李紅偉，段旭寧，王 前，李向文，賈 哲，張鵬飛，閆 軍

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院肝膽外科，太原 030001；*通訊作者,E-mail：yanjun2005@126.com)

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經(jīng)臍單孔與多孔腹腔鏡治療膽囊良性疾病的臨床對比分析

李紅偉，段旭寧，王 前，李向文，賈 哲，張鵬飛，閆 軍*

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院肝膽外科，太原 030001；*通訊作者,E-mail：yanjun2005@126.com)

目的 對比經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除(transumbilical single-site laparoscopic cholecystectomy，TUSSLC)與多孔腹腔鏡膽囊切除(multiport laparoscopic cholecystectomy，MLC)的臨床療效。 方法 對500例行TUSSLC及488例行MLC的臨床資料在所用手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天疼痛評分(VAS)、胃腸道恢復(fù)時間、住院時間及醫(yī)療費(fèi)用等方面行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 TUSSLC組500例患者中，5例中轉(zhuǎn)開腹，另外2例增加一操作孔后順利完成手術(shù)。MLC組488例患者中，8例中轉(zhuǎn)開腹，其余病例均順利完成。兩組所用手術(shù)時長、術(shù)中出血量、胃腸道恢復(fù)時間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，TUSSLC在術(shù)后第1天疼痛評分(VAS)、住院時間、手術(shù)相關(guān)費(fèi)用方面優(yōu)于MLC(P<0.05)。 結(jié)論 與MLC相比，TUSSLC在膽囊良性疾病的治療上同樣擁有安全性和可行性，臨床上具有推廣價值。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 多孔腹腔鏡； 膽囊良性疾病； 微創(chuàng)

伴隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，國外Navarra等[1]于1997年報(bào)道首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(transumbilical single-site laparoscopic cholecystectomy，TUSSLC),由于其術(shù)后瘢痕更小(隱藏于肚臍處)，實(shí)現(xiàn)了“無瘢痕”的效果，甚至達(dá)到了微創(chuàng)和美容的相結(jié)合的優(yōu)勢，越來越受到人們的青睞。在我國，TUSSLC由張忠濤等[2]2008年率先報(bào)道，我科于2011-11～2016-11共實(shí)施TUSSLC 500余例，臨床效果良好，與MLC相比，具有切口痛感輕、恢復(fù)速度快、住院時間短、住院費(fèi)用低、傷口美觀甚至“無瘢痕”等顯著優(yōu)勢?，F(xiàn)將500例TUSSLC患者的臨床資料進(jìn)行整理，并與同期施行的488例MLC患者的臨床資料進(jìn)行對比分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集我科2011-11～2016-11由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)所開展的膽囊良性疾病的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)共計(jì)988例，將其中500例(45例既往有腹部手術(shù)史)行TUSSLC，余488例行MLC。對兩組所用手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天疼痛評分(VAS)、胃腸道恢復(fù)時間、住院時間及手術(shù)相關(guān)費(fèi)用等方面進(jìn)行分析。探討TUSSLC的可行性及安全性。全部手術(shù)均在術(shù)前介紹給手術(shù)病人將采用的手術(shù)方法，確保每位患者具有選擇手術(shù)方式的權(quán)利。

1.2 手術(shù)過程和方法

1.2.1 器械介紹 本組所選TUSSLC病例均由相同單孔腹腔鏡器械及腹腔鏡平臺系統(tǒng)完成，MLC組使用常規(guī)腹腔鏡器械。單孔操作器械如下：國產(chǎn)單切口三通道底座；Olympus腹腔鏡平臺系統(tǒng)；5 mm 30°預(yù)彎腹腔鏡器械；5 mm及10 mm Hemlock夾。

1.2.2 圍術(shù)期準(zhǔn)備 完善相關(guān)術(shù)前化驗(yàn)檢查，明確手術(shù)指征，排除手術(shù)禁忌。術(shù)前常規(guī)禁飲食，急性炎癥伴腹脹患者可留置胃管，病情復(fù)雜或老年患者可術(shù)前導(dǎo)尿。采用靜吸復(fù)合麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法 ①TUSSLC：于臍部皮膚褶皺處取1.5 cm縱形切口，依腹壁層次切開腹膜進(jìn)入腹腔，置三通道底座，放入TROCA套管，插入氣腹管，建立氣腹?；颊卟捎妙^高左傾仰臥位，置入腹腔鏡，探查全腹腔無異常后，使用30°預(yù)彎腹腔鏡抓鉗提拉膽囊中下部，向上牽引；游離暴露膽囊三角，使用Hemlock夾分別夾閉膽囊管和膽囊動脈并切斷之。使用電鉤將膽囊剝離，檢查膽囊床創(chuàng)面無膽漏、無出血，再次探查腹腔無損傷后，將底座和標(biāo)本一起取出。消毒臍口，直視下用0號腔鏡薇喬線縫合腹直肌鞘，皮下采用連續(xù)縫合閉合傷口，4-0薇喬采用連續(xù)皮內(nèi)縫合，恢復(fù)臍部形態(tài)。術(shù)后標(biāo)本送檢。②MLC：于臍輪上緣取1.0 cm縱形切口，使用veress氣腹針穿刺，形成氣腹后，插入Troca及腹腔鏡,于劍突下取10 mm切口、右肋弓下緣取5 mm切口，設(shè)立操作通道。手術(shù)操作與TUSSLC步驟基本相同。

1.3 數(shù)據(jù)收集

收集各組患者的手術(shù)時長、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后第1天疼痛評分(VAS評分)、住院時間及手術(shù)相關(guān)費(fèi)用，進(jìn)行組間對比分析。①手術(shù)時長：從建立手術(shù)切口開始計(jì)算到手術(shù)切口縫合完畢。②膽囊良性疾病的類型鑒別：根據(jù)術(shù)前B超及術(shù)中肉眼所見。③術(shù)中出血量：采用定量法測量，術(shù)中出血量=吸引器失血量+紗布失血量。紗布法失血量(g)=失血后的紗布重量-干紗布重量，1 g=1 ml；吸引器失血量(ml)=吸引器桶液體總毫升數(shù)-沖洗水總毫升數(shù)。④術(shù)后第1天疼痛評分：視覺模擬評分法，簡稱VAS(本研究收集患者術(shù)后24 h疼痛情況得出的疼痛評分)，將疼痛程度用0-10共11個數(shù)字表示。0分:無疼痛；0-3分:有輕微疼痛，患者可以忍受；4-6分:患者疼痛影響睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈難忍。⑤胃腸道恢復(fù)時間：從患者手術(shù)當(dāng)天至開始排氣排便當(dāng)日算起。⑥住院時間：從術(shù)后第1天至出院當(dāng)天計(jì)算。⑦手術(shù)相關(guān)費(fèi)用：從入院到出院的所有與手術(shù)有關(guān)的費(fèi)用(包括術(shù)前B超、MRCP等檢查費(fèi)用、術(shù)前導(dǎo)尿、灌腸等術(shù)前準(zhǔn)備費(fèi)用，手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后止疼、消炎、補(bǔ)液、換藥等費(fèi)用)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

TUSSLC組除有5例因術(shù)中所見炎癥重，膽囊三角結(jié)構(gòu)不清而中轉(zhuǎn)開腹；另2例因膽囊炎性反應(yīng)重，膽囊壁厚、體積大，牽拉效果差，于右側(cè)腹壁增加一操作孔輔助后順利完成手術(shù)；余包括45例具有上腹部手術(shù)史的患者均順利完成手術(shù)。MLC組488例，除8例由于膽囊炎癥重或出血中轉(zhuǎn)開腹外，其余均順利完成手術(shù)。

2.2 對比分析

兩組間所用手術(shù)時間、術(shù)中出血、胃腸道恢復(fù)時間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，TUSSLC在術(shù)后疼痛(VAS)、住院時間、手術(shù)相關(guān)費(fèi)用方面優(yōu)于對照組(P<0.05，見表1，2)。

表1 TUSSLC組與MLC組一般資料比較

組別 男/女(例)年齡(歲) TUSSLC171/32951.69±10.11 MLC162/32652.52±12.51 χ2/t0.111-1.104 P0.7390.254

表2 TUSSLC組與MLC組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較

組別術(shù)中出血(ml)手術(shù)時間(min)排氣時間(h)Vas評分住院天數(shù)(d)手術(shù)相關(guān)費(fèi)用(元)TUSS-LC9.8±2.1749.8±2.220.1±3.92.4±1.32.3±0.78132.3±970.2MLC9.9±2.355.1±5.320.2±5.54.4±1.14.0±0.99007.2±1048.1 t-0.6560.656-0.888-14.748-10.806-13.777 P0.5120.7630.7340.0060.0020.000

3 討論

傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷，使得人們對于外科手術(shù)長期保持著一種畏懼的態(tài)度。直到1987年，Mouret成功實(shí)施世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，為腹腔鏡和微創(chuàng)理念的發(fā)展拉開了帷幕[3]。 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，手術(shù)的無創(chuàng)和“無瘢痕”成為外科醫(yī)生新的追求[4,5]。于是，經(jīng)體自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)和經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transumbilical laparoscopic single-site surgery，TULESS)[6]便應(yīng)運(yùn)而生了。但由于醫(yī)療水平的局限性，NOTES因操作困難，術(shù)后并發(fā)癥多并未得到臨床推廣[7]。而TULESS利用人體臍部的天然瘢痕,具有切口痛感輕、恢復(fù)速度快、住院時間短、住院費(fèi)用低、傷口美觀甚至“無瘢痕”，達(dá)到了微創(chuàng)和美容相結(jié)合等競爭優(yōu)勢在臨床上得到快速廣泛應(yīng)用[8,9]。本資料通過TUSSLC與MLC對比分析，發(fā)現(xiàn)TUSSLC具有與MLC相當(dāng)?shù)氖中g(shù)安全性。并且TUSSLC在術(shù)后疼痛(VAS)、住院時間、手術(shù)相關(guān)費(fèi)用等方面優(yōu)于MLC組(P<0.05)。

在手術(shù)入路上TULESS具有先天優(yōu)勢，在TULESS手術(shù)采用腹腔鏡開放式Hasson技術(shù)直視下進(jìn)腹對有腹部手術(shù)史或腹膜有粘連的患者安全具有明顯優(yōu)勢。直視下進(jìn)腹，可有效避免MLC使用氣腹針穿刺時損傷腹腔臟器的風(fēng)險，本組資料45例有腹部手術(shù)史的患者均采用Hasson技術(shù)成功安全進(jìn)腹，粘連分解后順利完成手術(shù)。在標(biāo)本取出上，利用TULESS在臍部的開口加上術(shù)中底座的長時間擴(kuò)張，取出標(biāo)本更方便，節(jié)省時間，減少了切口感染風(fēng)險。在術(shù)后恢復(fù)方面，臍部血管神經(jīng)分布少，術(shù)后疼痛感、腹膜刺激較MLC更小，使患者早期下地活動和早期進(jìn)飲食成為可能，早期痊愈早期出院成為現(xiàn)實(shí)，臨床上達(dá)到了縮短住院周期、提高床位周轉(zhuǎn)率，客觀上降低了患者的住院費(fèi)用，此外，TULESS患者術(shù)前不灌腸、不導(dǎo)尿以及術(shù)后換藥護(hù)理等費(fèi)用相對較低(僅臍部一個切口)，術(shù)后疼痛較輕，患者不適情緒較少，明顯降低了術(shù)后止疼藥、抗生素的使用，這些因素也是住院費(fèi)用降低的另外一個重要原因；從美學(xué)上講，僅在臍部開1個切口，臍部皮膚先天性褶皺使術(shù)后切口更加隱蔽，從而達(dá)到“無瘢痕”的效果。切口縫線的正確選擇和縫合上的各層組織的嚴(yán)密對合理論上降低了切口疝、切口感染風(fēng)險的發(fā)生。

但是，客觀上TULESS手術(shù)操作空間狹小、鏡下直線視野以及各器械容易出現(xiàn)相互碰撞和遮擋等問題增加了手術(shù)難度?？傮w來講，TUSSLC的學(xué)習(xí)曲線較長，大量MLC是基礎(chǔ)，穩(wěn)定的團(tuán)隊(duì)是關(guān)鍵，對于初學(xué)者5 mm高清鏡頭可減少器械的相互碰撞和干擾，臨床上要善于總結(jié)和改進(jìn)操作技巧，本組資料顯示，反復(fù)大量的臨床實(shí)踐可以促使TUSSLC在治療效果上達(dá)到或超過MLC，在手術(shù)時間上和MLC無差異。

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李紅偉，男，1989-03生，在讀碩士，E-mail:1477867557@qq.com

2016-12-12

R657.4

A

1007-6611(2017)04-0385-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.04.019