張 莉，鄒白倉(cāng)*，馬師洋，董 蕾，楊 軍

(1西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，西安 710004；2西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科；*通訊作者，E-mail：zoubaicang@sohu.com)

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內(nèi)鏡下切除巨大胃間質(zhì)瘤8例分析

張 莉1，鄒白倉(cāng)1*，馬師洋1，董 蕾1，楊 軍2

(1西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，西安 710004；2西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科；*通訊作者，E-mail：zoubaicang@sohu.com)

目的 探討內(nèi)鏡下切除胃巨大間質(zhì)瘤的可行性。 方法 回顧分析2014-07～2016-07在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受內(nèi)鏡下切除治療的胃巨大間質(zhì)瘤(直徑>3 cm)患者的臨床資料，所有患者術(shù)前均行EUS檢查，對(duì)手術(shù)方式、完整切除率及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行分析。 結(jié)果 8例(男性5例，女性3例)標(biāo)本最大直徑均超過(guò)3 cm的患者接受了內(nèi)鏡下黏膜下挖除術(shù)(ESE)、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(EFTR)治療或內(nèi)鏡下經(jīng)隧道切除術(shù)(STER)。其中7例(87.5%)完整切除，1例因出血術(shù)中轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。完整切除的患者中，有1例標(biāo)本因體積過(guò)大難以通過(guò)賁門(mén)，在胃腔內(nèi)進(jìn)行切割后取出，2例患者因標(biāo)本質(zhì)脆，通過(guò)賁門(mén)時(shí)發(fā)生破裂，1例患者因術(shù)后遲發(fā)出血接受內(nèi)鏡止血。 結(jié)論 內(nèi)鏡下切除直徑超過(guò)3 cm的巨大胃間質(zhì)瘤，技術(shù)上可行，但可能無(wú)法保證標(biāo)本的完整，對(duì)術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，需外科手術(shù)補(bǔ)救治療。

胃間質(zhì)瘤； 消化內(nèi)鏡； 超聲內(nèi)鏡

隨著內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)技術(shù)的發(fā)展，胃的黏膜下腫瘤也可經(jīng)內(nèi)鏡下切除[1]。對(duì)于起源于黏膜肌層及黏膜下層的腫瘤可直接采用ESD切除，而對(duì)于位于固有肌層及向漿膜生長(zhǎng)的腫瘤，則需采用內(nèi)鏡下黏膜下挖除術(shù)(endoscopic submucosal excavation,ESE)及內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection,EFTR)來(lái)完成；對(duì)于位于賁門(mén)附近的腫瘤，還可借助隧道技術(shù)，予以?xún)?nèi)鏡下切除(sub-tunnel endoscopic resection，STER)[1,2]。我院內(nèi)鏡中心對(duì)8例超過(guò)3 cm的巨大胃間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)行內(nèi)鏡下切除，分析如下。

1 資料及方法

1.1 材料及設(shè)備

內(nèi)鏡下切除及復(fù)查采用PANTAX EG29-i10內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡采用PANTAX EG-3270UK(線陣)、EG-3670UK(環(huán)掃)，頻率5-10 Hz(常用頻率7.5 Hz)(Pantax medical Corporation,Tokyo Japan)；超聲主機(jī)為HITACHI EZU-MT-29-S1(Hitachi medical Corporation,Tokyo Japan)，電切刀采用KD-650L Duer Knife及KD-611L IT2 Knife，熱止血鉗為FD-410LR Coagspur (Olympus Co.,Ltd,Tokyo Janpan)；ERBE高頻電工作站(ERBE,Tübingen，German)，HXROCC-D-26-195和諧夾(南京微創(chuàng)Micro-Tech(Nanjing)Co.,Ltd),CO2氣泵供氣，黏膜下注射液為5%果糖氯化鈉溶液250 ml+腎上腺素2 mg+亞甲藍(lán)溶液0.5 ml。

1.2 納入患者

回顧分析2014-07～2016-07在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科因胃巨大間質(zhì)瘤行內(nèi)鏡下切除術(shù)的8例患者的臨床資料，對(duì)手術(shù)方式、完整切除率及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①術(shù)后病理證實(shí)為間質(zhì)瘤；②病變最大直徑超過(guò)3 cm。所有患者入院后完成包括心電圖、血常規(guī)、凝血功能，肝腎功能等術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前行超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)檢查，術(shù)前告知手術(shù)大致操作流程及風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)。

1.3 手術(shù)方法

均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，對(duì)于靠近賁門(mén)病變采用STER，手術(shù)步驟為：①以病變上方3-5 cm食管下段為隧道入口，黏膜下注射液體后，縱行切開(kāi)黏膜；②黏膜下分離形成隧道；③隧道內(nèi)切除瘤體；④瘤體自隧道取出；⑤鈦夾封閉隧道口。對(duì)于不宜采用STER的患者，根據(jù)病變深度選用ESE或EFTR。手術(shù)步驟：①點(diǎn)狀標(biāo)記病變范圍；②黏膜下注射后，環(huán)周切開(kāi)病變表面黏膜；③對(duì)主要位于黏膜下層或固有肌淺層的病變，黏膜下完整剝離病變，即為ESE；起源于固有肌層深層或向腔外生長(zhǎng)的病變，采用全層切除，即為EFTR;④縫合創(chuàng)面。切除標(biāo)本回收、固定，行組織病理學(xué)檢查。

術(shù)后所有患者禁飲食，ETFR患者予以胃腸減壓；預(yù)防性抗感染，原則上時(shí)間不超過(guò)72 h；質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)靜滴2次/d；退熱、止痛等對(duì)癥處理。術(shù)后48-72 h復(fù)查內(nèi)鏡，如無(wú)異常情況，患者逐步恢復(fù)飲食。

1.4 隨訪

術(shù)后1月、3月、6月、1年行內(nèi)鏡復(fù)查，以后每年復(fù)查胃鏡1次。對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中度以上的患者建議口服甲磺酸伊馬替尼，并于復(fù)查時(shí)行胸部、腹部及盆腔CT檢查，排除復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 患者資料

8例患者包括男性5例，女性3例，平均年齡(55.5±15.2)歲(42-73歲)，臨床資料見(jiàn)表1。

表1 納入的8例患者的臨床資料

Table 1 The clinical data of 8 patients with GIST

編號(hào)性別年齡(歲)主訴位置術(shù)式病理并發(fā)癥1女64上腹不適胃底EFTR5塊組織,拼湊后4.5cm×5.0cm×5.5cm,間質(zhì)瘤向神經(jīng)纖維瘤分化,中度危險(xiǎn)氣腹,發(fā)熱2女73上腹不適胃底EFTR4cm×3cm×1.5cm,另見(jiàn)不整形組織一堆,間質(zhì)瘤,低度危險(xiǎn)氣腹,發(fā)熱3男54無(wú)胃體上部ESE4cm×3cm×1cm,間質(zhì)瘤,低度危險(xiǎn)發(fā)熱4男49黑便胃底EFTR+部分胃切除術(shù)內(nèi)鏡標(biāo)本:4塊組織,花生米大到3.5cm×3cm×2.5cm;手術(shù)標(biāo)本:漿膜面可見(jiàn)1.5cm×1.5cm×1.7cm結(jié)節(jié),間質(zhì)瘤,低度危險(xiǎn)術(shù)中出血5男53上腹不適賁門(mén)胃底STER3.5cm×1.5cm×1.5cm,間質(zhì)瘤向平滑肌瘤分化,低度危險(xiǎn)發(fā)熱,局部疼痛6女64上腹不適賁門(mén)STER4.0cm×1.0cm×0.8cm,間質(zhì)瘤,向平滑肌瘤分化,低度危險(xiǎn)無(wú)7男42無(wú)賁門(mén)胃底STER3.5cm×2.3cm×1.7cm,間質(zhì)瘤向平滑肌瘤分化,低度危險(xiǎn)無(wú)8男45無(wú)賁門(mén)ESE3塊組織,花生米大到3cm×2cm×2cm,間質(zhì)瘤向平滑肌瘤分化,低度危險(xiǎn)早期遲發(fā)出血

2.2 手術(shù)情況

2.2.1 手術(shù)方式及切除率 3例患者采用STER,2例ESE，3例EFTR，7例完全切除，1例EFTR患者因術(shù)中出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療(病例4，見(jiàn)圖1)，切除率為87.50%。3例患者完整切除腫瘤后，在標(biāo)本取出胃腔過(guò)程中出現(xiàn)標(biāo)本破裂，其中1例為標(biāo)本過(guò)大(直徑約5 cm)，無(wú)法通過(guò)賁門(mén)，在胃腔內(nèi)以圈套器切割(病例1，見(jiàn)圖2)后經(jīng)食管取出，另2例均因標(biāo)本質(zhì)脆，圈套器取出時(shí)破裂(病例2，病例8)。

2.2.2 EUS結(jié)果與手術(shù)相符情況 均為固有肌層的低回聲占位，其中3例回聲不均，7例(87.50%)測(cè)量的腫瘤大小與術(shù)后標(biāo)本相符(相差<5 mm)，1例差別較大，最大直徑相差2 cm(病例1)。

2.2.3 并發(fā)癥及處理 嚴(yán)重并發(fā)癥主要包括穿孔和出血(各2例)。ETFR為主動(dòng)穿孔，均術(shù)中縫合，對(duì)于較大的類(lèi)圓形創(chuàng)面，采用鈦夾與尼龍圈的荷包縫合(見(jiàn)圖2)。出血2例，1例為術(shù)中出血(病例4)，開(kāi)腹后發(fā)現(xiàn)腹腔積血約400 ml，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療；另1例為24 h內(nèi)出現(xiàn)早期遲發(fā)出血，內(nèi)鏡下成功止血(病例8)；輕微不良反應(yīng)有發(fā)熱、術(shù)后局部疼痛等，均對(duì)癥處理后消失。

A.上腹CT平掃見(jiàn)近賁門(mén)處瘤體，大小約27 mm×31 mm；B.內(nèi)鏡下見(jiàn)胃底穹窿部巨大隆起性病變，表面黏膜充血、糜爛；C.EUS示固有肌層低回聲不均質(zhì)占位，邊緣呈高回聲，中央有壞死區(qū)。圖1 病例4的胃巨大間質(zhì)瘤的CT、內(nèi)鏡及EUS圖像Figure 1 The CT scan,endoscopic and EUS views of the large gastric GIST in case 4

2.3 隨訪

平均隨訪14±11.3月(3-28個(gè)月)，所有患者未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2.4 典型病例

2.4.1 病例1資料 女，62歲，以上腹不適10余天主訴入院。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃底近前壁巨大隆起，超聲內(nèi)鏡檢查提示固有肌層最大截面約35 mm×25 mm，回聲欠均勻的低回聲占位。與主管醫(yī)生、患者家屬及外科溝通后行內(nèi)鏡下切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)瘤體位于固有肌層，胃腔內(nèi)瘤體約3 cm，并向腔外生長(zhǎng)，全層切除瘤體及胃壁，透過(guò)創(chuàng)面可見(jiàn)腹腔臟器及網(wǎng)膜；以鈦夾、尼龍圈行雙荷包縫合。但標(biāo)本太大且質(zhì)硬，無(wú)法通過(guò)賁門(mén)，遂以圈套器在胃腔內(nèi)將標(biāo)本分割為5塊后取出。拼湊復(fù)原瘤體形態(tài)，測(cè)量大小約4.5 cm×5.0 cm×5.5 cm。術(shù)后4 d復(fù)查胃鏡見(jiàn)創(chuàng)面無(wú)出血、穿孔，囑患者進(jìn)流食，1周后出院。術(shù)后病理示中危間質(zhì)瘤?；颊呔芙^服用靶向藥物，密集隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

分析：①超聲胃鏡因探頭方向等因素，有時(shí)對(duì)間質(zhì)瘤大小的判斷不夠準(zhǔn)確；②巨大間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下切除技術(shù)可行，術(shù)后的巨大創(chuàng)面可內(nèi)鏡下完全縫合，患者禁食時(shí)間及住院周期與一般患者差距不大；③過(guò)于巨大的標(biāo)本，會(huì)出現(xiàn)賁門(mén)、食管通過(guò)困難，人為切割標(biāo)本理論上增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4.2 病例4 男，47歲，以間斷黑便20余天主訴入院。入院后行上腹CT檢查示胃底占位，直徑約3 cm。胃鏡檢查見(jiàn)胃底穹窿部隆起性病變，EUS示固有肌層低回聲不均質(zhì)病變，中央壞死、邊緣高回聲?？紤]該病變超過(guò)2 cm，且有癥狀(黑便)，并有超聲內(nèi)鏡可見(jiàn)的危險(xiǎn)因素(回聲不均一，有壞死)，有外科手術(shù)指征。但患者要求內(nèi)鏡下治療，術(shù)中見(jiàn)病變向腔內(nèi)及腔外生長(zhǎng)，切除腔內(nèi)部分，已經(jīng)出現(xiàn)穿孔，且漿膜面出血難以控制，立即轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。術(shù)中見(jiàn)腹腔積血400 ml，胃壁有直徑4 cm的穿孔，創(chuàng)面邊緣有2 cm的殘留腫瘤組織。術(shù)后病理提示中度危險(xiǎn)，建議予以c-kit靶向甲磺酸伊馬替尼口服，定期復(fù)查胃鏡及上腹CT。

分析：隨著瘤體體積的增大，內(nèi)鏡下切除的難度增加，且術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于較大的尤其向腔內(nèi)及腔外生長(zhǎng)的病例，全層切除幾乎不可避免。術(shù)前與患者及外科充分溝通，做好遇到內(nèi)鏡下難以處理的情況，轉(zhuǎn)外科手術(shù)的準(zhǔn)備。

3 討論

GIST為起源于胃腸道肌層的最常見(jiàn)間葉性腫瘤,其中60%的GIST分布于胃，其次為小腸(30%)、直腸(5%)，其余為結(jié)腸和食管[3-5]。GIST常無(wú)癥狀，而在胃鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，也有患者有消化道出血、腹痛、腹部包塊等臨床表現(xiàn)[6]。根據(jù)細(xì)胞類(lèi)型，GIST可分為梭狀細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型及混合細(xì)胞型[3-7]。GIST的危險(xiǎn)度主要指手術(shù)切除后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，2008年后，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institute of Health，NIH)根據(jù)腫瘤部位、直徑、核分裂像和腫瘤破裂將GIST分為極低危險(xiǎn)、低度危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)和高度危險(xiǎn)4級(jí)，中度以上的患者較低度及極低度患者存在明顯的預(yù)后差異,并建議中危以上的應(yīng)接受靶向藥物治療[8,9]。國(guó)外及我國(guó)的外科治療專(zhuān)家共識(shí)[8,10-12]均未將內(nèi)鏡治療作為推薦的方案，主要考慮有出血、穿孔、腫瘤殘余及破裂的風(fēng)險(xiǎn)。但隨著ESD相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了大量的黏膜下腫瘤內(nèi)鏡下切除的報(bào)道[13-17]。有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)鏡治療GIST指征為：腫瘤直徑<3 cm；邊界清晰、質(zhì)地均勻；腔內(nèi)型生長(zhǎng)為主；無(wú)消化道外侵及轉(zhuǎn)移征象[4]。然而內(nèi)外專(zhuān)家[17,18]均報(bào)道了無(wú)腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡切除巨大黏膜下腫瘤的經(jīng)驗(yàn)，其中Zhou等[16]報(bào)道的間質(zhì)瘤直徑達(dá)到4.6 cm,Bona等[17]報(bào)道的最大腫瘤達(dá)12 cm。本研究中直徑超過(guò)3 cm的間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下切除率為87.5%，切除的最大標(biāo)本為5.5 cm，說(shuō)明內(nèi)鏡下切除技術(shù)上可行，腔外生長(zhǎng)、穿孔風(fēng)險(xiǎn)都不再是內(nèi)鏡治療的禁忌。

標(biāo)本取出困難是直徑超過(guò)3 cm的腫瘤內(nèi)鏡下切除后所面對(duì)的主要問(wèn)題，因此有學(xué)者建議對(duì)此類(lèi)腫瘤應(yīng)考慮內(nèi)鏡-腹腔鏡聯(lián)合操作。本研究中有3例患者雖然完整切除，但在標(biāo)本回收時(shí)出現(xiàn)了主動(dòng)或被動(dòng)的破裂，按照NIH標(biāo)準(zhǔn)及NCCN指南，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)即應(yīng)劃為高度危險(xiǎn)[8,11]。但在嚴(yán)密縫合后的胃腔內(nèi)發(fā)生破裂，其種植、復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是否等同于開(kāi)腹手術(shù)，有待探討。標(biāo)本取出時(shí)采用網(wǎng)籃，通過(guò)賁門(mén)時(shí)向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)鏡身，是減少腫瘤破裂的有效手段。

GIST的診治需要多學(xué)科的參與(multiple disciplinary team，MDT)[18],團(tuán)隊(duì)中除了要有外科與腫瘤科醫(yī)師外，內(nèi)鏡師也應(yīng)參與到整個(gè)診斷與治療過(guò)程中來(lái)。內(nèi)鏡下切除比外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短。本研究表明對(duì)于較大的間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下可以根據(jù)病變的位置及深淺，通過(guò)選擇合適的術(shù)式而達(dá)到完整切除，但術(shù)后標(biāo)本的回收方法仍可進(jìn)一步改進(jìn)。對(duì)于較大的、內(nèi)鏡下切除可能存在困難的患者，可在術(shù)前與外科取得聯(lián)系，以便外科及時(shí)補(bǔ)救治療。

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Endoscopic ultrasonograpy-assisted endoscopic resection for large gastric gastrointestinal stromal tumor in 8 cases

ZHANG Li1,ZOU Baicang1*,MA Shiyang1,DONG Lei1,YANG Jun2

(1DepartmentofGastroenterology,SecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710004,China;2DepartmentofPathology,SecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity;*Correspondingauthor，E-mail：zoubaicang@sohu.com)

ObjectiveTo explore the feasibility of endoscopic ultrasonography(EUS)-assisted endoscopic resection in treatment of large gastric gastrointestinal stromal tumor(GIST).MethodsClinical and pathological records of 8 patients with large gastric GIST(diameter of the tumor >3 cm)who underwent endoscopic resection from July 2014 to July 2016 were analyzed retrospectively. All the patients accepted EUS before endoscopic surgery.The methods of resection,en block resection rate and complications during and after surgeries were analyzed.ResultsEight patients(5 male and 3 female)underwent sub-tunnel endoscopic resection(STER),endoscopic submucosal excavation(ESE)or endoscopic full-thickness resection(EFTR).Seven patients accomplished the surgery,and one was transferred to open surgery(partial gastrectomy)due to hemorrhage during operation.Among the patients with en block resection,one specimen was too big to get though cardia,so snare incision was performed,and two fragile specimens were ruptured during getting through cardia.Late hemorrhage occurred in one case and endoscopic homeostasis was performed.ConclusionIt is feasible to perform endoscopic resection of large gastric GIST,but the wholeness of the specimen could not be guaranteed.For those who suffer from severe adverse events,the salvage surgery would be necessary.

gastrointestinal stromal tumor； endoscopy； endosonograpgy

國(guó)家星火計(jì)劃項(xiàng)目(2011GAB5001)

張莉，女，1976-09生，博士，主治醫(yī)師，E-mail:spinesurgeon@126.com

2016-12-24

R735.2

A

1007-6611(2017)04-0357-05

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.04.012