章 芃,吳建華,汪 暢,劉華威,蔣海燕

·臨床論著·

鋼板內(nèi)固定加同種異體骨植骨配合切口持續(xù)高負(fù)壓引流治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

章 芃,吳建華,汪 暢,劉華威,蔣海燕

目的 探討鋼板內(nèi)固定加同種異體骨植骨配合切口持續(xù)高負(fù)壓引流治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效。方法 采用切開(kāi)復(fù)位、跟骨鋼板內(nèi)固定加同種異體骨植骨配合切口內(nèi)置引流管持續(xù)高負(fù)壓引流治療32例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者(35足)。結(jié)果 32例均獲得隨訪，時(shí)間2～50個(gè)月。骨折全部愈合。術(shù)后腓腸神經(jīng)損傷1例，無(wú)皮瓣壞死。按美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)的足踝臨床評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分：優(yōu)29足，良5足，可1足，優(yōu)良率97%。結(jié)論 切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定加同種異體骨植骨配合切口內(nèi)置引流管持續(xù)高負(fù)壓引流，是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折效果可靠的方法。

跟骨骨折;內(nèi)固定;同種異體骨移植;高負(fù)壓引流

2010年7月～2016年9月，我科采用切開(kāi)復(fù)位、跟骨鋼板內(nèi)固定加同種異體骨植骨配合切口內(nèi)置引流管持續(xù)高負(fù)壓引流治療32例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組32例(35足)，男27例(30足)，女5例(5足)。年齡30～84歲。均為墜落傷。

圖1 患者，男，49歲，高處墜落致左跟骨骨折，SandersⅢ型 A.術(shù)前CT，顯示跟骨后關(guān)節(jié)面碎裂、分離，壓縮，骨質(zhì)缺損；B.術(shù)后X線片，顯示跟后關(guān)節(jié)面復(fù)位，跟骨形態(tài)結(jié)構(gòu)恢復(fù)滿意，異體骨植骨處密度增高 圖2 患者，女，59歲，高處墜落致右跟骨骨折，SandersⅢ型 A.術(shù)前CT，顯示跟骨后關(guān)節(jié)面碎裂、分離，壓縮，骨質(zhì)缺損；B.術(shù)后X線片,顯示跟后關(guān)節(jié)面復(fù)位，跟骨形態(tài)結(jié)構(gòu)恢復(fù)滿意，異體骨植骨處密度增高

骨折按Sanders分型：Ⅱ型19足，Ⅲ型14足，Ⅳ型2足。合并傷：足筋膜室綜合征1例，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折1例。合并癥：肝硬化性低蛋白血癥1例，糖尿病3例。受傷至手術(shù)時(shí)間4 h～12 d。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉、止血帶控制下手術(shù)?；颊邆?cè)臥位，患肢在上，雙側(cè)骨折一側(cè)術(shù)畢更換體位。跟骨外側(cè)L形切口，自外踝尖以上2 cm處，于腓骨與跟腱之間向下，平行跟腱走行至外踝下方約2 cm處，弧形轉(zhuǎn)角延伸為水平S形切口。水平S形切口位于足背與足底皮膚移行處，延伸到第5跖骨基底部。銳性切開(kāi)皮膚軟組織直達(dá)跟骨外側(cè)壁骨膜。注意避免損傷腓腸神經(jīng)，行骨膜下剝離，直至顯露跟骨距下關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)間隙。分別在距骨頸部外側(cè)及外踝鉆入2枚 ? 2 mm的骨圓針，折彎并牽開(kāi)皮瓣，充分顯露跟骨外側(cè)壁。掀起跟骨膨出的外側(cè)壁骨片，踝關(guān)節(jié)跖屈并極度內(nèi)翻跟骨，顯露后距下關(guān)節(jié)面，看清楚跟骨距下關(guān)節(jié)面的塌陷情況。以距骨關(guān)節(jié)面為模板，撬起塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面，對(duì)合好關(guān)節(jié)面，用1～2枚? 1.2 mm克氏針，由后關(guān)節(jié)面下2 mm平行關(guān)節(jié)面橫行貫穿過(guò)跟骨并固定于載距突上，臨時(shí)固定跟骨后關(guān)節(jié)面。再在牽引下下拉跟骨結(jié)節(jié)，恢復(fù)B?hler角、Gissane角以及跟骨高度、長(zhǎng)度。跟骨關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)缺損區(qū)選擇適量同種異體骨植入并壓實(shí)，同時(shí)對(duì)向擠壓跟骨體，恢復(fù)跟骨寬度，復(fù)位跟骨外側(cè)壁骨片。C臂機(jī)透視觀察復(fù)位情況，確認(rèn)復(fù)位滿意后，放置跟骨鋼板，并以螺釘固定，最后拔去臨時(shí)固定跟骨距下后關(guān)節(jié)面的克氏針。活動(dòng)距下關(guān)節(jié)，檢查固定的牢固度與關(guān)節(jié)活動(dòng)度。沖洗創(chuàng)面，充分止血。切口內(nèi)置負(fù)壓引流管，引流管由外踝前下2 cm處單獨(dú)切口穿出。切口皮膚全層縫合且無(wú)菌敷料加壓包扎。石膏固定踝于略跖屈位。

1.3 術(shù)后處理 抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素 3～5 d ，地塞米松10 mg 靜脈滴注 3～5 d 。引流管24 h 內(nèi)非負(fù)壓引流，24 h 后接 -70～-85 kPa負(fù)壓真空鼓，改持續(xù)高負(fù)壓引流。根據(jù)引流量以及皮瓣腫脹情況，一般 5～7 d 拔除引流管；如果仍存在微量引流液，則12～14 d拔除引流管。石膏固定7 d。術(shù)后24 h開(kāi)始足趾主、被動(dòng)活動(dòng)，石膏固定解除后開(kāi)始踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)。2周拆線并開(kāi)始扶拐不負(fù)重行走。定期X線復(fù)查，4～6周后部分負(fù)重行走。8～10周X線檢查骨折愈合后開(kāi)始完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間 2～50個(gè)月。術(shù)后發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷1例，無(wú)皮瓣壞死。骨折均愈合，時(shí)間 8～12 周。按美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)足踝評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分：優(yōu)29足，良5足，可1足，優(yōu)良率為97%。

典型病例見(jiàn)圖1、2 。

3 討論

3.1 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)的必要性 跟骨是足弓的重要承重結(jié)構(gòu)，同時(shí)構(gòu)成距下關(guān)節(jié)，參與足踝部重要關(guān)節(jié)活動(dòng)。波及距后關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，尤其Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折，如果處理不當(dāng)，會(huì)遺留嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥。跟骨骨折治療的關(guān)鍵是恢復(fù)跟骨的解剖形態(tài)，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折必須最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，達(dá)到解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定[1]。采用閉合手法復(fù)位或撬撥復(fù)位雖然可以恢復(fù)跟骨高度和寬度，但難以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整結(jié)構(gòu)，且難以保持復(fù)位結(jié)果。手術(shù)切開(kāi)在直視下復(fù)位跟骨關(guān)節(jié)面的平整和翻轉(zhuǎn)，同時(shí)在C臂機(jī)透視下恢復(fù)跟骨的其他結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行內(nèi)固定，才能夠達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。目前臨床上基本達(dá)成共識(shí)，即有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均有手術(shù)指針。

3.2 同種異體骨植骨的優(yōu)點(diǎn) 主要由松質(zhì)骨構(gòu)成的跟骨因墜落傷引起的壓縮性骨折，復(fù)位后跟骨后關(guān)節(jié)面下方骨質(zhì)缺損形成空腔是個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。術(shù)中跟骨缺損空腔是否植骨，一直存在較大爭(zhēng)議。王新杰 等[2]認(rèn)為，跟骨體內(nèi)本身即為“空腔”，為“蛋殼樣”改變，骨折愈合后跟距骨關(guān)節(jié)面不會(huì)再次塌陷。覃勇志 等[3]認(rèn)為，鋼板螺釘固定足以穩(wěn)定關(guān)節(jié)面，植骨并非必須，并且擔(dān)心植骨塊可能阻礙關(guān)節(jié)面復(fù)位。而羅衛(wèi)華 等[4]則認(rèn)為，單純行內(nèi)固定，關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和穩(wěn)定往往難以維持，載荷后極易導(dǎo)致再塌陷，因此建議空腔移植植骨，以防止再塌陷；并認(rèn)為宜首選自體髂骨移植，而同種異體骨在使用中會(huì)出現(xiàn)滲液排異反應(yīng)，影響切口愈合。李志波 等[5]亦認(rèn)為鎖定鋼板固定結(jié)合自體髂骨植骨，可減少跟骨高度丟失，且不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)。本組對(duì)32例患者(35足)跟骨缺損空腔全部植入同種異體骨，效果顯著。筆者認(rèn)為其有以下優(yōu)點(diǎn)：① 在骨折復(fù)位過(guò)程中，尤其是Sanders Ⅲ、Ⅳ 型骨折，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)缺損區(qū)，及時(shí)植骨充填不僅不會(huì)阻礙關(guān)節(jié)面復(fù)位，反而可以有效維持骨折對(duì)位穩(wěn)定，并在克式針、鋼板螺釘固定的操作過(guò)程中提供可靠的穩(wěn)定性，也增加了骨折手術(shù)后內(nèi)固定物的早期穩(wěn)定性。② 可以誘導(dǎo)和促進(jìn)骨質(zhì)生長(zhǎng)。③ 骨源充分，不增加新創(chuàng)傷，不增加手術(shù)時(shí)間。④ 雖然有不可預(yù)料的排異性，但通過(guò)有效的應(yīng)對(duì)措施，可以防止并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 高負(fù)壓引流技術(shù)應(yīng)用價(jià)值 皮緣壞死、異體骨排異、切口愈合延緩、切口感染是跟骨手術(shù)治療的常見(jiàn)并發(fā)癥。跟骨手術(shù)由于皮瓣剝離面積較大，術(shù)后多種因素引起皮瓣下積血、積液，造成皮瓣與跟骨分離，縫合切口張力增大，影響皮瓣和切口皮緣血運(yùn)，這是引起上述并發(fā)癥的重要因素。由于同種異體骨不可預(yù)料的排異性，更增加了術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間皮瓣下再次積液腫脹、切口不愈合以及感染可能。本組在跟骨皮瓣下內(nèi)置硅膠引流管，24 h內(nèi)零負(fù)壓引流，24 h后運(yùn)用持續(xù)高負(fù)壓引流技術(shù)，引流足夠時(shí)間，患者切口均一期愈合，無(wú)皮瓣壞死和切口感染發(fā)生。足夠時(shí)間的皮瓣下高負(fù)壓引流技術(shù)與傳統(tǒng)普通短時(shí)間負(fù)壓引流相比有顯著優(yōu)勢(shì)：① 高負(fù)壓引流技術(shù)運(yùn)用了類(lèi)似VSD負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)。VSD負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)是通過(guò)其高效引流使被引流區(qū)積液“零積聚”，它促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)、減輕水腫、抑制細(xì)菌繁殖、機(jī)械應(yīng)力促使肉芽組織生長(zhǎng)、抑制細(xì)胞凋亡，是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一項(xiàng)成熟技術(shù)。② 組織血管正常修復(fù)一般需要 5～7 d ，因此臨床觀察 5～7 d 無(wú)引流液排出予以拔管；若仍有少量引流液，可能存在異體骨排異，繼續(xù)引流，一般12～14 d基本無(wú)滲液再拔管。③ 長(zhǎng)時(shí)間引流，對(duì)引流管口做類(lèi)似外固定支架釘?shù)揽谧o(hù)理，未出現(xiàn)引流口逆行感染和不愈合情況。

綜上所述，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定加同種異體骨植骨配合切口內(nèi)置引流管持續(xù)高負(fù)壓引流，是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折效果可靠的方法。

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[2] 王新杰，陳 輝，袁盛平，等. 切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折[J]. 臨床骨科雜志，2016，19(3):363-364.

[3] 覃勇志，冉學(xué)軍，蒲川成，等. 解剖鎖定鋼板植骨與不植骨治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折療效比較[J]. 臨床骨科雜志，2014,17(1)：88-90.

[4] 羅衛(wèi)華，葉 崢，朱 劍. 鎖定鋼板內(nèi)固定加植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J]. 臨床骨科雜志，2014，17(6)：697-700.

[5] 李志波，朱金旭，賀 強(qiáng)，等. 鎖定鋼板結(jié)合植骨治療跟骨骨折[J]. 臨床骨科雜志，2016，19(5)：618-622.

(接收日期：2017-04-05)

Plate internal fixation with allogenic bone transplantation and continuous negative pressure drainage at the incision in the treatment of intra-articular calcaneal fracture

ZHANGPeng，WUJian-hua，WANGChang，LIUHua-wei，JIANGHai-yan

(DeptofOrthopaedicsandTraumatology，HuangshanHospitalofTCM，Huangshan，Anhui245000，China)

Objective To explore the clinical effect of plate internal fixation with allogenic bone transplantation and continuous negative pressure drainage at the incision on intra-articular calcaneal fracture treatment.Methods A total of 32 cases (35 feet) with intra-articular calcaneal fracture were recruited and

incision reduction, plate internal fixation with allogenic bone transplantation and continuous negative pressure drainage at the incision. Results The follow-up periods ranged from 2 months to 50 months in all 32 cases. All cases got bony union. One subject reported sural nerve damage with no skin flap necrosis. According to AOFAS evaluation criteria for scoring, the excellent and good rate was 97% (excellent 29 cases, good 5 cases, fair 1 case). Conclusions Plate internal fixation with allogenic bone transplantation combined with continuous negative pressure drainage at the incision is an effective approach in intra-articular calcaneal fracture treatment.

calcaneal fractures;internal fixation;allogeneic bone transplantation;negative pressure drainage

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.037

黃山市中醫(yī)院骨傷科,安徽 黃山 245000

章 芃,男,副主任中醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷、脊柱研究, E-mail:ahzp1@sohu.com

R 683.42 ；R 687.32

A

1008-0287(2017)03-0365-03