劉 永 劉 峰 朱文藝 王 建

(重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù)理學(xué)院內(nèi)科護(hù)理教研室，重慶 400030)

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·呼吸、消化系統(tǒng)疾病·

NRS-2002在COPD患者營養(yǎng)評估中的應(yīng)用及其與檢查指標(biāo)的相關(guān)性

劉 永 劉 峰1朱文藝2王 建2

(重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù)理學(xué)院內(nèi)科護(hù)理教研室，重慶 400030)

目的 應(yīng)用2002年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會發(fā)布營養(yǎng)不良篩查指南(NRS-2002)調(diào)查住院慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者營養(yǎng)不良發(fā)生情況，探討NRS-2002營養(yǎng)評價結(jié)果與體格檢查指標(biāo)和生化指標(biāo)的相關(guān)性。方法 隨機(jī)抽取COPD患者218例，用NRS-2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，同時進(jìn)行體格檢查，計算對應(yīng)指標(biāo)，測定血生化指標(biāo)，分析NRS-2002營養(yǎng)評價結(jié)果與體格檢查指標(biāo)和生化指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果 218例住院COPD患者營養(yǎng)不良(NRS-2002≥3分)發(fā)生率31.7%，不同年齡段和不同肺功能分級患者間營養(yǎng)不良發(fā)生率存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。NRS-2002營養(yǎng)評價結(jié)果與2個體格檢查指標(biāo)〔體質(zhì)指數(shù)(BMI)和去脂體重指數(shù)(FFMI)〕和2個生化指標(biāo)〔白蛋白(ALB)和前白蛋白(PA)〕存在關(guān)聯(lián)性(P<0.05)。結(jié)論 住院COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，老年患者尤甚。NRS-2002適合作為住院COPD患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，但在臨床應(yīng)用中應(yīng)結(jié)合體格檢查指標(biāo)和生化指標(biāo)進(jìn)行全面綜合營養(yǎng)評估。

慢性阻塞性肺疾??；營養(yǎng)風(fēng)險篩查；營養(yǎng)不良；體格檢查；生化指標(biāo)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣道阻塞為主要表現(xiàn)的慢性消耗性疾病，營養(yǎng)狀況差會增加COPD患病風(fēng)險，COPD也會促進(jìn)機(jī)體發(fā)生營養(yǎng)不良。有報道稱住院COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá)44.5%〔1〕。早期診斷營養(yǎng)不良，積極采取營養(yǎng)治療措施是改善患者營養(yǎng)狀況、提高患者生存質(zhì)量的重要保證〔2〕。自2002年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(ESPEN)發(fā)布營養(yǎng)不良篩查指南(NRS-2002)以來，國內(nèi)外研究均借鑒NRS-2002對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行初篩，但隨著營養(yǎng)不良發(fā)生率不斷增高、疾病診斷理念的不斷更新，ESPEN于2015年更新了營養(yǎng)不良的篩查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。本研究擬探討NRS-2002篩查結(jié)果和檢查指標(biāo)間的關(guān)聯(lián)性。

1 對象和方法

1.1 研究對象 隨機(jī)抽取2015年1～12月入重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院、江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的COPD確診患者218例，男143例，女75例，年齡40～81歲，平均(56.5±8.3)歲，所有調(diào)查對象均采用英國邁科公司的Micro Loop肺功能儀檢測肺功能后確診為COPD，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》肺功能金標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，即支氣管舒張實驗后1 s用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)×100%<70%作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。COPD肺功能分級：Ⅰ級(輕度)FEV1≥80%預(yù)計值；Ⅱ級(中度)50%≤FEV1<80%預(yù)計值；Ⅲ級(重度)30%≤FEV1<50%預(yù)計值；Ⅳ級(極重度)FEV1<30%預(yù)計值或FEV1<50%預(yù)計值伴呼吸衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn)：①危重患者；②其他嚴(yán)重心肺疾病患者；③意識不清不能完成調(diào)查者。

1.2 研究方法

1.2.1 營養(yǎng)篩查 用ESPEN推薦的NRS-2002進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估，分為營養(yǎng)不良初篩和最終篩查兩部分，初篩包括4個問題，即體質(zhì)指數(shù)(BMI)、體重減輕、膳食情況和疾病病情，若任一問題回答“是”則需進(jìn)行最終篩查，全部回答“否”則每隔1 w進(jìn)行二次初篩。最終篩查包含3部分內(nèi)容，營養(yǎng)狀況和疾病嚴(yán)重程度用Likert-4級評分，分別賦值0～3分，年齡單獨賦值，≥70歲額外加1分，3個內(nèi)容總分為最終篩查得分，最終得分≥3分為營養(yǎng)不良。

1.2.2 體格測量 用樂佳SW-600Y身高體重計測定身高和體重，并計算BMI，BMI<18.5 kg/m2為營養(yǎng)不良。用卡鉗式皮褶厚度計(江蘇遠(yuǎn)燕醫(yī)療設(shè)備有限公司)測定肱三頭肌皮褶厚度(TSF)，TSF正常值男性11.3～13.7 mm，女性14.9～18.1 mm，若測定值低于正常值下限90%診斷為營養(yǎng)不良，即男性<11.1 mm，女性<13.4 mm。用軟尺測定上臂圍(MAC)并計算上臂肌圍(MAMC)，MAMC=MAC-3.14×TSF，MAMC低于標(biāo)準(zhǔn)值(24.8 cm)的90%(即22.3 cm)診斷為營養(yǎng)不良。用清華同方BCA-1A體成分分析儀測定體成分，并計算去脂體重指數(shù)(FFMI)，F(xiàn)FMI=去脂肪重量(FFM)/身高2，有研究者〔5〕將中國人FFMI正常下限定義為男性>17 kg/m2，女性>14.5 kg/m2，我們將營養(yǎng)不良的判斷標(biāo)準(zhǔn)定義在正常下限值的90%，即男性<15.3 kg/m2，女性<13.1 kg/m2。

1.2.3 實驗室檢查 于入院時抽取清晨空腹血用美國Beckman AU5800全自動生化分析儀測定血紅蛋白(HB)、白蛋白(ALB)和前白蛋白(PA)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)用SPSS17.0錄入并分析，計量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗，兩組計量資料用t檢驗，三組及以上計量資料的分析用單因素方差分析(ANOVA)，兩兩比較用LSD法；分類資料用χ2檢驗；等級資料分析用秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 不同性別、年齡和肺功能分級患者的NRS-2002評分比較 NRS評分≥3分有69例，發(fā)生率為31.7%。不同年齡和不同肺功能分級患者NRS-2002評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 不同性別、年齡段患者各檢查指標(biāo)比較 不同性別體格檢查指標(biāo)(TSF、MAMC和FFMI)及生化檢查指標(biāo)(HB和ALB)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同年齡段患者BMI差異有統(tǒng)計學(xué)意義，70歲以上年齡段BMI低于70歲以下年齡段(P<0.01)。見表2。

表1 不同性別、年齡和肺功能分級患者營養(yǎng)風(fēng)險評分

表2 不同性別、年齡段患者各項檢查指標(biāo)比較

2.3 NRS-2002評分與各項檢查指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性 BMI和FFMI與NRS-2002評分有相關(guān)性(r=0.47、0.33，P<0.01)。用貧血判斷標(biāo)準(zhǔn)(男性HB<120 g/L，女性

表3 NRS-2002評分與各項檢查指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性(n)

3 討 論

營養(yǎng)不良是COPD常見并發(fā)癥之一，COPD患者因感染、缺氧和炎癥反應(yīng)等引發(fā)內(nèi)分泌紊亂，機(jī)體處于高分解和應(yīng)激狀態(tài)，伴發(fā)蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(PEM)，出現(xiàn)體重下降、明顯消瘦以及體格測量指標(biāo)和營養(yǎng)實驗室指標(biāo)明顯降低〔6，7〕，而營養(yǎng)不良也會導(dǎo)致患者呼吸肌肌力和耐力下降，通氣功能受損和肺泡吞噬細(xì)胞功能下降，直接影響患者呼吸功能和肺代謝能力〔8，9〕。重癥COPD患者呼吸衰竭是最常見的死因，而營養(yǎng)不良導(dǎo)致的少肌癥和惡病質(zhì)是重要的危險因素〔10〕。因此，營養(yǎng)狀況不僅是決定COPD患者預(yù)后的重要因素〔11〕，也是COPD患者重要的預(yù)后指標(biāo)之一〔12〕。

國外研究表明，COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為25%～40%，存在呼吸衰竭者營養(yǎng)不良可達(dá)60%以上〔13〕，盡管各報道營養(yǎng)不良發(fā)生率有一定的差異，但總體來說營養(yǎng)不良在COPD患者中相當(dāng)普遍〔14〕。本次調(diào)查住院COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率略低于國內(nèi)相關(guān)報道〔15〕。用NRS-2002評估患者營養(yǎng)不良發(fā)生率受患者年齡影響，本研究人群中平均年齡僅56.5歲，這可能是本次調(diào)查中營養(yǎng)不良發(fā)生率低于其他報道的主要原因。

目前營養(yǎng)評估的工具較多，NRS-2002、通用型營養(yǎng)不良篩查工具(MUST)、微型營養(yǎng)評估法(MNA)和全面主觀營養(yǎng)評估法(SGA)在臨床上均有應(yīng)用〔16，17〕。NRS-2002因簡便、準(zhǔn)確等優(yōu)點被廣泛推薦〔18〕。NRS-2002是基于循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種營養(yǎng)篩查工具，只需要幾分鐘即可完成篩查，能及時反映患者營養(yǎng)狀況并為營養(yǎng)支持提供依據(jù)，具有較好的前瞻性。研究證明NRS-2002具有較高的靈敏度和特異度〔19〕，研究結(jié)果與SGA有較高的一致性〔20〕。因此，NRS-2002仍是目前COPD患者營養(yǎng)評價最可靠的工具〔21〕，當(dāng)然，結(jié)合體格測量指標(biāo)和生化指標(biāo)全面評估患者營養(yǎng)狀況是更值得提倡的。

營養(yǎng)狀況評估缺乏公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也沒有理想的生物學(xué)指標(biāo)。NRS-2002側(cè)重于評價營養(yǎng)風(fēng)險，而營養(yǎng)狀況的評估仍依賴于體格檢查和生理生化指標(biāo)，因此結(jié)合NRS-2002評分、體格檢查和生化指標(biāo)判斷患者營養(yǎng)狀況更為全面〔22〕。體格檢查指標(biāo)中，BMI和TSF應(yīng)用最為廣泛，但也有研究認(rèn)為BMI只考慮了身高和體重，受影響因素較多，判斷營養(yǎng)不良靈敏度差，更適用于肥胖的判斷。TSF能敏感反映皮下脂肪儲存，但也由于影響因素多、測定結(jié)果不穩(wěn)定等因素不適合單獨作為營養(yǎng)評價的指標(biāo)。生化指標(biāo)中，HB、ALB和PA都是營養(yǎng)狀況評價的重要指標(biāo)，ALB和PA由于半衰期不同，其反映營養(yǎng)狀況的敏感程度不一，建議結(jié)合起來進(jìn)行綜合評價〔23〕。體格檢查指標(biāo)檢查方便，無創(chuàng)傷，結(jié)合近年來生物電阻抗測定體成分的某些指標(biāo)(如去脂體重LBM和FFMI)進(jìn)行營養(yǎng)評價更值得提倡〔24〕。生化指標(biāo)中ALB和PA與NRS-2002評分存在相關(guān)性，說明ALB和PA能很好反映機(jī)體營養(yǎng)狀況，這與相關(guān)研究一致〔25〕。因此，結(jié)合NRS-2002、體格檢查中BMI和FFMI、生化指標(biāo)中的ALB和PA綜合評估住院COPD患者的營養(yǎng)狀況更為可靠。

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〔2016-12-07修回〕

(編輯 李相軍)

Application of Nutritional Risk Screening 2002 among COPD inpatients and the relationship between NRS-2002 and diagnosis indexes

LIU Yong, LIU Feng, ZHU Wen-Yi,etal.

College of Nursing, Chongqing Medical and Pharmaceutical College, Chongqing 400030, China

Objective To investigate the prevalence of malnutrition among COPD inpatients and explore the relationship between NRS-2002 and indexes of physical examination and biochemical indicators.Methods From January 2015 to December 2015, 218 COPD hospital patients were randomly selected to survey the nutrition status by NRS-2002, and obtain the related physical examination indexes and biochemical indicators. Simultaneously the relevance was analyzed between NRS-2002 and indexes of physical examination and biochemical indicators.Results The incidence rate of malnutrition (the score of NRS-2002≥3) were 31.7% among 218 COPD inpatients. The significant differences of malnutrition incidence rate were observed among different age brackets and pulmonary function level (P<0.05). The relevance also was observed between NRS-2002 and 2 physical indexes (BMI and FFMI) and 2 biochemical indicators (ALB and PA).Conclusions The incidence rate of malnutrition is very high among inpatients with COPD, especially among old patients. NRS-2002 is a suitable nutritional risk screening tool for COPD patients, but a comprehensive nutrition assessment should combine proper nutritional risk screening tool with physical examination indexes and biochemical indicators in clinical applications.

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD); Nutritional risk screening 2002; Malnutrition; Physical examination; Biochemical indicator

國家自然科學(xué)基金資助項目(81273058)

王 建(1970-)，男，博士，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事疾病營養(yǎng)治療研究。

劉 永(1972-)，男，講師，主要從事內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)與科研工作。

R563.8

A

1005-9202(2017)14-3520-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.063

1 重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)院預(yù)防教研室

2 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院營養(yǎng)科