謝艷群，唐小麗，曾蕊珠，林東彩

（博羅縣人民醫(yī)院護(hù)理部，廣東 惠州 516100）

護(hù)理醫(yī)學(xué)

集束化護(hù)理預(yù)防ICU非計(jì)劃性拔管效果觀察

謝艷群，唐小麗，曾蕊珠，林東彩

（博羅縣人民醫(yī)院護(hù)理部，廣東 惠州 516100）

目的:觀察集束化護(hù)理預(yù)防ICU非計(jì)劃性拔管的臨床效果。方法：根據(jù)患者入ICU時(shí)間先后順序，將321例

ICU患者分為實(shí)驗(yàn)組（161例）和對(duì)照組（160例）。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組患者采取集束化護(hù)理措施。對(duì)比兩組患者置管時(shí)間、非計(jì)劃性拔管發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組患者穿刺點(diǎn)感染、血栓、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組非計(jì)劃性拔管發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：對(duì)ICU患者采取集束化護(hù)理能夠有效預(yù)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，降低置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

非計(jì)劃性拔管；ICU；集束化護(hù)理；并發(fā)癥

非計(jì)劃性拔管指的是患者在醫(yī)護(hù)人員不知曉或不同意的情況下自行拔管，或者受護(hù)理或外界因素影響而發(fā)生的意外脫管現(xiàn)象[1]。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者病情危重，非計(jì)劃性拔管會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重后果，引起一系列并發(fā)癥，甚至可能導(dǎo)致患者死亡。所以，有效預(yù)防ICU患者非計(jì)劃性拔管是ICU護(hù)理工作的重中之重。我院為有效預(yù)防非計(jì)劃性拔管，對(duì)ICU患者采取了集束化護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院在2014年1月-2015年12月收治的321例ICU患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者身上至少留置1根管道，如深靜脈置管、氣管插管、尿管、胃管、引流管等；患者在ICU住院時(shí)間＞24小時(shí)。根據(jù)患者入ICU的時(shí)間先后順序分為兩組：對(duì)照組（2014年1-12月住院患者）160例，男88例，女72例；年齡20-90歲，平均（68.5±10.4）歲；其中心（肺）衰竭43例，腦血管意外34例，顱腦損傷21例，多發(fā)傷15例，惡性腫瘤17例，其它30例。實(shí)驗(yàn)組（2015年1-12月住院患者）161例，男87例，女74例；年齡19-91歲，平均（69.2±11.5）歲；心（肺）衰竭45例，腦血管意外35例，顱腦損傷22例，多發(fā)傷15例，惡性腫瘤16例，其它28例。兩組患者的一般資料對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 給予對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)以預(yù)防非計(jì)劃性拔管，具體包括：對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行護(hù)理培訓(xùn)，評(píng)估患者病情，護(hù)理人員與清醒患者進(jìn)行有效溝通，護(hù)理人員對(duì)導(dǎo)管固定情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)約束限制，根據(jù)患者情況采取必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施。實(shí)驗(yàn)組在實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者增加集束化護(hù)理。具體策略：提高ICU護(hù)士的綜合素養(yǎng)；ICU護(hù)士長(zhǎng)在查閱相關(guān)資料，并結(jié)合自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對(duì)科室護(hù)理人員加強(qiáng)專科知識(shí)培訓(xùn)，注重護(hù)士綜合素養(yǎng)的提升與培養(yǎng)；對(duì)于資歷尚淺的ICU護(hù)士，采取個(gè)案追蹤法進(jìn)行培訓(xùn)，以提高其臨床實(shí)踐能力；由護(hù)士長(zhǎng)制作?？婆嘤?xùn)計(jì)劃，對(duì)科室護(hù)理人員進(jìn)行分層培訓(xùn)與考核，同時(shí)護(hù)士長(zhǎng)也要不斷學(xué)習(xí)，自我提高；護(hù)士長(zhǎng)密切關(guān)注常態(tài)化管理、現(xiàn)場(chǎng)管理。

1.2.1 非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：在護(hù)理工作中合理運(yùn)用風(fēng)

險(xiǎn)評(píng)估量表，包括管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、意識(shí)評(píng)分、疼痛評(píng)分、溝通評(píng)分、活動(dòng)評(píng)分及年齡評(píng)分。其中管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分包括高危（即導(dǎo)管滑脫可危及生命，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，如氣管插管，中心靜脈導(dǎo)管、PICC管等，計(jì)3分）；中危（即導(dǎo)管滑脫后會(huì)引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者預(yù)后，如盆腹腔引流管、支架引流管、t管等，計(jì)2分）；低危（即導(dǎo)管滑脫后會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生一定影響，如淺靜脈留置針、鼻空腸管等，計(jì)1分）。意識(shí)評(píng)分包括譫妄、煩躁（3分），嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡（2分），清醒、昏迷（1分）；疼痛評(píng)分包括重度疼痛（3分）、中度疼痛（2分）、輕度疼痛（1分）、無(wú)痛（0分）；溝通評(píng)分包括差、不配合（2分），能理解（1分），患者昏迷導(dǎo)致不能溝通（0分）；年齡評(píng)分包括≤7歲或≥70歲（3分），8-17歲（2分），18-69歲（1分）；活動(dòng)評(píng)分包括可自主活動(dòng)（3分）、偏癱（2分）、不能自主活動(dòng)（1分）。對(duì)各量表評(píng)分進(jìn)行匯總，總分在12-27分之間判定為高風(fēng)險(xiǎn)，白班和夜班各評(píng)估1次；總分在6-11分之間判定為中風(fēng)險(xiǎn)，每天評(píng)估1次；總分≤5分判定為低風(fēng)險(xiǎn)，每3天評(píng)估1次。在評(píng)估過(guò)程中若風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)發(fā)生變化，則按照變化后的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)對(duì)待。

1.2.2 護(hù)理措施：①對(duì)患者加強(qiáng)心理護(hù)理，以減輕患者的不良情緒，同時(shí)向患者及其家屬講解管道留置的重要性、必要性，以及采取相應(yīng)約束措施的目的。②協(xié)助患者取合適體位，主動(dòng)詢問(wèn)患者有無(wú)不適感。③遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分。鎮(zhèn)痛要先于鎮(zhèn)靜，規(guī)范使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以免發(fā)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)度或無(wú)效。④密切監(jiān)測(cè)患者的神志、生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常，要立即采取相應(yīng)的處理措施。⑤導(dǎo)管固定采用“高舉平臺(tái)法”，以免發(fā)生導(dǎo)管反折、扭曲、牽拉。⑥根據(jù)ICU患者的非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)制定規(guī)范的約束制度：對(duì)于有傷人/自殘行為、認(rèn)知障礙者，使用約束帶；約束時(shí)不得過(guò)松或過(guò)緊，以患者手部不能觸碰到各類(lèi)管道為原則；對(duì)于被約束患者，護(hù)理人員要時(shí)常查看約束情況；每2小時(shí)松解1次，待患者意識(shí)恢復(fù)，或重要管路拔除時(shí)，及時(shí)解除約束。⑥護(hù)理人員在執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，要保持管道的活動(dòng)度，以免造成管道滑脫。⑦在患者床頭懸掛“防脫管”標(biāo)志。⑧對(duì)于有氣囊的導(dǎo)管，每隔4小時(shí)對(duì)氣囊壓力進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。正確固定氣管導(dǎo)管或氣切導(dǎo)管。⑨使用頭套固定頭部導(dǎo)管。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料（%）經(jīng)χ2檢驗(yàn)比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率 實(shí)驗(yàn)組患者穿刺點(diǎn)感染、血栓、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1：

表1 兩組患者ICU住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例(%)]

2.2 非計(jì)劃性拔管 實(shí)驗(yàn)組非計(jì)劃性拔管發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2：

表2 兩組非計(jì)劃性拔管發(fā)生率對(duì)比

3 討論

集束化護(hù)理干預(yù)最先由美國(guó)健康研究所提出，該護(hù)理模式是在集合大量有循證依據(jù)的護(hù)理、治療措施的基礎(chǔ)上，對(duì)現(xiàn)有護(hù)理、治療方案加以優(yōu)化，從而更好地解決臨床醫(yī)護(hù)難題，為病人提供更加優(yōu)質(zhì)、有效的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[2]。集束化護(hù)理模式最早作為一種預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的有效護(hù)理方式被引入ICU。由于ICU中的病人都是危急重癥，常需要放置引流管、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胃管等各種導(dǎo)管，如發(fā)生非計(jì)劃性拔管，將會(huì)增加患者發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者病情加重，還可能引發(fā)醫(yī)患糾紛[3-4]。

ICU責(zé)任護(hù)士是預(yù)防非計(jì)劃性拔管的直接責(zé)任人，所以ICU護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)、綜合素質(zhì)將直接關(guān)乎ICU護(hù)理工作的安全性與有效性。在臨床護(hù)理工作中，對(duì)患者的管道風(fēng)險(xiǎn)、意識(shí)、疼痛、溝通、年齡、活動(dòng)等情況進(jìn)行評(píng)估，有助于明確患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)的高低，從而為臨床采取有效的預(yù)防、處理措施提供一定的借鑒[5]。ICU患者具有較高的譫妄發(fā)生率，而譫妄又是發(fā)生非計(jì)劃性拔管的重要危險(xiǎn)因素，所以護(hù)理人員必須密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)識(shí)別患者的譫妄情況，以便采取有效的預(yù)防、處理措施，從而防止患者拔管。ICU譫妄患者的非計(jì)劃性拔管率要明顯高于非譫妄患者，而造成這一現(xiàn)象的主要原因是護(hù)理人員未能及時(shí)識(shí)別譫妄高危患者，對(duì)非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素缺乏預(yù)見(jiàn)性[3]。實(shí)施集束化護(hù)理對(duì)策，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，查閱非計(jì)劃性拔管預(yù)防相關(guān)對(duì)策，結(jié)合護(hù)士長(zhǎng)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行分層培訓(xùn)，切實(shí)提高護(hù)理人員的專業(yè)水平與綜合素養(yǎng)，讓護(hù)理人員能夠及時(shí)識(shí)別譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素，準(zhǔn)確預(yù)見(jiàn)譫妄的發(fā)生，從而為臨床判定患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)的高低提供有效依據(jù)，便于臨床采取有效的預(yù)防措施，減少患者意外拔管的發(fā)生[6-7]。規(guī)范化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能夠穩(wěn)定患者情緒，減輕患者的生理痛苦，從而避免患者因情緒焦躁，不堪忍受疼痛而發(fā)生拔管。對(duì)患者采取規(guī)范化的約束措施，也是預(yù)防患者意外拔管的有效措施[8]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。說(shuō)明對(duì)ICU患者采取集束化護(hù)理策略，能夠有效減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，提高置管質(zhì)量。本研究結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組穿刺點(diǎn)感染、血栓、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，這是因?yàn)閷?shí)驗(yàn)組較少發(fā)生非計(jì)劃性拔管，所以拔管引起的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也較低。

綜上所述，對(duì)ICU患者采取集束化護(hù)理策略能夠有效預(yù)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，降低置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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1004-6879（2017）04-0315-03

2016-12-01）