姚 期 余資江

(貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550003)

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單純下鼻甲低溫等離子射頻消融術(shù)治療老年鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎的效果

姚 期1余資江

(貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550003)

目的 探究單純下鼻甲低溫等離子射頻消融術(shù)對老年鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者的治療效果。方法 122例老年鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各61例，觀察組行單純下鼻甲低溫等離子射頻消融術(shù)，對照組行下鼻甲成形術(shù)，比較兩組臨床療效、手術(shù)指標(biāo)、通氣功能、并發(fā)癥。結(jié)果 觀察組有效率明顯高于對照組的(P<0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組鼻腔最小截面積(MCA)、鼻腔容積(NV)明顯高于對照組，鼻氣道阻力(NAR)、鼻腔通氣評估量表(NOSE)評分明顯低于對照組(P<0.05)；并發(fā)癥：觀察組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對照組的(P<0.05)。結(jié)論 低溫等離子射頻消融術(shù)有助于緩解老年鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者臨床癥狀，改善通氣功能并減少術(shù)后并發(fā)癥，提高效果。

鼻中隔偏曲；慢性肥厚性鼻炎；低溫等離子射頻消融術(shù)；通氣功能

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉頭頸外科最為常見的疾病之一〔1〕。鼻中隔偏曲的致病原因多種多樣，但老年鼻中隔偏曲多由常年慢性肥厚性鼻炎所致?；颊咭蚵匝装Y刺激，下鼻甲增生、肥大，加上不良習(xí)慣逐漸導(dǎo)致鼻中隔偏曲。傳統(tǒng)的下鼻甲成形術(shù)是切除肥大的鼻黏膜和下鼻甲，可以顯著改善患者鼻通氣障礙，療效肯定但是破壞了鼻部正常的組織結(jié)構(gòu)〔2〕。臨床觀察部分患者行下鼻甲成形術(shù)療效欠佳。單純下鼻甲低溫等離子射頻消融術(shù)利用低溫環(huán)境，使多余炎癥細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死〔3〕。本文旨在探討單純下鼻甲低溫等離子消融術(shù)對老年鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者通氣功能及治療效果的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月至2015年8月貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診的122例老年鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各61例。觀察組男31例，女30例；年齡61～76歲，平均(67.62±4.28)歲；病程5～10年，平均(7.45±2.13)年。對照組男32例，女29例；年齡61～75歲，平均(67.71±4.48)歲；病程5～11年，平均(7.73±2.27)年。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均具有鼻中隔偏曲和慢性肥厚性鼻炎的典型癥狀〔4〕，即持續(xù)性一側(cè)或雙側(cè)鼻塞、少量或多量流血，伴或不伴鼻癢、噴嚏、流涕、頭痛等；②電子鼻內(nèi)鏡檢查可見嵴突，偏曲處鼻黏膜緊張，一側(cè)或雙側(cè)鼻腔狹窄，下鼻甲肥大；③電子鼻咽鏡及鼻竇CT檢查，所有患者均無鼻息肉、鼻竇炎、鼻咽癌等其他鼻咽部疾??；④對所有患者均行告知義務(wù)，簽署知情同意書并上報(bào)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。排除合并嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、腫瘤及不愿配合隨訪者。

1.3 方法 觀察組行單純下鼻甲低溫等離子射頻消融術(shù)?；颊呷胧液笕⊙雠P位，常規(guī)碘伏消毒鋪巾，用1%地卡因+腎上腺素行雙側(cè)鼻腔表面黏膜收縮麻醉，隨后用1%利多卡因+1∶1 000腎上腺素混合液行下鼻甲局部侵潤麻醉。麻醉顯效后調(diào)節(jié)鼻內(nèi)鏡至0°，在鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)的引導(dǎo)下，采用MC-GZ300等離子治療儀及下鼻甲等離子刀頭取下鼻甲肥厚點(diǎn)進(jìn)刀，潛行于下鼻甲黏膜下5～10 s，使局部黏膜變白，繼續(xù)消融下鼻甲后端、下方游離緣后退出刀頭。術(shù)中視慢性肥厚性鼻炎肥厚程度，于肥厚側(cè)打孔2～3個(gè)。對照組行下鼻甲成形術(shù)。麻醉方法同前，在下鼻甲前端約5 min處小心剝開黏膜層，切除肥大增生的骨質(zhì)。清除骨質(zhì)碎屑后，對剝開的黏膜層進(jìn)行修復(fù)和對合，盡量不損傷鼻黏膜功能。

兩組術(shù)后均用可吸收敷料止血并填塞，預(yù)防感染使用頭孢噻肟鈉(4 g/d)配入250 ml生理鹽水中靜脈滴注。術(shù)后第3天起，每日使用生理性海水沖洗鼻腔，可適當(dāng)清理鼻腔填塞敷料。深部敷料根據(jù)患者狀況適時(shí)清理。

1.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等；并發(fā)癥包括術(shù)后出血、感染、粘連、疼痛、干燥等并發(fā)癥。手術(shù)前手術(shù)后6個(gè)月，采用Eccovision鼻聲反射儀測量前鼻鏡檢測鼻腔最小截面積(MCA)、鼻腔容積(NV)、鼻氣道阻力(NAR)，根據(jù)Ohm定律計(jì)算鼻腔總阻力(R總)=1/R左+1/R右；采用2003年美國鼻咽喉頭頸外科協(xié)會(huì)鼻腔通氣評估量表(NOSE)〔5〕評估鼻腔勇氣狀況，包括鼻腔充血或悶塞感、鼻堵塞、經(jīng)鼻呼吸困難、睡眠困難等5項(xiàng)，采用0～4分5級評分法，總分0～20分，分值越高表示勇氣質(zhì)量越差。

1.5 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 隨訪6個(gè)月，根據(jù)鼻內(nèi)鏡復(fù)查所見和患者癥狀緩解情況，綜合判定臨床療效〔6〕。治愈：下鼻甲體積縮小，鼻黏膜腫脹消失，形態(tài)正常，患者鼻塞癥狀消失，鼻通氣功能正常；好轉(zhuǎn)：下鼻甲體積稍有縮小，鼻黏膜稍腫脹，可見少量瘢痕或無瘢痕，患者鼻塞癥狀緩解，通氣功能好轉(zhuǎn)，但仍有一定程度障礙；無效：下鼻甲和鼻黏膜形態(tài)與治療前無顯著差異，鼻塞癥狀持續(xù)存在。有效率為治愈、好轉(zhuǎn)所占總例數(shù)的百分比。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 隨訪6個(gè)月，觀察組有效率(98.36%，治愈31例，好轉(zhuǎn)29例，無效1例)明顯高于對照組(83.61%，治愈21例，好轉(zhuǎn)30例，無效10例；χ2=8.093,P<0.05)。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間〔(10.42±1.36)min〕明顯短于對照組〔(30.28±3.42)min〕，術(shù)中出血量〔(0.52±0.21)ml〕明顯少于對照組〔(18.65±2.54),t=42.144,55.558,均P<0.05〕。

2.3 兩組通氣功能比較 手術(shù)前兩組MCA、NV、R總、NOSE等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后6個(gè)月，兩組MCA、NV均明顯升高，R總、NOSE明顯降低，觀察組MCA、NV明顯高于對照組，R總、NOSE明顯低于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.4 兩組并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后感染1例、干燥1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3.28%)，明顯低于對照組(13.11%，出血感染、粘連各1例，干燥、疼痛各2例；χ2=3.921,P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)前后通氣功能指標(biāo)比較

與手術(shù)前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

3 討 論

正常人均存在一定程度的鼻中隔偏曲，但是不影響正常的鼻腔功能。當(dāng)鼻中隔嚴(yán)重偏曲時(shí)，一側(cè)或雙側(cè)鼻腔狹窄，氣流通過受阻則會(huì)引起鼻塞。嵴突部鼻黏膜張力增大，當(dāng)鼻腔環(huán)境干燥或受到搔摳時(shí)容易破裂出血。長期慢性炎癥刺激鼻部交感神經(jīng)會(huì)引起反射性頭痛。鼻中隔偏曲的老年患者多繼發(fā)于慢性肥厚性鼻炎，鼻內(nèi)鏡下均顯示下鼻甲腫大，纖維組織增生。肥大的下鼻甲和偏曲的鼻中隔相互作用，使鼻塞、出血、頭痛的癥狀進(jìn)一步加重〔7〕。低溫等離子射頻消融術(shù)是在等離子射頻電場的環(huán)境下，使電解液變?yōu)榈入x子態(tài)，利用產(chǎn)生的等離子體打通一條隧道，使粘連、皺縮，使局部組織消融，同時(shí)可迅速收縮和封閉血管組織減少出血〔8〕。下鼻甲成形術(shù)是一種對癥手術(shù)，針對肥大的下鼻甲進(jìn)行切除，術(shù)后縫合鼻黏膜，盡量保護(hù)鼻黏膜功能。兩種手術(shù)都是當(dāng)前耳鼻咽喉頭頸外科較為成熟的手術(shù)，都取得了較為良好的治療效果。但是，最新的病例分析認(rèn)為老年性鼻中隔偏曲患者下鼻甲肥大的主要病理改變是下鼻甲黏膜的明顯增生肥厚，并非下鼻甲骨質(zhì)增生，同時(shí)這類患者下鼻甲骨質(zhì)往往較薄。下鼻甲成形術(shù)去除下鼻甲骨后，肥厚增生的下鼻甲黏膜持續(xù)增生，仍然和鼻中隔緊貼，而下鼻甲骨質(zhì)更加薄弱，鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞更加明顯〔9〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率明顯高于對照組，與陳平〔10〕報(bào)道基本相似。

鼻腔通氣功能與顱頜面形態(tài)生長發(fā)育、咀嚼、吞咽功能密切相關(guān)。鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者是以黏膜、黏膜下層的局限性或彌漫性增生肥厚為特征的鼻腔慢性炎癥性病變，導(dǎo)致鼻腔通氣道狹窄。低溫等離子射頻消融術(shù)因其低溫操作，一則對鼻腔黏膜功能與嗅覺功能不會(huì)造成影響，二則射頻消融后黏膜下纖維化，可致瘢痕收縮，增寬鼻腔通氣道。MCA、NV、NAR是評價(jià)鼻腔通氣功能的有效指標(biāo)〔11〕，NOSE是評估鼻腔通氣狀況的主觀性評價(jià)量表。本研究結(jié)果提示低溫等離子消融術(shù)有助于改善老年鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者通氣功能。等離子射頻消融術(shù)主要利用低溫環(huán)境下的等離子體對局部鼻黏膜進(jìn)行消融，操作過程簡單迅速，而低溫環(huán)境同時(shí)具有很好的止痛作用，對鼻黏膜周圍神經(jīng)末梢有麻醉作用，術(shù)后疼痛程度較輕〔12〕。鼻黏膜血管神經(jīng)末梢豐富，下鼻甲成形術(shù)需剝開鼻黏膜，對下鼻甲骨質(zhì)進(jìn)行操作，損傷神經(jīng)較多，疼痛較劇烈，術(shù)后愈合緩慢。等離子射頻消融術(shù)的低溫和電凝環(huán)境也有很強(qiáng)的止血作用，還可抑制局部炎性因子的產(chǎn)生和活化，改善鼻腔內(nèi)環(huán)境。本研究中觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥均明顯低于對照組，國外學(xué)者也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道〔12,13〕。

綜上所述，低溫等離子射頻消融術(shù)有助于緩解老年鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者臨床癥狀，改善通氣功能，減少并發(fā)癥，提高治療效果。

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〔2017-03-01修回〕

(編輯 郭 菁/滕欣航)

余資江(1968-)，男，博士，教授，主要從事神經(jīng)損傷及修復(fù)研究。

姚 期(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉研究。

R76

A

1005-9202(2017)14-3550-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.076

1 貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院