尚未隨訪觀察患者存活情況，有待日后進一步研究分析。

綜上所述，相比開放性肺葉切除術(shù)，胸腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、可保護肺功能、應(yīng)激反應(yīng)輕等特點，對機體炎癥反應(yīng)及免疫抑制程度輕。

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The effects of thoracoscopic and open pulmonary lobectomy on traumatic stress reactions，T lymphocyte subsets and pulmonary function

WANG Hui-bin1，LI Dan-feng1，SUN Jiang-tao2，LANG Bao-ping3(Department of Thoracic Surgery，CITIC Center Hospital，Luoyang 471003，China;2．Department of Lung Cancer Surgery，The First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology，Luoyang 471003，China;3．Department of Thoracic Surgery，Luoyang Central Hospital，Affiliated to Zhengzhou U-niversity，Luoyang 471009，China)

Objective To compare and analyze the effect of thoracoscopic and open pulmonary lobectomy on traumatic stress reactions，T lymphocyte subsets and pulmonary function．MethodsAccording to different surgical methods，119 patients with early lung cancer were divided into the observation group(thoracoscopic surgery)and control group(open pulmonary lobectomy)．The surgical time and bleeding volume during surgery were recorded．The traumatic stress reactions associated indicators，inflammatory factors，T lymphocyte subsets and lung function indexes were compared between the two groups before and after surgery．ResultsThe surgical time，bleeding volume during surgery and length of hospital stay in the observation group were significantly shorter and less than those in the control group(P ＜ 0.05)．Compared with one day before surgery，COR，ACTH，growth hormone，serum IL-6，CRP，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1and PEF in the two groups were significantly increased on the 3rdday after surgery while CD4+and CD8+were decreased significantly(P＜0.05)，and the above indexes in the observation group were significantly better than those in the control group(P ＜ 0.05)．The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group(4.62%vs．16.67%，P ＜ 0.05)．ConclusionThe stress reactions of thoracoscopic surgery are mild．Compared with open pulmonary lobectomy，it has the advantages of shorter surgical time，less trauma and fewer postoperative complications．The inflammation and immunosuppression after thoracoscopic surgery are milder than those after open surgery，and it can effectively improve the lung function of the patients．

Early lung cancer;Thoracoscopic surgery;Open pulmonary lobectomy;Traumatic stress reaction;T lymphocyte subsets;Lung function

R655.3

A

1672-6170(2017)04-0124-04

2017-01-23;

2017-03-24)