王岳峰 楊 鵬 鄔 飛 楊雪峰 石 磊 祝滬軍 許日昊

(大慶油田總醫(yī)院胸心外科二病房，黑龍江 大慶 163001)

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冠心病合并二尖瓣中度關(guān)閉不全患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)聯(lián)合二瓣置換術(shù)的效果

王岳峰 楊 鵬 鄔 飛 楊雪峰 石 磊 祝滬軍 許日昊1

(大慶油田總醫(yī)院胸心外科二病房，黑龍江 大慶 163001)

目的 總結(jié)冠心病(CAD)合并二尖瓣中度關(guān)閉不全患者外科手術(shù)治療病例及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。方法 27例就診于大慶油田總醫(yī)院胸心外科的冠心病合并二尖瓣中度關(guān)閉不全患者，其中單純行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)22例，同期行二尖瓣置換(MVR)手術(shù)5例。觀察患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后瓣膜反流程度、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左室大小。結(jié)果 全組患者無死亡，術(shù)后瓣膜反流程度、左心室大小較術(shù)前均減輕(P<0.05)，MVR組較CABG組在左室大小和LVEF方面改善更明顯。結(jié)論 對(duì)于CAD合并二尖瓣中度關(guān)閉不全的患者，術(shù)式的選擇需綜合考慮瓣膜反流原因、心臟改變情況、反流束情況、心功能以及術(shù)中食道超聲檢查結(jié)果。

冠心?。欢獍觋P(guān)閉不全；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

冠心病(CAD)患者因心肌缺血或心肌梗死會(huì)造成二尖瓣的缺血從而導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全(MR)。據(jù)報(bào)道〔1〕，CAD引起的乳頭肌缺血或壞死已成為引起MR的第二位原因，占10%～27%。而在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的同期是否行二尖瓣手術(shù)目前尚有爭(zhēng)議，尤其對(duì)合并中度MR的患者是否需同期行二尖瓣手術(shù)尚無明確手術(shù)指征。本研究經(jīng)外科手術(shù)治療此類患者27例，觀察患者出院前后心臟狀況并與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2016年6月大慶油田總醫(yī)院外科手術(shù)治療的27例患者，均行冠狀動(dòng)脈造影確診為符合搭橋指征，體重50～97〔平均(70.96±12.22)〕kg，年齡43～75〔平均(60.7±8.44)〕歲。術(shù)前均有不同程度的前胸后背針刺樣疼痛并伴有胸悶、氣短、心悸等癥狀,9例有不穩(wěn)定心絞痛病史，12例有心肌梗死病史，入院后心前區(qū)聽診可聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期雜音，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)1例。心臟彩超提示左心室舒張期末內(nèi)徑48～ 64 mm，平均(54.56±5.08)mm,射血分?jǐn)?shù)(EF)(53.89±4.62)%,其中EF小于0.5者2例。根據(jù)反流面積判定其反流程度，輕度反流2～4 cm2，中度反流5～8 cm2，重度反流>8 cm2。患者臨床診斷均為CAD合并MR。單純行CABG手術(shù)22例，同期行CABG+二尖瓣置換(MVR)手術(shù)5例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在全麻體外或非體外循環(huán)下進(jìn)行，胸骨正中切口。8例在體外循環(huán)下進(jìn)行，其中包括同期行MVR者5例及單純行CABG者3例，其余均在非體外循環(huán)下進(jìn)行。CABG病例先進(jìn)行左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，然后行大隱靜脈與冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端序貫橋吻合，最后在升主動(dòng)脈側(cè)壁鉗下完成近端吻合。CABG+MVR病例首先經(jīng)主動(dòng)脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈、心臟停搏后，先行大隱靜脈與冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端序貫橋吻合，然后行二尖瓣人工瓣膜置換，然后行大隱靜脈與主動(dòng)脈端側(cè)吻合，最后在心臟停搏或不停搏時(shí)完成乳內(nèi)動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈前降支吻合。3例體外循環(huán)下單純行CABG病例均為因術(shù)中心率、血壓不能有效維持而轉(zhuǎn)為體外循環(huán)輔助下心臟不停跳CABG手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

表1可見，全組病例術(shù)后30 d內(nèi)無在院死亡，旁路移植血管(2.74±0.45)支，移植血管材料包括大隱靜脈、 乳內(nèi)動(dòng)脈，同期二尖瓣機(jī)械瓣膜置換5例，均痊愈出院。術(shù)后使用多巴胺平均劑量為3.0～10.0 μg·kg-1·min-1，硝酸甘油平均劑量為0.3～0.15 μg·kg-1·min-1，部分應(yīng)用腎上腺素的平均劑量(0.03～0.15 μg·kg-1·min-1)支持心臟功能。出院時(shí)心功能Ⅰ 級(jí)23例,Ⅱ 級(jí)4例。單純CABG和CABG+MVR組左室大小、二尖瓣反流面積均較術(shù)前縮小，術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值較術(shù)前升高(均P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月兩組病例二尖瓣反流面積均得到明顯改善，而CABG+MVR左室縮小和LVEF升高程度更加顯著(P<0.05)。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后心臟彩超情況

與術(shù)前比較：1)P<0.05

3 討 論

CAD患者中約有20%患者伴有二尖瓣反流〔1〕，此類患者較單獨(dú)患有缺血性心臟病患者預(yù)后更差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。缺血性二尖瓣反流是因心肌缺血或梗死導(dǎo)致室壁運(yùn)動(dòng)異常，以致乳頭肌位置改變，腱索長(zhǎng)度發(fā)生相對(duì)變化，從而導(dǎo)致瓣膜的關(guān)閉不全，但患者瓣葉形態(tài)、結(jié)構(gòu)正常。對(duì)此類患者中輕度反流的患者可單獨(dú)行CABG治療，因?yàn)樾募≡傺芑罂墒剐募』謴?fù)灌注，瓣膜功能得到恢復(fù)從而使反流減輕或消失。有學(xué)者認(rèn)為,在行CABG時(shí),輕度的MR可以不處理,其遠(yuǎn)期生存率不受影響〔2〕。而同時(shí)伴有重度的二尖瓣反流患者一般需同期行CABG+MVR/MVP，但對(duì)于同時(shí)伴有中度的二尖瓣反流患者是否需行二尖瓣手術(shù)目前爭(zhēng)議較大〔3〕。研究認(rèn)為同期行CABG+MVR/MVP短期和中期的隨訪效果均較好〔4〕，提倡同期行二尖瓣手術(shù)，但是也有研究認(rèn)為單獨(dú)行CABG患者在術(shù)后死亡率、中期生存率、心功能分級(jí)和同期行CABG+MVR的患者沒有明顯區(qū)別〔5〕。還有研究認(rèn)為單獨(dú)CABG能夠提高LVEF，減小二尖瓣反流程度，提高生存率〔6〕。搭橋手術(shù)同期行瓣膜手術(shù)必然使手術(shù)復(fù)雜且涉及心臟停搏，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增高，其死亡率高于單獨(dú)行搭橋手術(shù)。相關(guān)研究認(rèn)為，對(duì)于重度MR同期行CABG+MVP手術(shù)治療與單純行CABG相比手術(shù)死亡率增加，且術(shù)后二尖瓣反流情況差異不大〔7〕。因此，在手術(shù)之前需要對(duì)瓣膜病變做出詳細(xì)評(píng)估，是缺血性病變導(dǎo)致還是器質(zhì)性病變，血管重建后是否能改善瓣膜缺血從而使瓣膜病變改善，從而分析出是否需要同期處理瓣膜病變。

對(duì)于CAD患者瓣膜反流是否應(yīng)搭橋術(shù)同期對(duì)二尖瓣進(jìn)行干預(yù)，不能單以反流程度作為是否進(jìn)行二尖瓣手術(shù)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，二尖瓣本身反流原因、反流束數(shù)量(單束或多束)和反流性質(zhì)(中心性或偏心性)都應(yīng)在考慮范圍之中。反流原因包括器質(zhì)性(瓣環(huán)擴(kuò)大，腱索斷裂，瓣葉風(fēng)濕性改變等)和功能性(瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)缺血)。瓣膜器質(zhì)性病變以及多束、偏心性反流等必然需同期行二尖瓣手術(shù)治療。而瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)正常伴單束、中心性反流且反流量處于中度時(shí)，還要考慮左室大小，左室擴(kuò)大可引起MR，瓣環(huán)周徑擴(kuò)大超過正常的10 mm時(shí)常導(dǎo)致MR，此外LVEF值也需考慮。Nanley等〔8〕認(rèn)為術(shù)前心功能、EF值均影響手術(shù)死亡率。術(shù)前存在較嚴(yán)重心力衰竭癥狀的患者大多伴有二尖瓣中度反流，入院后暫給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠、補(bǔ)充電解質(zhì)補(bǔ)鉀營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥支持治療，待調(diào)整后如心力衰竭癥狀消失或復(fù)查心臟彩超EF升高，瓣膜反流面積減少，提示心肌尚有大量處于頓抑狀態(tài)或冬眠狀態(tài)的心肌，血管重建后瓣膜缺血狀態(tài)可改善，可考慮單純行CABG；如心力衰竭改善不明顯或復(fù)查超聲心動(dòng)EF升高及瓣膜反流面積減少不明顯需同期行CABG+MVR/MVP手術(shù)。對(duì)于CAD合并二尖瓣中度關(guān)閉不全的患者，MR還可能是功能性的可逆性心肌缺血造成，在血管化后因乳頭肌及腱索功能改善關(guān)閉不全有可能改善，此類病例可單獨(dú)行CABG術(shù)，術(shù)后同樣可取得較好效果。因此，術(shù)前評(píng)價(jià)MR是功能性的還是器質(zhì)性的十分重要。

另外，MR反流程度的評(píng)估本身受到多方面的影響，比如超聲心動(dòng)機(jī)器、操作人員水平及經(jīng)驗(yàn)、患者接受檢查時(shí)體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的變化對(duì)二尖瓣反流速度圖像的影響等，因此獲得對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)較為困難。特別是經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)受肥胖、肺部氣體、胸壁畸形等諸多因素的影響，約20%的患者常不能獲得比較清晰滿意的圖像，致使診斷受限。而絕大多數(shù)CAD患者同時(shí)伴有肥胖，致使經(jīng)胸心臟彩超的結(jié)果在肥胖的CAD患者中的精確性更加受到質(zhì)疑。經(jīng)食道超聲心動(dòng)能更加準(zhǔn)確的評(píng)估二尖瓣病變情況，反流面積多較經(jīng)胸心臟彩超面積小。

對(duì)于CAD合并MR患者術(shù)式的選擇：(1)對(duì)于術(shù)前常規(guī)行經(jīng)胸食道超聲二尖瓣輕度及以下關(guān)閉不全且為中心性反流患者，如無二尖瓣器質(zhì)性病變，多選擇單純CABG治療，術(shù)中食道超聲非必須檢查。(2)對(duì)于術(shù)前常規(guī)行經(jīng)胸食道超聲二尖瓣存在器質(zhì)性病變以及重度反流患者應(yīng)在CABG同期行二尖瓣手術(shù)，因二尖瓣重度反流患者多合并腱索斷裂等器質(zhì)性二尖瓣病變且反流常為兩束以上的偏心性反流。(3)對(duì)于二尖瓣手術(shù)，報(bào)道一般認(rèn)為首選瓣膜成形術(shù)〔9〕，同時(shí)成形術(shù)后應(yīng)用術(shù)中食道超聲及時(shí)評(píng)價(jià)成形效果，風(fēng)濕性病變應(yīng)首選瓣膜置換術(shù)。但瓣膜成形手術(shù)對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧要求較高且不適合較嚴(yán)重的慢性缺血性MR〔10〕。本組中二尖瓣處置辦法在取得患者及家屬同意后均選用二尖瓣置換術(shù)。但此類患者需注意術(shù)后抗凝治療及監(jiān)測(cè)，避免抗凝意外。(4)術(shù)前常規(guī)行經(jīng)胸食道超聲，對(duì)于二尖瓣中度關(guān)閉不全且未見明顯器質(zhì)性病變的患者，需經(jīng)術(shù)中食道超聲進(jìn)一步證實(shí)二尖瓣反流程度，如術(shù)中食道超聲證實(shí)反流二尖瓣為單束中心型且反流量確實(shí)在中度以下或較術(shù)前經(jīng)胸超聲有明顯改善者，同時(shí)左室大小在65 mm以下，則單純給予CABG，術(shù)后出院前復(fù)查及中期隨訪效果良好。對(duì)術(shù)中食道超聲證實(shí)二尖瓣反流為多束或偏心型，以及反流量較術(shù)前經(jīng)胸超聲無明顯改善者，考慮CAD所致的慢性缺血性病變對(duì)二尖瓣及周圍結(jié)構(gòu)損傷較嚴(yán)重且單純恢復(fù)血供逆轉(zhuǎn)不佳，故同期給予二尖瓣手術(shù)處置。此類術(shù)前經(jīng)胸超聲中度二尖瓣反流的患者，術(shù)中食道超聲發(fā)揮了較關(guān)鍵的作用。(5)綜合考慮患者術(shù)前狀態(tài)，如患者術(shù)前左室大小≥65 mm，EF值<0.5，且有明顯心力衰竭癥狀者，此類患者多伴有二尖瓣中度以上反流，同時(shí)瓣膜病變較嚴(yán)重。此類患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)前一般需經(jīng)系統(tǒng)改善心功能治療且術(shù)式選擇時(shí)需謹(jǐn)慎。一般建議同期行二尖瓣手術(shù)處置以提高術(shù)后心功能及生活質(zhì)量，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。

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〔2017-02-07修回〕

(編輯 郭 菁)

王岳峰(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事心臟瓣膜病和冠心病的外科治療研究。

R65

A

1005-9202(2017)14-3468-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.038

1 吉林大學(xué)第二醫(yī)院心血管外科