梁世博 彭昊 方洪松 陳森

·論著·

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡患者股骨頸骨折療效的影響因素分析

梁世博 彭昊 方洪松 陳森

目的 分析高齡患者股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)后療效的影響因素。方法年齡≥75歲的高齡患者股骨頸骨折80例，根據(jù)治療30天后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分結(jié)果分組。Harris評分≥75分者為療效優(yōu)良組，Harris評分<75分者為療效不良組。單因素分析兩組患者性別，內(nèi)固定器材，康復(fù)介入時間，手術(shù)時間，假體周圍骨密度(BMD)，采取多因素Logistic分析影響療效的危險因素。結(jié)果 經(jīng)單因素分析，康復(fù)介入時間，BMD為THA治療高齡患者股骨頸骨折療效的相關(guān)影響因素(P<0.05)；經(jīng)Logistic多因素回歸分析，康復(fù)介入時間是影響THA治療高齡患者股骨頸骨折療效的獨立危險因素(P<0.05)。結(jié)論 假體周圍骨密度較低和康復(fù)時間介入較晚是THA治療高齡患者股骨頸骨折療效不佳的因素。

股骨頸骨折； 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 單因素分析； 多因素分析； Harris評分

股骨頸骨折在臨床上較常見，以老年人居多，容易 出現(xiàn)骨折不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥，使治療變得困 難。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)( THA) 治療高齡患者股骨頸骨折有獨到的優(yōu)勢。我們對影響全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡患者股骨頸骨折療效的因素進行分析。

對象與方法

一、對象

2013年1月～2015年9月診治的年齡≥75歲的高齡患者股骨頸骨折80例，男46例，女34例，年齡75～98歲，平均年齡(78.3±2.5)歲。內(nèi)固定器材陶瓷對陶瓷16例，陶瓷對聚乙烯64例。手術(shù)時間≥60分鐘32例，<60分鐘48例。康復(fù)介入時間為術(shù)后第1天為18例，術(shù)后第3天34例，術(shù)后15天為28例。納入標(biāo)準(zhǔn)均為首次發(fā)生股骨頸骨折，經(jīng)患者同意采取THA治療，保存有完整臨床資料。排除有髖關(guān)節(jié)功能損傷史；排除不同意實施THA手術(shù)患者、失訪、術(shù)后未遵醫(yī)囑患者。

二、方法

1.手術(shù)方法：全身麻醉，體位均采取患側(cè)墊高側(cè)臥位，手術(shù)方法均采用后外側(cè)入路，顯露關(guān)節(jié)囊，切除股骨頭，清理髖臼，安放髖臼，股骨頭置換，確定安放滿意后，沖洗術(shù)區(qū)并縫合傷口。

2.分組方法：根據(jù)患者治療30天后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分結(jié)果分組。Harris評分分為疼痛、跛行、行走距離和支持4個維度，滿分100分。Harris評分≥75分為療效優(yōu)良組(共65例)，Harris評分<75分者為療效不良組(共15例)。

3.觀察指標(biāo)：對患者性別、內(nèi)固定器材、康復(fù)介入時間、手術(shù)時間、假體周圍骨密度(BMD)等進行分組比較。BMD測定采用骨密度儀進行分析。按照Grune分4個測量興趣區(qū)，即從股骨粗隆部到假體遠(yuǎn)端平均分為2等份，依次分為外下、外上、內(nèi)上和內(nèi)下4部分并標(biāo)記為1區(qū)(ROI 1)、2區(qū)(ROI 2)、3區(qū)(ROI 3)和4區(qū)(ROI 4)[1-2]。骨密度掃描時，患者取仰臥位，并將膝關(guān)節(jié)和下肢固定，固定在標(biāo)準(zhǔn)位置以維持內(nèi)旋12°，掃描保持下肢旋轉(zhuǎn)角度從而避免而產(chǎn)生的圖像復(fù)制偏差[3]。BMD測定在術(shù)后14天進行。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，單因素分析采用χ2檢驗，進一步用Logistic回歸分析行多因素分析，以相關(guān)因素為自變量，以Harris評分為因變量。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.相關(guān)影響因素分析：經(jīng)單因素分析，康復(fù)介入時間，BMD為THA治療高齡患者股骨頸骨折療效的相關(guān)影響因素(P<0.05)，性別，內(nèi)固定器材，手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.獨立危險因素分析：經(jīng)Logistic多因素回歸分析，康復(fù)介入時間是影響THA治療高齡患者股骨頸骨折療效的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 高齡患者股骨頸骨折THA手術(shù)療效的單因素分析

表2 THA治療高齡患者股骨頸骨折療效的多因素回歸分析

討 論

股骨頸骨折在老年人群中發(fā)病率逐年增高，隨著人口老齡化，越發(fā)成為嚴(yán)重的社會問題。在臨床工作中常常有骨折不愈合和股骨頭缺血壞死兩個主要難題。老年人容易發(fā)生骨折有兩個因素，一是骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨強度下降,加上股骨頸附近區(qū)域血運豐富，使得該區(qū)域的力學(xué)結(jié)構(gòu)減弱，使股骨頸強度下降，變得脆弱[4]。另外，老年人髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的退行性改變，反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖關(guān)節(jié)所受外界力量，加之髖關(guān)節(jié)周圍本身受到應(yīng)力較大，不需要外界多大的暴力，如平地跌倒、突然扭轉(zhuǎn)肢體，甚至在無明顯外傷的情況下均可以發(fā)生骨折。

THA在治療高齡患者股骨頸骨折有獨到的優(yōu)勢，可徹底解決骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死這兩大難題，術(shù)后早期下地活動，避免長期臥床引起的褥瘡、肺炎及泌尿系感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

黃麗華等[5]報道置換后第1天開始康復(fù)訓(xùn)練才能獲得好的效果，但黃麗華等認(rèn)為，在臨床工作中，患者常受疼痛閾值差異、置換方法或健康條件不同等因素的影響，不能完全做到關(guān)節(jié)置換后第1天就實施康復(fù)訓(xùn)練，主張置換后第3天開始進行康復(fù)訓(xùn)練[6-7]。本研究中，我們將術(shù)后第1天、第3天作為早期開始康復(fù)訓(xùn)練的時間點，將術(shù)后第15天作為晚期開始康復(fù)訓(xùn)練的時間點。結(jié)果顯示，康復(fù)治療后，術(shù)后第一天活動組與術(shù)后第15天活動組比較，術(shù)后關(guān)節(jié)活動度明顯增加，行走距離明顯高出對照組。因此，我們認(rèn)為，THA置換術(shù)后應(yīng)盡可能早期下地活動，通過早期康復(fù)訓(xùn)練，可以促進患者關(guān)節(jié)活動度的增加，明顯改善肌力，避免長期臥床的并發(fā)癥，術(shù)后療效顯著。股骨相對位置對BMD檢測結(jié)果有一定影響，以股骨距區(qū)最為明顯，與患肢中立位時比較，15°內(nèi)旋時股骨距骨密度下降24%[8]。本研究中在獲取假體周圍骨密度結(jié)果時采用統(tǒng)一體位，利于控制偏倚的產(chǎn)生。本組假體周圍骨密度測定時間設(shè)定在術(shù)后14天時間點進行，方便BMD改變的動態(tài)記錄。假體放入后，假體周圍骨密度均有明顯下降的趨勢，手術(shù)之后半月后才稍有上升。股骨假體放入髓腔后．改變了股骨近端的正常力學(xué)應(yīng)力傳導(dǎo)，原來本應(yīng)該由近端承受的應(yīng)力通過假體傳至股骨干的遠(yuǎn)端，形成股骨近端的應(yīng)力遮蔽，其成效為近端骨質(zhì)疏散、骨皮質(zhì)的變薄，以上可能是造成假體周圍骨密度下降的重要原因。BMD的下降是造成假體松動的重要原因，因而影響了療效。我們采用Harris評分評判全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的手術(shù)療效，結(jié)果提示，Harris評分與不同區(qū)間的骨密度值呈密切聯(lián)系，而且BMD值越高，Harris評分也越高。假體周圍骨密度的降低是影響全髖置換手術(shù)療效的重要成分，因此，對BMD的降低行有效干涉也是改善THA術(shù)后效果的一個重要方式。

[1] Mamadou TB，Prasanth BN,Martin Browne,et al.Mesh morphing for finite element analysis of implant positioning in cementless total hip replacements[J].Med Eng Phys,2009,31(10):1235-1243.

[2] 蕭戟，肖燦梁，李丹陽，等.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對骨質(zhì)疏松癥患者骨密度的影響[J].實用骨科雜志,2013,19(2):31-34.

[3] 胡早意.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨密度的變化及對療效影響的相關(guān)研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(20):26-28.

[4] 閆慧敏,霍水平,閆國棟.股骨頸骨折影像診斷價值分析[J].臨床醫(yī)藥實踐,2013,22(6):431-432.

[5] 黃麗華,劉艷,薛淑芳，等.全髖置換后康復(fù)干預(yù)時間與效果的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2009,13(9):1755-1758.

[6] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty,an end result study using a new method of result evaluation[J].Clin Orthop,1993,288(4):73-77.

[7] Zimmer S,Hankes WG,Hudson JI,et al.Outcomes of surgical management of total hip replacement in patients aged 65 and older[J].J OrthopRes,2002,20(2):182-197.

[8] 朱燕輝．髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨密度的變化[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2007,11(41)：8337-8340.

(本文編輯：徐文聃)

Analysis on influencing factors of effect of total hip arthroplasty in elderly patients with femoral neck fracture

LIANGShibo，PENGHao，F(xiàn)ANGHongsong，etal.

(DepartmentofOrthopedics，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China)

Objective To analysis the influencing factors of effect of total hip arthroplasty(THA)in elderly patients with femoral neck fracture.Methods A retrospective analysis of 80 cases older than 75 with femoral neck fracture,according to the Harris hip score results after 30 days treatment,the 80 cases were divided into two groups.The patients of Harris score more than 75 points were divided into the curative group,the cases of Harris score < 75 were divided into the side effect group.Univariate analysis on gender,internal fixation equipment,rehabilitation intervention time,operation time and the prosthesis surrounding bone mineral density(BMD),multiple factor Logistic analysis on the risk factors of efficacy.Results By single factor analysis,we found the rehabilitation intervention time and BMD were related factors of treatment of THA in elderly patients with femoral neck fracture (P<0.05).By Logistic multiple factor analysis,rehabilitation intervention time was the independent risk factor of treatment of THA in elderly patients with femoral neck fracture (P<0.05).Conclusion The main influencing factors of effect of THA in elderly patients with femoral neck fracture were BMD and rehabilitation intervention time.

femoral neck fracture; total hip arthroplasty; multiple factor analysis; Harris score

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨二科

彭昊，Email：13971482808@163.com

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.018

2016-03-30)

股骨頸骨折在臨床上較常見，以老年人居多，容易出現(xiàn)骨折不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥，使治療變得困難。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)治療高齡患者股骨