蘇文杰

(泉州市光前醫(yī)院 外二科，福建 泉州 362321)

食管胃吻合器吻合時(shí)改良結(jié)扎胃壁治療食管癌的療效觀察

蘇文杰

(泉州市光前醫(yī)院 外二科，福建 泉州 362321)

目的：探討食管胃吻合器吻合時(shí)改良結(jié)扎胃壁治療食管癌的療效。 方法： 選取2013年1月～2015年6月我院收治的220例食管癌患者作為研究對象，所有患者均接受開胸食管癌根治術(shù)治療，根據(jù)術(shù)中食管胃吻合器吻合方式將上述患者分為觀察組(117例)與對照組(103例)，觀察組患者在食管胃吻合器吻合時(shí)對胃壁進(jìn)行改良結(jié)扎，對照組患者采用常規(guī)方法行食管胃吻合器吻合，現(xiàn)對比分析兩組患者的療效。 結(jié)果：觀察組吻合口狹窄發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.71%vs8.74%，χ2=5.6968，P=0.0187)，兩組患者吻合口瘺發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.85%vs3.88%，χ2=1.1043，P=0.3120)。結(jié)論： 食管胃吻合器吻合時(shí)改良結(jié)扎胃壁治療食管癌的療效確切，具有術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。

食管胃吻合器；食管癌；吻合口狹窄；改良結(jié)扎；食管癌根治術(shù)

食管癌是上消化道常見的惡性腫瘤之一，目前被列為全球第九大惡性疾病[1]。在諸多治療手段中，手術(shù)是治療食管癌的首選方法[2]。傳統(tǒng)臨床常采用手工法對吻合口進(jìn)行縫合，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，食管胃吻合器應(yīng)用于臨床[3]。值得注意的是，食管胃吻合器在使用時(shí)有多種方法，本研究旨在探討食管胃吻合器吻合時(shí)改良結(jié)扎胃壁治療食管癌的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月～2015年6月我院收治的220例食管癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為食管癌；②符合開胸食管癌根治術(shù)的手術(shù)指征[4]；③年齡<75歲；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癌腫轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨骼等遠(yuǎn)處臟器；②癌腫侵犯主動脈、氣管；③合并血小板或凝血因子缺乏；④心、肺、腦等重要臟器功能不全。根據(jù)術(shù)中食管胃吻合器吻合方式將上述患者分為觀察組(117例)與對照組(103例)，兩組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

分組n性別(男/女)年齡/歲病變部位(上段/中段/下段)病例分期(Ⅰ期/Ⅱ期/Ⅲ期)腫瘤長度/cm觀察組11765/5261.5±13.427/51/3938/55/243.35±1.16對照組10361/4259.8±12.922/52/2929/51/233.49±1.22χ2(或t)0.30110.95551.10410.49230.8719P0.60630.34040.58830.78560.3842

1.2 研究方法 所有患者均接受開胸食管癌根治術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。觀察組患者在食管胃吻合器吻合時(shí)對胃壁進(jìn)行改良結(jié)扎，方法如下：①對食管以及胃進(jìn)行解剖、游離，在距離癌腫上緣3.0 cm處對食管全層進(jìn)行常規(guī)荷包縫合。②選擇合適型號的吻合器，采用碘伏對食管腔進(jìn)行消毒。③將吻合器頭端置入食管，牢固打結(jié)。④從胃底部最高點(diǎn)穿出吻合器穿刺桿，當(dāng)吻合器穿刺桿最遠(yuǎn)端卡槽達(dá)到胃壁時(shí)，可見胃壁與吻合器底部釘座形成圓錐形，盡量沿著圓錐形底部繞著吻合器穿刺桿對胃壁進(jìn)行結(jié)扎。⑤將吻合器穿刺桿對入接緊其頭端定位軸，并檢查食管、胃之間是否鑲嵌其他組織。⑥旋轉(zhuǎn)手柄，當(dāng)吻合器指針達(dá)到標(biāo)示區(qū)域中間時(shí)將保險(xiǎn)紐打開，握緊手柄擊發(fā)吻合，持續(xù)保持30～35 s。⑦松開手柄，反向旋轉(zhuǎn)手柄尾端，將吻合器取出。⑧對吻合器頭端已切除的食管以及胃組織進(jìn)行檢查，再經(jīng)胃造口對吻合口、吻合釘進(jìn)行檢查，要求已切除的食管以及胃組織完整，吻合口無出血、完整光滑，吻合釘無脫落。必要時(shí)縫針修補(bǔ)，置入空腸營養(yǎng)管，并對胃壁進(jìn)行縫合。⑨術(shù)后24 h經(jīng)空腸營養(yǎng)管注入流食，術(shù)后7 d碘水造影未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺即可拔除胃管，經(jīng)口漸進(jìn)性進(jìn)食。對照組患者采用常規(guī)方法行食管胃吻合器吻合，其與觀察組術(shù)式的主要區(qū)別是先將吻合器穿刺桿從胃體穿出，然后再將胃壁拉平，嵌入吻合器頭端定位軸，依常規(guī)方法完成吻合即可，其余操作與觀察組一致。所有患者術(shù)后均接受隨訪，隨訪期為18～40個(gè)月。吻合口狹窄的診斷參考Williams VA于2008年制定的胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組之間吻合口狹窄、吻合口瘺比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組吻合口狹窄發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.71%vs. 8.74%，χ2=5.6968，P=0.0187)，兩組患者吻合口瘺發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.85%vs. 3.88%，χ2=1.1043，P=0.3120)。

3 討論

與其他惡性腫瘤一樣，手術(shù)是目前臨床上治療食管癌的主要手段，但是不論哪種術(shù)式，食管胃吻合在其治療食管癌過程中均具有十分重要的地位[6]。如前所述，傳統(tǒng)臨床常采用手工法進(jìn)行食管胃吻合，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，食管胃吻合器應(yīng)用于食管癌的手術(shù)治療。呂俊杰等[7]報(bào)道，16例食管癌患者在全胸腔鏡下應(yīng)用管狀吻合器行食管胃吻合術(shù)，結(jié)果顯示15例患者成功手術(shù)，1例患者中轉(zhuǎn)開胸，所有患者術(shù)后均順利恢復(fù)，無病例發(fā)生圍手術(shù)期死亡，無病例術(shù)后發(fā)生出血、聲嘶、乳糜胸、吻合口瘺、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，由此可見，應(yīng)用管狀吻合器行全胸腔鏡下食管胃吻合術(shù)是切實(shí)可行的，其可推動食管癌手術(shù)微創(chuàng)化。熊劍文等[8]報(bào)道，20例中下段食管癌患者接受微創(chuàng)Ivor Lewis術(shù)治療，術(shù)中使用常規(guī)吻合器，結(jié)果顯示19例患者成功手術(shù)，1例患者中轉(zhuǎn)行胸腔鏡手術(shù)治療，無病例發(fā)生圍手術(shù)期死亡，1例患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)其他術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，由此可見，常規(guī)吻合器在微創(chuàng)Ivor Lewis術(shù)治療中下段食管癌患者過程中是安全、可行的，其可以完成所有開放Ivor Lewis手術(shù)的步驟，且近期療效滿意。由上述文獻(xiàn)可知，食管癌患者手術(shù)過程中應(yīng)用食管胃吻合器可以取得良好的效果。

值得注意的是，手術(shù)過程中應(yīng)用食管胃吻合器治療食管癌，患者可能會發(fā)生吻合口狹窄等并發(fā)癥，該類并發(fā)癥的發(fā)生受吻合技術(shù)不成熟、鄰近吻合口感染、吻合口供血不良、吻合器型號不宜、特異性瘢痕體質(zhì)、線結(jié)異物反應(yīng)等因素影響[9-12]。吻合口狹窄可以導(dǎo)致患者術(shù)后吞咽困難，從而影響患者的營養(yǎng)補(bǔ)給，進(jìn)一步影響患者的生存質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者對手術(shù)療效產(chǎn)生消極心理?；谖呛峡讵M窄的諸多危害，因此探索降低吻合口狹窄發(fā)生率的相關(guān)研究已成為食管癌研究的重要方向[13]。

在本研究中，220例食管癌患者根據(jù)術(shù)中食管胃吻合器吻合方式被分為觀察組與對照組，前者在食管胃吻合器吻合時(shí)對胃壁進(jìn)行改良結(jié)扎，后者采用常規(guī)方法行食管胃吻合器吻合，結(jié)果顯示觀察組吻合口狹窄發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，兩組患者吻合口瘺發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因，胃壁改良結(jié)扎具有如下優(yōu)點(diǎn)：①可以保護(hù)吻合口血液供應(yīng)，從而降低吻合口張力，促進(jìn)吻合口愈合；②減少人工縫合加針，避免吻合口處胃壁發(fā)生撕裂傷，避免瘢痕組織過度形成，降低吻合口狹窄發(fā)生率；③通過牽引固定胃體增加可切除的組織、擴(kuò)大胃側(cè)吻合口面積，即使術(shù)后發(fā)生吻合口瘢痕攣縮，也不會發(fā)生吻合口狹窄。

綜上所述，食管胃吻合器吻合時(shí)改良結(jié)扎胃壁治療食管癌的療效確切，具有術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率低以及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] NAPIER KJ,SCHEERER M,MISRA S.Esophageal cancer: A Review of epidemiology,pathogenesis,staging workup and treatment modalities[J].World J Gastrointest Oncol,2014,6(5):112-120.

[2] 李永猛，李海波，夏艷，等.食管癌手術(shù)前后不同吻合口平面壓力變化[J].中華胸心血管外科雜志，2015，31(10)：616-618.

[3] 周云峰.二種吻合器在賁門癌食管癌手術(shù)中的應(yīng)用效果比較[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，16(10)：1637-1638.

[4] 英國和愛爾蘭上胃腸道外科醫(yī)師學(xué)會，英國胃腸病學(xué)會和英國腫瘤外科學(xué)會.食管癌和胃癌治療指南[J].胃腸病學(xué)，2012，17(3)：173-175.

[5] WILLIAMS VA,WATSON TJ,ZHOVTIS S,etal.Endoscopic and symptomatic assessment of anastomotic strictures following esophagectomy and cervical esophagogastrostomy[J].Surg Endosc,2008,22(22):1470-1476.

[6] HAJ MOHAMMAD N,DE ROOIJ S,HULSHOF M,etal.Activities of daily living and quality of life during treatment with neoadjuvant chemoradiotherapy and after surgery in patients with esophageal cancer[J].J Surg Oncol,2016,114(6):684-690.

[7] 呂俊杰，徐克平，吳清泉，等.管狀吻合器在全腔鏡食管癌根治術(shù)中應(yīng)用的探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，16(11)：1380-1381.

[8] 熊劍文，喻東亮，魏益平，等.常規(guī)吻合器行微創(chuàng)Ivor Lewis中下段食管癌根治術(shù)的臨床研究[J].江西醫(yī)藥，2016，51(10)：999-1001.

[9] 梁飛飛，仇學(xué)明，羅紅來，等.食管良性吻合口狹窄治療進(jìn)展[J].安徽醫(yī)學(xué)，2016，37(9)：1179-1181.

[10] JIA R,GUO R,LIU G,etal.Evaluation of combined argon plasma coagulation and Savary Bougienage for the relief of anastomotic-stenosis after esophageal squamous cancer surgery[J].Dig Surg,2014,31(6):415-421.

[11] ANAYA-AYALA JE,LOEBE M,DAVIES MG.Endovascular management of early lung transplant-related anastomotic pulmonary artery stenosis[J].J Vasc Interv Radiol,2015，26(6):878-882.

[12] THEREAUX J,ROCHE C,BAIL JP.Laparoscopic revision of gastric bypass for gastrojejunal anastomotic stenosis and trans-mesocolic defect: video report[J].Obes Surg,2015,25(5):948.

[13] 錢菊生，黃杰.食管胃吻合器吻合時(shí)改良結(jié)扎胃壁預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2016，37(3)：481-484.

Clinical study of modified gastric wall ligation in gastroesophageal anastomosis for esophageal carcinoma

SU Wenjie

No.2 Department of General Surgery,Guangqian Hospital of Quanzhou City,Quanzhou 362321,China

Objective：To observe the clinical outcomes of applying modified gastric wall ligation in gastroesophageal anastomosis to the treatment of esophageal carcinoma.Methods: 220 patients with esophageal cancer admitted to our hospital were included between January 2013 and June 2016.All patients underwent radical open surgery,and were allocated to observational group(n=117) and control group(n=103) by the surgical modality.Patients in the observational group were given modified gastric wall ligation during gastroesophageal anastomosis,whereas those in the control group were treated using conventional esophagogastrostomic anastomosis instrument.Then the treatment effects were compared between groups.Results: The incidence of postoperative anastomotic stenosis was significantly lower in the observational group than the control group(1.71%vs.8.74%,χ2=5.6968,P=0.0187),yet the anastomotic leakage remained no significant difference(0.85%vs.3.88%,χ2=1.1043,P=0.3120).Conclusion: Modified gastric wall ligation during gastroesophageal anastomosis can be better outcomes in treatment of esophageal carcinoma,and have lower incidence of postoperative anastomotic stenosis.

gastroesophageal anastomat；esophageal cancer；anastomotic stenosis；modified ligation；radical resection of esophageal carcinoma

1002-0217(2017)04-0358-03

2017-01-13

蘇文杰(1983-)，男，主治醫(yī)師，(電話)13860732118，(電子信箱)wy_133@126.com。

R 735.1

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.016