杜東海，石凱麗，閆 敏，王竹巖，楊銀升，武運紅，孫 浩，韓 虹*

(1山西醫(yī)科大學兒科醫(yī)學系兒內科教研室,太原 030001;2山西省兒童醫(yī)院神經內科;通訊作者,E-mail:hh80749@126.com)

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大腸埃希菌致新生兒細菌性腦膜炎22例臨床分析

杜東海1，石凱麗2，閆 敏1，王竹巖1，楊銀升2，武運紅2，孫 浩2，韓 虹2*

(1山西醫(yī)科大學兒科醫(yī)學系兒內科教研室,太原 030001;2山西省兒童醫(yī)院神經內科;通訊作者,E-mail:hh80749@126.com)

目的 探討大腸埃希菌致新生兒細菌性腦膜炎的臨床特點、治療及轉歸。 方法 對2011-03～2016-01山西省兒童醫(yī)院收治的22例新生兒大腸埃希菌腦膜炎患兒的臨床資料及轉歸進行回顧性分析。 結果 22例新生兒大腸埃希菌腦膜炎主要表現(xiàn)為反應差、發(fā)熱、進奶差、黃疸等。共17例患兒化驗腦脊液乳酸和乳酸脫氫酶,其中升高者分別為15例(88.24%)和14例(63.64%)。共14例患兒出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥,其中并發(fā)低鈉血癥6例,硬膜下積液4例,顱內出血、呼吸衰竭各3例,腦室管膜炎、腦積水、心力衰竭各2例,腦膿腫、休克各1例。治愈7例(31.82%),好轉8例(36.36%),未愈7例(31.82%)(其中死亡1例)。 結論 新生兒大腸埃希菌腦膜炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性,預后欠佳,腦脊液乳酸和乳酸脫氫酶檢測對該病有一定的早期診斷價值。早期明確診斷,盡快完善相關檢查并根據(jù)藥敏試驗及時調整抗生素是提高治愈率、改善預后的關鍵。

新生兒； 細菌性腦膜炎； 大腸桿菌

新生兒患細菌性腦膜炎并且出現(xiàn)神經系統(tǒng)并發(fā)癥的風險比較高[1]。盡管目前已經有了更新、作用更強的抗生素,但新生兒細菌性腦膜炎的治療效果仍令人不很滿意。新生兒細菌性腦膜炎的病死率約為10%-15%,致殘率約為20%-50%[2]。痊愈患兒亦常出現(xiàn)神經系統(tǒng)后遺癥,其中以感音神經性耳聾、癲癇、運動障礙、精神發(fā)育遲滯和行為問題等多見[3]。國內外均報道大腸埃希菌是新生兒細菌性腦膜炎中最常見的致病菌之一[1,4]。本研究通過分析新生兒大腸埃希菌腦膜炎患兒的臨床特點、治療及轉歸,為臨床工作提供參考,以提高治愈率,降低神經系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011-03～2016-01山西省兒童醫(yī)院確診的22例腦脊液培養(yǎng)為大腸埃希菌的新生兒細菌性腦膜炎病例作為研究對象。22例患兒中,男14例,女8例,男女比例1.75 ∶1,年齡3-27 d,平均年齡(14.09±7.93)d;胎齡<37周者1例(4.55%),≥37周者21例(95.45%);平均出生體重(3 188.64±581.45)g。配方乳喂養(yǎng)19例(86.36%),母乳喂養(yǎng)2例,混合喂養(yǎng)1例。發(fā)病日齡:早發(fā)型(1周內發(fā)病)8例(36.36%),晚發(fā)型(1周后發(fā)病)14例(63.64%)。剖宮產者5例(22.73%),自然分娩者17例(77.27%)。

1.2 納入標準

①日齡1-28 d;②達到第4版《實用新生兒學》中新生兒化膿性腦膜炎的診斷標準[5];③腦脊液培養(yǎng)為大腸埃希菌;④除外腦脊液培養(yǎng)出大腸埃希菌合并其他細菌,或僅其他類型標本培養(yǎng)獲得大腸埃希菌的患兒。

1.3 預后判斷標準

①治愈:患兒的化膿性腦膜炎癥狀和體征消失,腦脊液檢查正常,外周血中白細胞計數(shù)及細胞分類恢復正常,無并發(fā)癥和后遺癥;②好轉:癥狀和體征明顯緩解,腦脊液檢查接近正常標準,各種并發(fā)癥明顯好轉,無神經系統(tǒng)后遺癥;③未愈:癥狀和體征無明顯緩解,腦脊液檢查仍明顯異常,存在各種嚴重并發(fā)癥和/或神經系統(tǒng)后遺癥。

1.4 方法

對22例患兒的臨床資料進行回顧性分析,匯總并記錄其性別、年齡、出生體重、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療等,分析新生兒大腸埃希菌腦膜炎的臨床特征及轉歸。

2 結果

2.1 臨床特征

本組患兒中,反應差19例(86.36%);發(fā)熱、進奶差各18例(81.82%);黃疸13例(59.09%);囟門張力高、驚厥及肌張力改變各7例(31.82%);吐奶6例(27.27%);口周發(fā)紺、反射減弱各5例(22.73%);微循環(huán)障礙4例(18.18%);體溫正常者4例,其中1例好轉,1例死亡,2例因合并嚴重不良并發(fā)癥放棄治療。合并感染:呼吸道感染18例;敗血癥15例;臍炎4例,腹瀉2例,皮膚感染1例,泌尿系統(tǒng)感染1例,膽管炎1例。合并先天性疾病7例(先天性心臟病4例,肺動脈高壓、多指畸形、血管瘤、腦白質病變各1例)。

2.2 輔助檢查

2.2.1 外周血 白細胞(WBC):<5×109/L者6例,(5-20)×109/L者9例,>20×109/L者7例。C反應蛋白(CRP):<10 mg/L者3例,10-100 mg/L者8例,100-200 mg/L者8例,>200 mg/L者3例。共19例患兒化驗降鈣素原(PCT):<2 ng/ml者6例,2-10 ng/ml者7例,>10 ng/ml者例6例(其中>50 ng/ml者2例)。

2.2.2 腦脊液 細胞數(shù)<100×106/L者2例,(100-1 000)×106/L者11例,>2 000×106/L者9例;蛋白質<1 g/L者3例,1-2 g/L者5例,>2 g/L者14例(其中>3 g/L者12例);葡萄糖<2 mmol/L者18例,≥2 mmol/L者4例。共17例患兒化驗腦脊液乳酸:<2.2 mmol/L者2例,≥2.2 mmol/L者15例。共17例患兒化驗腦脊液乳酸脫氫酶(LDH)(正常范圍<50 U/L):<50 U/L者3例,50-100 U/L者3例,100-200 U/L者3例,>200 U/L者8例。

2.2.3 培養(yǎng)及藥敏結果 22例患兒腦脊液培養(yǎng)均為大腸埃希菌,其中11例血培養(yǎng)為大腸埃希菌。藥敏結果:敏感程度達到100%的有美羅培南、亞胺培南、頭孢西丁,其次為頭孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、阿莫西林/棒酸、第三代頭孢菌素類等。

2.3 治療及轉歸

2.3.1 治療 患兒入院后多經驗性選擇頭孢哌酮和(或)青霉素類抗生素,對于病情危重或者無好轉者,在明確病原菌前多選擇頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合萬古霉素,或者美羅培南聯(lián)合萬古霉素治療,待培養(yǎng)及藥敏結果出來后根據(jù)藥敏結果調整用藥,多給予足量、足療程美羅培南或頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合萬古霉素治療,同時給予鎮(zhèn)靜、止驚、降顱壓等對癥支持治療。

2.3.2 轉歸 共13例患兒完善頭顱CT和(或)MRI檢查,其中并發(fā)硬膜下積液4例,顱內出血3例,腦室管膜炎、腦積水各2例,腦膿腫1例。其他并發(fā)癥有:低鈉血癥6例,呼吸衰竭3例,心力衰竭2例,休克1例。22例患兒治愈7例(31.82%),好轉8例(36.36%),未愈7例(31.82%)(其中因嚴重并發(fā)癥放棄治療6例,死亡1例)。

3 討論

大腸埃希菌是革蘭陰性桿菌,廣泛存在于自然界,也是人類腸道和皮膚的正常菌群之一,該菌為條件致病菌,可引起泌尿系統(tǒng)感染、肺炎、腹腔感染、敗血癥、腦膜炎等。由于新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟,且血-腦屏障功能差,一旦被細菌感染,易波及全身并常發(fā)展成細菌性腦膜炎,大腸埃希菌又是新生兒感染中常見的致病菌之一。本組患兒多合并呼吸道、血源、臍部或胃腸道感染等,故做好圍生期保健工作對于降低感染的發(fā)病率至關重要。

本研究中男女比例1.75 ∶1,提示男性易患,與文獻報道一致[6]。配方乳喂養(yǎng)患兒約占86.36%,提示配方乳喂養(yǎng)兒易患,原因可能與配方乳中無IgA等相關因子有關。母乳尤其是初乳中含有大量的免疫球蛋白、生長因子等,在為新生兒提供重要營養(yǎng)成分的同時,還能夠提供一定的免疫保護作用[7]。對于極低出生體重兒,母乳喂養(yǎng)可促進其早期恢復,降低院內壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolits,NEC)、宮外生長發(fā)育遲緩(extrauterine growth restriction,EUGR)、敗血癥及喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率,亦能減少出院后近期再次住院次數(shù),有利改善神經系統(tǒng)的發(fā)育[8]。故為了增強新生兒的抵抗力,促進其健康成長,若無哺乳禁忌則均應提倡母乳喂養(yǎng)。本組患兒多表現(xiàn)為反應差、發(fā)熱、進奶差、黃疸等敗血癥表現(xiàn),由于新生兒囟門和顱縫均未閉,故患腦膜炎時出現(xiàn)嘔吐、驚厥等特異性顱高壓表現(xiàn)較少,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,給早期診斷帶來了困難;而囟門張力高、肌張力改變及反射減弱等體征在新生兒細菌性腦膜炎的診斷中有一定的參考意義。研究中體溫正常者4例,其中1例好轉,1例死亡,2例因合并嚴重不良并發(fā)癥放棄治療。因新生兒體溫中樞發(fā)育不成熟,感染后體溫異?？杀憩F(xiàn)不典型,故對于新生兒期感染且體溫無明顯異常的患兒,仍應給予高度重視,定期監(jiān)測感染指標及生命體征的變化。

研究中外周血白細胞異常者有13例(59.10%,13/22);CRP異常者有19例(86.36%,19/22);PCT異常者有13例(68.42%,13/19);且后兩者多在病初即升高,故CRP、PCT在診斷細菌感染方面較白細胞更為靈敏。本組患兒腦脊液細胞數(shù)多在數(shù)百至數(shù)千,多數(shù)患兒腦脊液蛋白高、葡萄糖低,且葡萄糖無明顯減低者與同期外周血葡萄糖比值<0.6,符合典型細菌性腦膜炎的特點。乳酸濃度2.2 mmol/L作為診斷細菌性腦膜炎界值時,有較高的靈敏度及特異度[9]。腦脊液乳酸及LDH異常者分別有15例(88.24%，15/17)、14例(82.35%，14/17)。故腦脊液乳酸及LDH作為診斷新生兒細菌性腦膜炎的指標有較高的診斷價值,可以很好地應用于臨床對細菌性腦膜炎的早期診斷[9,10]。新生兒大腸埃希菌腦膜炎易出現(xiàn)多種神經系統(tǒng)并發(fā)癥,完善頭顱MRI可及時發(fā)現(xiàn)腦部結構改變,本研究顯示,大腸埃希菌腦膜炎易合并發(fā)硬膜下積液、顱內出血、腦室管膜炎、腦積水等。有研究指出[11],使用頭顱MRI,結合振幅整合腦電圖(aEEG)、腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)用于新生兒細菌性腦膜炎的早期診斷、療效及預后評估有重要的價值,因aEEG可反映大腦皮質的病變,而BAEP可反映聽覺及聽路的病變和腦干功能障礙。部分患兒并發(fā)低鈉血癥、呼吸衰竭、心力衰竭及休克,提示新生兒細菌性腦膜炎易造成多系統(tǒng)損害。病初出現(xiàn)昏迷或淺昏迷、驚厥、低血壓、白細胞計數(shù)<5×109/L、中性粒細胞絕對值<1×109/L、腦脊液葡萄糖濃度<1.1 mmol/L或蛋白>3 g/L是新生兒細菌性腦膜炎死亡的主要危險因素[12]。在本組患兒中,1例死亡患兒具有驚厥、腦脊液葡萄糖濃度<1.1 mmol/L、腦脊液蛋白>3 g/L等3項以上因素,6例放棄治療的患兒均具有2-4項以上因素,故出現(xiàn)多項上述指標可能提示患兒的預后不良。本組患兒治愈7例(31.82%),好轉8例(36.36%),未愈7例(31.82%)(其中因嚴重并發(fā)癥放棄治療6例,死亡1例);本組患兒較朱敏麗[13]等研究中預后不良的發(fā)生率39%略低,但高于孫增麗等[14]的21.74%,且患兒易合并低鈉血癥、腦室管膜炎、顱內出血等并發(fā)癥,提示新生兒大腸埃希菌腦膜炎預后欠佳。

近年來大腸埃希菌對頭孢菌素類及β-內酰胺類抗生素的耐藥率不斷上升,其原因為大腸埃希菌可產生質粒介導超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)和頭孢菌素酶(AmpC酶)[15];而ESBLs作為一種細菌絲氨酸蛋白酶衍生物,能水解抗菌藥物β-內酰胺環(huán),故大腸埃希菌可對β-內酰胺類抗生素及第三代頭孢菌素類耐藥[16]。大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素、頭霉素類(頭孢西丁)、以及加酶制劑復方抗生素(頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/棒酸)敏感性較高[17],本研究中藥敏結果與之一致。在常用抗生素治療效果差的新生兒細菌性腦膜炎,可考慮使用碳青霉烯類抗生素,同時應及時完善腦脊液培養(yǎng),根據(jù)藥敏結果調整用藥。新生兒大腸埃希菌腦膜炎的療程一般為3周,對于出現(xiàn)并發(fā)癥(如腦膿腫、腦室管膜炎、腦梗死等)的患兒可適當延長治療時間[18]。

綜上,新生兒大腸埃希菌腦膜炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性,且病情重,預后欠佳。腦脊液乳酸和乳酸脫氫酶檢測對新生兒大腸埃希菌腦膜炎有一定的早期診斷價值?；純耗X脊液蛋白含量升高明顯、糖含量降低,或出現(xiàn)驚厥時,預后較差。早期明確診斷,盡快完善相關檢查并根據(jù)藥敏試驗及時調整抗生素是提高治愈率、改善預后的關鍵。

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Clinical analysis of 22 cases of neonatal bacterial meningitis caused byEscherichiacoli

DU Donghai1,SHI Kaili2,YAN Min1,WANG Zhuyan1,YANG Yinsheng2,WU Yunhong2,SUN Hao2,HAN Hong2*

(1AcademyofPediatrics,ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China;2DepartmentofNeurology,Children’sHospitalofShanxiProvince;*Correspongingauther,E-mail:hh80749@126.com)

ObjectiveTo analyze the clinical features,treatment and outcome of neonatal bacterial meningitis caused byEscherichiacoli.MethodsThe medical record,treatment scheme and outcome of 22 neonates with bacterial meningitis caused byEscherichiacoli(E.Coli)in Children’s Hospital of Shanxi Province from March 2011 to January 2016 were retrospectively analyzed.ResultsLethargy,fever,poor feeding and jaundice were the common clinical signs of these neonatal bacterial meningitis caused byEscherichiacoli.Of 17 patients,15 patients had elevated lactic acid in cerebrospinal fluid and 14 cases had elevated lactic acid dehydrogenase level.There were 14 cases of acute complications,including 6 cases of hyponatremia,4 cases of subdural effusion,3 cases of intracranial hemorrhage,3 cases of respiratory failure,2 cases of ependymitis,2 cases of hydrocephalus,2 cases of heart failure,one case of encephalopyosis and one case of shock.Of the 22 patients,7 patients(31.82%)were cured, 8(36.36%)were improved,and 7(31.82%)were not cured(1 case died during hospitalization).ConclusionThe clinical manifestations of neonatal bacterial meningitis caused byEscherichiacoliare usually lack of specificity,and the outcome is poor.Lactic acid and lactic dehydrogenase in cerebrospinal fluid have refe-rence value for early detection of neonatal bacterial meningitis.To early diagnose,perform relevant checks as soon as possible,and adjust antibiotics based on susceptibility tests are essential to improve the cure rate and the prognosis.

newborn； bacterial meningitis；Escherichiacoli

杜東海，男，1990-10生，在讀碩士，E-mail:running121@yeah.net

2016-12-04

R748

A

1007-6611(2017)04-0378-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.04.017