周加軍，劉彩欣，周健美，高潮清，劉 鵬

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.血液凈化中心；2.檢驗(yàn)科；3.急診內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

維持性血液透析患者血管反應(yīng)性充血指數(shù)與心血管風(fēng)險(xiǎn)因子相關(guān)性研究

周加軍1，劉彩欣2，周健美1，高潮清1，劉 鵬3

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.血液凈化中心；2.檢驗(yàn)科；3.急診內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討維持性血液透析患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)血管反應(yīng)性充血指數(shù)(RHI)與部分心血管風(fēng)險(xiǎn)因子之間的相關(guān)性。方法：選取維持性血液透析患者70例，采用Endo-PAT 2000 儀器測(cè)定患者外周動(dòng)脈張力(PAT)并計(jì)算RHI，同時(shí)選取30例健康體檢者測(cè)量RHI；收集70例患者的一般臨床資料，放射免疫法測(cè)量患者iPTH水平，同時(shí)檢測(cè)患者Ca、P、CRP、BNP、NTproBNP、Troponin I、Troponin T等水平，并進(jìn)行單因素相關(guān)分析，得出有相關(guān)性的因子后進(jìn)一步做多因素回歸分析。結(jié)果：①維持性血液透析患者RHI水平明顯低于健康對(duì)照者(P<0.01)；②維持性血液透析患者RHI與血磷水平呈正相關(guān)(P<0.01)，與血鈣水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。 結(jié)論：維持性血液透析患者存在內(nèi)皮功能障礙，鈣磷代謝失衡可能是維持性血液透析患者內(nèi)皮功能障礙的主要影響因素。

維持性血液透析；反應(yīng)性充血指數(shù)；內(nèi)皮功能

加速性動(dòng)脈粥樣硬化是維持性血液透析患者心血管并發(fā)癥發(fā)生最主要的原因[1]。內(nèi)皮功能障礙是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)環(huán)節(jié)，內(nèi)皮損傷參與動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，是心血管疾病獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因子[2]。外周動(dòng)脈張力測(cè)定(peripheral arterial tonometry，PAT)是近年來出現(xiàn)的無創(chuàng)檢測(cè)血管內(nèi)皮功能的方法[3]，通過計(jì)算反應(yīng)性充血指數(shù)(reactive hyperemia index，RHI)能夠精確量化血管內(nèi)皮功能狀態(tài)，是心血管疾病的理想預(yù)測(cè)因子之一[4]。最近少數(shù)研究提示RHI有可能成為慢性腎臟病及維持性血液透析患者心血管不良事件的預(yù)測(cè)因子[5-6]。然而，目前關(guān)于內(nèi)皮功能障礙在維持性血液透析患者中的研究資料較少，內(nèi)皮功能障礙與維持性血液透析患者心血管事件發(fā)生之間的相關(guān)研究不足。因此，本研究旨在觀察維持性血液透析患者內(nèi)皮功能障礙發(fā)生情況，并分析維持性血液透析患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)血管反應(yīng)性充血指數(shù)與心血管風(fēng)險(xiǎn)因子年齡、吸煙、糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、心率、血壓、血脂、肌鈣蛋白(Troponin)、BNP(brain natriuretic peptide，BNP)、血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)水平及其他臨床參數(shù)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 從弋磯山醫(yī)院血液凈化中心長(zhǎng)期規(guī)律血液透析患者610例中選擇符合以下條件患者：①年齡18～80歲；②已行規(guī)律性血液透析時(shí)間超過3個(gè)月(透析次數(shù)每周3次，每次透析時(shí)間四小時(shí))；③經(jīng)透析充分性評(píng)估已達(dá)干體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性高血壓未得到控制(收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg)；②急性感染、出血性腦卒中、急性心功能衰竭等急性病程狀態(tài)；③肝硬化肝功能失代償期或惡性腫瘤；④淀粉樣變或擴(kuò)張性心肌病。最終70例患者入組， 同時(shí)選擇30例我院體檢中心健康體檢者測(cè)量RHI。

1.2 資料收集 收集所有入選患者一般臨床資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、 收縮壓、 舒張壓、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、既往史。透析當(dāng)日清晨透析前采空腹血，本院生化室檢測(cè)血鈣、血磷、肝腎功能、血常規(guī)，本院核醫(yī)學(xué)科放射免疫測(cè)定iPTH。

1.3 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 采用SpaceLabs90217 (SpaceLabs Medical Inc, Redmond, WA)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量?jī)x器檢測(cè)患者動(dòng)脈血壓變化，日間血壓(6:00～22:00)每20 min測(cè)量1次；夜間血壓(20:00～6:00)每30 min測(cè)量1次。

1.4 血管內(nèi)皮功能檢測(cè) 采用以色列itamar medical(Itamar Medical; Caesarea, Israel; http://www.itamar-medical. com/)公司外周動(dòng)脈張力( peripheral arterial tonometry，PAT) 儀器進(jìn)行血管內(nèi)皮功能檢測(cè)(圖1)。入組患者均于透析間期非透析日安排內(nèi)皮功能檢測(cè)，非透析日、空腹>2 h、檢測(cè)前2 h禁止吸煙、停止靜脈應(yīng)用血管活性藥物12 h以上，檢測(cè)前休息30 min；健康對(duì)照組30例同樣要求空腹>2 h、檢測(cè)前2 h禁止吸煙、停止靜脈應(yīng)用血管活性藥物12 h以上，檢測(cè)前休息30 min。檢測(cè)時(shí)患者平躺于檢測(cè)床，雙手臂放松平放于身體兩側(cè)與心臟相同的高度，將充氣袖帶佩戴在非內(nèi)瘺側(cè)上臂，再將兩個(gè)生物傳感器(均為一次性使用)分別佩戴在雙手食指上，注意避免觸碰。按照Endo-PAT 2000操作說明進(jìn)行檢測(cè)。打開 Endo-PAT軟件后，儀器自動(dòng)通過管道為探針指套充氣，使其壓力均勻地包裹于食指指端，此時(shí)軟件會(huì)記錄下通過探針內(nèi)傳感器的指端動(dòng)脈血管床血流信號(hào)，待指端血管床血流信號(hào)穩(wěn)定后，開始15 min的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能測(cè)定。首先記錄5 min指端血管床血流作為基線信號(hào)，然后快速充氣袖帶使壓力維持>200 mmHg 阻斷肱動(dòng)脈血流，使一側(cè)指端血流信號(hào)消失，記錄5 min，再快速將袖帶放氣使壓力歸零，指端血流信號(hào)恢復(fù)后再記錄 5 min，測(cè)試結(jié)束。利用儀器專用軟件計(jì)算RHI，RHI≥1.67 為正常，RHI越小，表示血管內(nèi)皮功能障礙越重[7]。

a.為低反應(yīng)結(jié)果;b.為高反應(yīng)結(jié)果。

圖1 PAT檢測(cè)內(nèi)皮功能結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 維持血液透析患者心血管風(fēng)險(xiǎn)因子、RHI及一般資料檢測(cè)結(jié)果 維持性血液透析患者年齡(48.24±11.51)歲，男42例，女29例，吸煙者18例，高血壓者49例，28例服用ACEI/ARB類降壓藥、服用他汀類藥物者1例，糖尿病患者10例，其他檢查結(jié)果見表1。

表1 維持性血液透析患者臨床指標(biāo)及RHI測(cè)定結(jié)果

臨床資料x±s收縮壓/mmHg139.71±26.82舒張壓/mmHg86.28±14.26動(dòng)脈壓差/mmHg52.99±17.95心率/(次/分鐘)79.45±11.47BMI/(kg/m2)20.87±3.29IDWG/kg2.57±0.88HGB/(g/L)109.82±19.02Alb/(mmol/L)40.80±5.21TC/(mmol/L)3.98±1.01TG/(mmol/L)1.99±1.15HDL/(mmol/L)1.09±0.21LDL/(mmol/L)1.99±0.62P/(mmol/L)1.75±0.48Ca/(mmol/L)2.28±0.24PTH/(pg/L)332.54±363.41CRP/(ug/mL)10.19±10.30BNP/(pg/mL)443.68±1396.32NTproBNP/(pg/mL)797.52±599.38TroponinI/(pg/mL)63.90±127.82TroponinT/(ng/mL)0.013±0.010RHI1.52±0.57

2.2 維持性血液透析患者與健康體檢者RHI結(jié)果比較 Endo-PAT 2000檢測(cè)血管內(nèi)皮功能指標(biāo)RHI結(jié)果比較，維持性血液透析患者RHI水平為1.52±0.57，明顯低于健康對(duì)照組的水平1.93±0.63(P<0. 01)。

2.3 維持性血液透析患者 RHI 與一般資料的線性相關(guān)分析 將維持性血液透析患者的RHI與一般臨床資料進(jìn)行pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示：RHI水平與患者血清Ca水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.3922，P=0.001)；RHI水平與患者血清P水平呈正相關(guān)(r=0.4341，P=0.002)；iPTH水平與RHI無相關(guān)性。同時(shí)，結(jié)果顯示：患者年齡、透析齡、原發(fā)病、血壓、心率、體質(zhì)量指數(shù)、血清白蛋白、TC、TG、HDL、LDL、BNP、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白Ⅰ均與RHI無相關(guān)性(P>0.05)。

2.4 多元線性回歸分析結(jié)果 將RHI作為應(yīng)變量，血Ca、P作為變量進(jìn)行多元線性回歸分析，入選變量水準(zhǔn)α=0.05，剔除變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.10。逐步篩選剔除自變量后，最終Ca、P留在回歸方程，提示Ca、P為RHI的主要影響因素，由標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)值可知，對(duì)RHI影響大小順序是： P、Ca，回歸方程為：RHI=2.286+0.443P-0.667Ca(見表2),該模型的復(fù)相關(guān)系數(shù)R=0.517，決定系數(shù)R2=0.268，校正后R2=0.24。

表2 多因素回歸分析結(jié)果

指標(biāo)非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)B標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)tP常量2.2860.736-3.1060.003P0.4430.1430.3723.0890.003Ca-0.6670.279-0.288-2.3920.020

3 討論

本研究結(jié)果提示：維持性血液透析患者存在內(nèi)皮功能障礙，維持血液透析患者反應(yīng)性充血指數(shù)RHI明顯低于健康對(duì)照者。我們進(jìn)一步分析了維持性血液透析患者RHI與患者一般臨床資料的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)患者RHI與血鈣水平呈負(fù)相關(guān)而與血磷水平呈正相關(guān)。然而，我們沒有發(fā)現(xiàn)RHI與iPTH之間存在相關(guān)性。

維持血液透析患者體內(nèi)往往存在高磷、低鈣的鈣磷代謝失衡狀態(tài)，長(zhǎng)期低磷高鈣刺激，會(huì)導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀旁腺激素水平升高[8]。既往認(rèn)為，單純高磷即是維持性血液透析患者心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。高磷提示更高的心血管事件的發(fā)生，然而，本研究中RHI與血磷水平正相關(guān)，似乎提示血磷是血管內(nèi)皮的保護(hù)因子。這是和以往研究結(jié)果完全相反的結(jié)論。我們分析可能存在以下情況：本研究納入患者血磷控制相對(duì)比較理想[(1.75±0.48)mmol/L]，70例患者中有4例行甲狀旁腺全切術(shù)，血磷水平明顯低于正常水平。我們推測(cè)在血磷水平較低時(shí)，血磷可能是血管內(nèi)皮的保護(hù)因子；當(dāng)血磷水平明顯升高時(shí)，血磷可能就會(huì)成為真正的心血管疾病的危險(xiǎn)因子，那么對(duì)甲狀旁腺全切的患者，存在明顯的低血磷，是否會(huì)有內(nèi)皮損傷，目前并沒有相關(guān)研究，這也可能是一個(gè)值得關(guān)注的問題。我們的研究結(jié)果顯示血清鈣的水平與RHI呈負(fù)相關(guān)，提示血鈣水平可能是維持性血液透析患者血管內(nèi)皮功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這和以往的研究結(jié)果相符合，最近多中心研究也提示，高鈣是血液透析患者心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。

本研究結(jié)果還提示：傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素如吸煙、透析齡、收縮壓、糖尿病、Alb、TG、TC、LDL、CRP、肌鈣蛋白Ⅰ、肌鈣蛋白T、BNP等都與維持性血液透析患者內(nèi)皮功能障礙無相關(guān)性。我們分析：維持性血液透析患者往往動(dòng)脈粥樣硬化及血管鈣化已經(jīng)相對(duì)非常嚴(yán)重，內(nèi)皮功能明顯受損，這些傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素可能對(duì)該類患者內(nèi)皮功能影響相對(duì)較小。這也可能與本研究納入病例數(shù)量不足有關(guān)，尚需多中心大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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Vascular reactive hyperemia index and certain cardiovascular risk factors in maintenancehemodialysis patients

ZHOU Jiajun, LIU Caixin, ZHOU Jianmei, GAO Chaoqing，LIU Peng

Blood Purification Center,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu 241001, China

Objective：To investigate the correlation between vascular reactive hyperemia index(RHI) and certain cardiovascular risks in patients undergoing maintenance hemodialysis.Methods:Seventy patients undergoing maintenance hemodialysis were enrolled. Endothelin peripheral arterial tonometry(PAT) 2000 was used to measure the peripheral arterial tension (PAT) and RHI. Another 30 healthy subjects undergoing physical examination were recruited as controls to measure corresponding RHI. Radioimmunoassay was performed to measure the level of intact parathyroid hormone (iPTH). The levels of Ca, P, CRP, BNP, NTproBNP, Troponin I and Troponin T were also detected and analyzed by single factor correlation analysis. The factors related to factors were analyzed by factorial regression analysis.Results:① The level of RHI in maintenance hemodialysis patients was significantly lower than that in healthy controls (P<0.01);② RHI was positively correlated with serum phosphorus level(P<0.01), yet negatively with serum calcium (P<0.01).Conclusion: Endothelial dysfunction exists in patients undergoing maintenance hemodialysis. The major factors leading to the dysfunction may be associated with imbalance of calcium and phosphorus metabolism.

maintenance hemodialysis; reactive hyperemia index; endothelial function

1002-0217(2017)04-0325-04

蕪湖市科技局科技惠民項(xiàng)目計(jì)劃(2014hm29)；皖南醫(yī)學(xué)院重點(diǎn)科研項(xiàng)目培育基金(K2016ZF05)；弋磯山醫(yī)院引進(jìn)人才科研基金(YR201303)

2017-01-22

周加軍(1971-)，男，主治醫(yī)師，(電話)0553- 5739422，(電子信箱)zhjj1008@163.com； 劉彩欣(1974-)，女，主管檢驗(yàn)師，(電話)18226726701；(電子信箱)liucx1008@126.com,共同第一作者。

R 692.5

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.006