夏可周 郭衛(wèi)春 余鈴 代國

·論著·

兩種植骨融合內(nèi)固定術(shù)在退變性腰椎管狹窄癥治療中的臨床療效分析

夏可周 郭衛(wèi)春 余鈴 代國

目的 比較后路椎間植骨融合(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)內(nèi)固定術(shù)與后外側(cè)植骨融合(posterolateral lumbar fusion,PLF)內(nèi)固定術(shù)在退變性腰椎管狹窄癥治療中的臨床療效。方法 退變性腰椎管狹窄癥患者48例，將48例患者分為兩組，PLIF組25例，PLF組23例，分別采用PLIF內(nèi)固定術(shù)和PLF內(nèi)固定術(shù)治療，比較兩組患者手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥、植骨融合率及優(yōu)良率。結(jié)果 48例患者得到5～29個月隨訪，平均12.8個月。PLIF組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥、植骨融合率及優(yōu)良率高于PLF組，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；PLIF組出血量高于PLF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。結(jié)論 PLIF手術(shù)時間相對較長，出血量及并發(fā)癥相對較多，但植骨融合率及優(yōu)良率高于橫突間植骨。臨床上應(yīng)根據(jù)患者病情，選擇合適的植骨融合方案。

退變性腰椎管狹窄癥； 后路椎間植骨融合； 后外側(cè)植骨融合

退變性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)是指腰椎椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔因骨性或纖維結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使單一平面或者多平面的一處或多處管腔內(nèi)徑狹窄而引起神經(jīng)和血管受壓出現(xiàn)的臨床癥狀。本病多見于中老年人,以間隙性跛行為最主要癥狀，多發(fā)生于行走或站立時，坐立或前屈可使癥狀緩解[1]。退變性腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療目的是徹底解除各種病因?qū)е碌纳窠?jīng)和血管受壓因素,從而改善臨床癥狀，充分減壓是手術(shù)原則，內(nèi)固定及植骨目的是重建脊柱的穩(wěn)定性，內(nèi)固定起早期、臨時的穩(wěn)定作用，而植骨融合是為了達(dá)到脊柱永久穩(wěn)定。植骨方式存在爭議，我們對兩種后路椎間植骨融合(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)及后外側(cè)植骨融合(posterolateral lumbar fusion,PLF)不同的植骨方式在治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床療效進(jìn)行分析。

對象與方法

一、對象

2013年9月～2015年9月在我院就診并獲得隨訪的退變性腰椎管狹窄癥患者48例，男29例，女19例；年齡55～81歲，平均年齡(66.7±7.6)歲。病程2～10年，平均5年3個月。PLIF組25例，PLF組23例，兩組患者年齡、性別、病程、術(shù)前情況等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。入院后所有患者均完善術(shù)前各項檢查。退變性腰椎管狹窄伴脊柱滑脫9例，CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)32例合并椎間盤突出，中央椎管狹窄11例，合并或單純側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄33例，混合型7例；單節(jié)段狹窄28例，雙節(jié)段16例，三節(jié)段以上4例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥55歲，符合退變性腰椎管狹窄癥的診斷；(2)自覺癥狀較重,長期腰腿痛并有明顯間隙性跛行，工作日常生活受到嚴(yán)重影響；(3)經(jīng)保守對癥治療3～6個月以上無效；(4)下肢相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)感覺異常，或馬尾神經(jīng)受壓嚴(yán)重引起鞍區(qū)感覺障礙或排尿排便困難；(5)無明顯手術(shù)禁忌證,沒有嚴(yán)重心、肝、肺、腎臟等器質(zhì)性功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重的重要臟器功能損害,難以配合耐受骨科手術(shù)治療；(2)合并精神性疾病或惡性腫瘤；(3)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥；(4)排除先天性及外傷造成的腰椎管狹窄癥。

二、方法

1.手術(shù)方法：兩組患者均采用全身麻醉。PLIF組患者取俯臥位，在腰椎相應(yīng)病變節(jié)段后行正中切口，自棘上韌帶兩邊緊貼棘突向下剝離，顯露病變節(jié)段關(guān)節(jié)突，擰入長度為40～55 mm、直徑為6.5 mm的椎弓根螺釘，再行椎板切除，側(cè)隱窩充分減壓，切除相應(yīng)椎間盤組織，牽開硬膜囊并顯露神經(jīng)根，確定Cage植入路徑并保護周圍神經(jīng)組織后行Cage植入，深度為Cage距椎體后緣3 mm最佳，高度應(yīng)與椎間隙相適宜并有3 mm與上下終板相嵌頓,C臂機透視內(nèi)置物的位置可后，安裝縱向桿連接并進(jìn)行復(fù)位，完成后擰緊螺母。沖洗傷口并止血，留置引流管并縫合傷口。PLF組患者體位及手術(shù)入路同PLIF組，顯露病變節(jié)段的椎板、小關(guān)節(jié)和橫突，咬平相應(yīng)節(jié)段關(guān)節(jié)突，在病變節(jié)段置入與PLIF組相同的螺釘，在對椎板、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管進(jìn)行充分減壓，隨后安裝縱向桿連并進(jìn)行復(fù)位，完成后擰緊螺母。沖洗傷口并止血，將手術(shù)中取得的棘突及椎板骨頭咬碎后再相應(yīng)融合節(jié)段行橫突間及關(guān)節(jié)突植骨，留置引流管并縫合傷口。

2.臨床療效評估：所有患者均完成術(shù)后隨訪，行腰椎正側(cè)位及動力位X線檢查，觀察術(shù)后恢復(fù)及植骨融合情況，必要時行CT檢查。植骨融合情況采用Suk等[2]標(biāo)準(zhǔn)判斷，采用JOA下腰痛評分標(biāo)準(zhǔn)29分法[3]，從癥狀、體征、日?；顒邮芟薅群桶螂坠δ芊矫嬖u估術(shù)前術(shù)后療效，分?jǐn)?shù)越低表明患者癥狀越明顯。術(shù)后改善率= [(術(shù)后評分-術(shù)前評分)÷(29-術(shù)前評分)]×100%，療效評定標(biāo)準(zhǔn)改善率75%～100%為優(yōu)，改善率50%～74%為良，改善率25%～49%為中，改善率<25%為差。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1.兩組患者手術(shù)時間、出血量及術(shù)后住院時間比較：兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。PLIF組患者出血量高于PLF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間比較

注：與PLF組比較，aP<0.05

2.兩組患者植骨融合率及并發(fā)癥比較： PLIF組植骨融合率為100%，PLF組為86.9%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。PLIF組術(shù)中發(fā)生硬脊膜破裂2例，術(shù)后出現(xiàn)腰痛1例，術(shù)后出現(xiàn)下肢麻痛4例；PLF組術(shù)后出現(xiàn)腰痛1例，術(shù)后出現(xiàn)釘棒松動斷裂1例。PLIF組并發(fā)癥發(fā)生率高于PLF組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者植骨融合率與并發(fā)癥發(fā)生率比較[例( %)]

3.兩組患者術(shù)前、術(shù)后半年及術(shù)后1年JOA評分和術(shù)后優(yōu)良率比較：兩組患者術(shù)前與術(shù)后半年及術(shù)后1年JOA評分比較，術(shù)后半年及術(shù)后1年JOA評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。兩組患者術(shù)后優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后半年、術(shù)后1年JOA評分分)

注:與同組術(shù)前相比，aP<0.05

表4 兩組患者術(shù)后療效比較

討 論

隨著人口老齡化增加，退變性腰椎管狹窄癥的患者不斷增多，降低了患者的生活功能和質(zhì)量[4]。其手術(shù)治療的重點是腰椎管及神經(jīng)根管的徹底減壓，為了 在手術(shù)過程中行充分減壓，往往需要切除部分骨與軟組織，導(dǎo)致術(shù)后加速退變發(fā)展和導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)。Bai等[5]認(rèn)為，某些情況下徹底減壓后應(yīng)輔以內(nèi)固定和植骨來恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，提高手術(shù)療效。

我們認(rèn)為PLIF椎管開放減壓相對徹底，恢復(fù)了椎間高度并最大的重建脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后植骨融合率高，但對患者創(chuàng)傷也較大，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及出血量均較多，并發(fā)癥發(fā)生率高。其適應(yīng)于：(1)嚴(yán)重腰椎退變所導(dǎo)致腰痛伴雙下肢神經(jīng)根癥狀患者；(2)椎間盤源性的腰背痛患者(圖1)；(3)腰椎不穩(wěn)伴有輕度腰椎滑脫患者；(4)行二次手術(shù)治療腰椎疾病患者；(5)腰3及以下節(jié)段固定患者。

A：術(shù)前腰椎動力位示L5輕度滑脫，腰椎不穩(wěn)；B、C：腰椎MRI示椎管狹窄 D：行椎管減壓、椎間植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)圖1 腰椎不穩(wěn)伴有輕度腰椎滑脫患者行PLIF內(nèi)固定術(shù)(患者，女，69歲)

PLF術(shù)中操作簡單，暴露較少，給患者造成的創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥相對較少，雖植骨融合率相對較低，但術(shù)后療效肯定。適用于：(1)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者；(2)因其他并發(fā)癥而無法長時間耐受手術(shù)的患者；(3)大于兩個節(jié)段以上需要固定患者；(4)腰椎滑脫無法行手術(shù)復(fù)位并Cage植入的患者(圖2)。

本研究中植骨材料均采用減壓時所切除的椎板和棘突的自體骨。針對PLF，其手術(shù)操作相對簡單，易顯露，但根據(jù)Denis三柱理論，其融合部位僅限于后柱，離脊柱負(fù)重力線較遠(yuǎn)，術(shù)后患者多已失去前中柱結(jié)構(gòu)的支撐，導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性較差，在早期椎弓根釘棒系統(tǒng)將承受腰椎生理前凸所產(chǎn)生的縱向支撐力，在植骨融合前或失敗時易導(dǎo)致釘棒系統(tǒng)松動斷裂，即使橫突間達(dá)到植骨融合，但由于融合后后柱承受應(yīng)力較大，移植骨承重能力相對較差，時間久了可能造成融合部位形成假關(guān)節(jié)。有文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為27.0%～30.0%[6]。對于PLIF能夠恢復(fù)椎間高度從而給神經(jīng)根提供寬松的空間，同時提供椎間縱向支撐力，PLIF接觸面積大及在重力產(chǎn)生的縱向壓力下能更好的促進(jìn)植骨融合，前中后柱的融合也最大給予了脊柱穩(wěn)定性的支持，最符合脊柱生物力學(xué)的要求，穩(wěn)定性最好。Cage的植入前先在椎間行打壓植骨，使其獲得更大的植骨面積和植骨量，減少骨塊下陷的風(fēng)險，提高融合率[7]。Cage植入術(shù)后會出現(xiàn)移位風(fēng)險，術(shù)后 Cage移位發(fā)生率為0.8%～4.7%[8]。本研究中隨訪患者尚未出現(xiàn)此并發(fā)癥。但在行后路椎間植骨時，術(shù)中對組織的破壞較大，硬脊膜、神經(jīng)根的牽拉較嚴(yán)重。

A：術(shù)前X線示L5Ⅱ度滑脫，椎管狹窄；B：CT示腰椎弓根斷裂；C：腰椎MRI示椎管狹窄；D：術(shù)中無法復(fù)位完全行Cage植入者而行椎管減壓、椎弓根螺釘輔助后外側(cè)植骨融合術(shù) 圖2 腰椎滑脫無法行Cage植入的患者行PLF內(nèi)固定術(shù)(患者，女，75歲)

有學(xué)者認(rèn)為PLIF融合率高于PLF[9]，本研究中PLIF融合率達(dá)到100.0%，PLF融合率為86.9%，可能因為收集病例過少，兩者間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PLIF組與PLF組比較，手術(shù)時間及出血量均較高，與文獻(xiàn)報道相符[10]，其中出血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組間術(shù)后病情改善率及JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，我們認(rèn)為與醫(yī)生對手術(shù)技術(shù)的熟練掌握和手術(shù)難易程度相關(guān)。本研究中PLIF組術(shù)中出現(xiàn)2例硬脊膜破裂，1例發(fā)生在腰2節(jié)段，因患者病程較長，硬脊膜與周圍的組織粘連嚴(yán)重，同時椎管相對狹窄，硬膜囊缺乏牽拉活動空間，導(dǎo)致在行椎板減壓時發(fā)生硬脊膜撕裂。1例出現(xiàn)術(shù)后腰痛，4例出現(xiàn)一過性下肢麻痛，其原因可能為在行椎管減壓、椎間盤摘除時術(shù)中對神經(jīng)根牽拉較重，椎間高度恢復(fù)后對神經(jīng)牽拉刺激，神經(jīng)根周圍瘢痕形成所致，在一定時間內(nèi)通過相應(yīng)對癥治療后恢復(fù)。PLF組術(shù)后出現(xiàn)1例腰痛，1例釘棒系統(tǒng)斷裂，多因植骨不融合而導(dǎo)致釘棒系統(tǒng)長期受力過大不均所致，經(jīng)二次翻修手術(shù)好轉(zhuǎn)。

對于其他類型腰椎融合術(shù)，如前路椎體間融合術(shù)(anterior lumbar spinal fusing，ALIF)、經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar inter-body fusion，TLIF)等，其術(shù)中不需要過度牽拉硬膜囊和神經(jīng)根，保留了棘突及棘間棘上韌帶的完整性，有利于術(shù)后椎旁肌肉的盡快恢復(fù)，適用于腰椎任何節(jié)段。但ALIF手術(shù)入路解剖復(fù)雜，需分離腹腔內(nèi)及腹膜后結(jié)構(gòu)，易損傷腹腔大血管和臟器[11]。TLIF術(shù)中對一側(cè)骨與軟組織切除較多，術(shù)中易造成對上位神經(jīng)根的損傷[12]，同時對中央管狹窄減壓不充分。目前，國內(nèi)腰椎疾患的患者年齡偏大，往往合并中央管及神經(jīng)根管狹窄的復(fù)雜性腰椎管狹窄癥，TLIF的應(yīng)用受到一定的限制。

手術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥關(guān)鍵在于充分減壓及維持脊柱穩(wěn)定性。PLIF對脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性具有相對優(yōu)越的力學(xué)性能，植骨融合率高，PLF創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。退變性腰椎管狹窄癥病情復(fù)雜，術(shù)前應(yīng)確定病變節(jié)段、致病因素，有針對性地選擇合適的植骨融合方案[13]，提高患者術(shù)后療效。

[1] Gu G,Zhang H,He S,et al.A novel classification and minimally invasive treatment of degenerative lumbar spinal stenosis[J].Turk Neurosurg,2016,26(2):260-267.

[2] Suk SI,Lee CK,Kim WJ,et al.Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondy-lolisthesis[J].Spine(Phila Pa 1976),1997,22(2)：210-220.

[3] Japanese Orthopaedic Association.Assessment of surgical treatment of low back pain[J].Jpn Orthop Assoc,1984,58(12)：1183-1187.

[4] Liang L,Jiang WM,Li XF,et al.Effect of fusion following decompression for lumbar spinal stenosis：a meta-analysis and systematic review[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(9)：14615-14624.

[5] Bai B,Li Y.Analysis of surgeries for Degenerative lumbarstenosis in elderly patients[J].Pak J Med Sci,2016,32(1):134-137.

[6] Peddada K,Elder BD,Ishida W,et al.Clinical outcomes following sublaminar decompression and instrumented fusion for lumbar degenerative spinal pathology[J].J Clin Neurosci,2016,30:98-104.

[7] 楊述華,葉哲偉,新陳強，等.后路減壓自體碎骨椎間打壓植骨固定治療退變性腰椎管狹窄癥的療效觀察[J].臨床外科雜志,2013,5(9):86-87.

[8] 王建平,蔡林,胡東才.腰椎融合術(shù)后融合器移位的原因及處理對策[J].臨床外科雜志,2014,22(5):317-319.

[9] Kuraishi S,Takahashi J,Mukaiyama K,et al.Comparison of clinical and radiological results of posterolateral fusion and posterior lumbar interbody fusion in the treatment of l4 degenerative lumbar spondylolisthesis[J].Asian Spine J,2016,10(1)：143-152.

[10]Liu X,Wang Y,Qiu G,et al.A systematic review with Meta-analysis of posterior interbody fusion versus posterolateral fusion in lumbar spondylolisthesis[J].Eur Spine J,2014,23(1)：43-56.

[11]李鋒.重視腰椎退變疾病外科治療中技術(shù)的合理選擇[J].臨床外科雜志,2014,5(1):311-313.

[12]Epstein NE.More nerve root injuries occur with minimally invasive lumbar surgery,especially extreme lateral interbody fusion：A review[J].Surg Neurol Int,2016,7(Suppl 3)：S83-95.

[13]Feeney R.Lumbar Spinal Stenosis[J].J Pain Palliat Care Pharmacother,2016,30(2)：150-152.

(本文編輯：徐文聃)

Clinical efficacy analysis of two kind of fusion and pedicle screw fixation in treatment of degenerative lumbar spinal stenosis

XIAKezhou,GUOWeichun,YULing,etal.

(DepartmentofOrthopaedics,RenminHosptialofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To compare the clinical efficacy of posterior lumbar interbody fusion(PLIF)and posterolatera lumbar fusion(PLF)plus pedicle screw fixation in treatment of degenerative lumbar spinal stenosis.Methods 48 cases of patients with degenerative lumbar spinal stenosis were divided into two groups.25 cases had underwent PLIF(group PLIF).23 cases had underwent PLF(group PLF).The operating time,amount of blood loss,postoperative hospital stay,complications,fusion rate and excellence rate were compared between the two groups.Results 48 cases obtained 5 to 29 months of follow-up visiting,average of 12.8 months.There was no statistically significant difference in operating time,postoperative hospital stay,complications,fusion rate and excellence rate between the two groups(P>0.05).The amount of blood loss of group PLIF were higher than PLF group(P<0.05).Conclusion The PLIF had longer operating time,higher amount of blood loss and complications，but the fusion rate and excellence rate of PLIF were higher than PLF.We need to according to the patient's condition to choose the appropriate fusion method in clinic.

degenerative lumbar spinal stenosis; posterior lumbar interbody fusion; posterolatera lumbar fusion

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.020

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨外科

郭衛(wèi)春，Email：guoweichun@aliyun.com

2016-04-28)