劉 雙，李 崢，鄒海歐

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出院精神分裂癥病人的亞群分類研究

劉 雙，李 崢，鄒海歐

[目的]根據(jù)即將出院的精神分裂癥病人的自我管理能力、自我效能及認知功能嘗試對病人進行分類,分析不同類型病人的特點。[方法]采用精神分裂癥病人自我管理量表和重復(fù)成套神經(jīng)心理狀態(tài)評估工具對200例經(jīng)住院治療后即將出院的精神分裂癥病人進行測評,通過SPSS 20.0中的聚類分析方法進行分類,比較不同類型病人的一般特征。[結(jié)果]200例即將出院的精神分裂癥病人可分為5種類型:高認知自信自主型(26.5%)、高認知盲目自信型(20.5%)、高認知不自信不參與型(13.5%)、低認知盲目自信型(27.0%)和低認知不自信不參與型(12.5%)。病人的教育程度、過去半年內(nèi)服藥狀況及主要照顧者的教育程度在不同類型間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]即將出院的精神分裂癥病人存在不同類型,如醫(yī)護人員有效甄別,研制針對不同類型病人的延伸護理干預(yù),可更大程度地合理分配精神衛(wèi)生資源并促進精神分裂癥病人的康復(fù)。

精神分裂癥;自我管理能力;自我效能;認知功能;聚類分析

精神分裂癥是一種患病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高的精神疾病,給病人、家庭和社會帶來了巨大的負擔(dān)[1]。盡管抗精神病藥物不斷發(fā)展,然而很多精神分裂癥病人仍忍受著長期的病程和持續(xù)的精神癥狀、缺乏自知力、反復(fù)發(fā)作和住院等[2]。病人住院期間主要由醫(yī)護人員提供醫(yī)療照護,然而精神疾病作為慢性疾病,病人始終要回歸到社區(qū)和家庭。在社區(qū)和家庭中,病人和家屬會面臨很多問題,如不能正確認識藥物治療、不能正確處理殘存的精神癥狀、不能參與社會生活和社會交往等[3-4]。而社區(qū)醫(yī)療資源特別是精神衛(wèi)生資源又有限,精神分裂癥病人出院后出現(xiàn)的問題不能得到及時有效的幫助,只能待到病情發(fā)展到一定程度才到醫(yī)院就診,導(dǎo)致病人反復(fù)住院[5-6]。《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》中指出護理服務(wù)應(yīng)逐步向家庭和社區(qū)延伸[7]。由此可見,如何做好醫(yī)院外的延伸護理是目前我國精神分裂癥病人管理的重點。然而,延伸護理應(yīng)該怎么做？國外已有研究者根據(jù)病人自我管理的意愿、經(jīng)歷和體驗等將慢性心力衰竭、高血壓、青少年慢性病等病人進行分類,為后續(xù)根據(jù)各類型病人的特點制定針對性的干預(yù)措施提供參考[8-10]。這種將病人分類后再針對性干預(yù)的方式,將個性化和標(biāo)準化合二為一,是慢性疾病管理的一個發(fā)展趨勢。精神分裂癥病人的延伸護理是否也可以借鑒,值得探討。研究顯示,精神分裂癥病人的自我管理能力、自我效能和認知功能是影響病人出院后疾病結(jié)局和康復(fù)的重要因素[11-15]。病人的自我管理能力與其出院后的治療依從性、精神癥狀、復(fù)發(fā)率、生活質(zhì)量等密切相關(guān),自我管理能力越強,出院后的疾病結(jié)局越好[11-13]。自我效能低的病人很容易放棄自我管理行為,而自我效能高的病人,即使在復(fù)雜的情景下,也能堅持進行疾病自我管理[15]。認知功能差的病人遵醫(yī)行為差、識別復(fù)發(fā)癥狀和復(fù)發(fā)后求醫(yī)行為能力差[15-16]。因此,本研究結(jié)合即將出院的精神分裂癥病人的自我管理能力、自我效能和認知功能狀況對病人進行分類,識別不同類型病人的特點,可為今后制定集“個性化”和“標(biāo)準化”于一體的延伸護理干預(yù)方案奠定基礎(chǔ),對于改善精神分裂癥病人的疾病結(jié)局和節(jié)省醫(yī)療成本具有十分重要的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2015年4月—12月在北京市某三級甲等精神病?？漆t(yī)院住院后即將出院的非首發(fā)精神分裂癥病人及其主要照顧者。病人入選標(biāo)準:符合《國際疾病分類》(第10版)精神分裂癥診斷標(biāo)準及年齡20歲以上者。排除合并嚴重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病或智能障礙者以及首發(fā)精神分裂癥者。主要照顧者入選標(biāo)準:與病人共同居住,能行使照顧職責(zé)且實施主要照顧的成年親屬。排除有中重度記憶與言語障礙及處于精神障礙急性期者。

1.2 評估內(nèi)容與工具

1.2.1 一般資料評估 采用自行設(shè)計的一般資料問卷。收集內(nèi)容： ①病人人口學(xué)資料，包括年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、入院前工作狀態(tài)、人均年收入、醫(yī)療付費方式、與主要照顧者的關(guān)系、主要照顧者的教育程度和工作狀態(tài)等;②疾病資料包括總病程、既往因精神分裂癥住院次數(shù)、過去半年內(nèi)是否服用抗精神病藥物等。一般資料由研究者結(jié)合病人的病歷及詢問其主要照顧者填寫。

1.2.2 自我管理能力評估 采用鄒海歐等[17]編制的精神分裂癥病人自我管理量表去除自我效能維度后測量,包括服藥依從、藥物管理、癥狀管理、維持日常生活和社會功能以及利用資源和支持5個維度,27個條目,均采用Likert評分5級(0分～4分),得分越高,自我管理能力越好。去除自我效能維度后的自我管理量表曾在200例社區(qū)精神分裂癥病人中做信效度檢驗,探索性因子分析得出5個因子,分別為服藥依從、藥物管理、癥狀管理、維持日常生活和社會功能以及利用資源和支持,總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.904,各維度Cronbach’s α系數(shù)分別為0.843,0.626,0.868,0.779和0.865。另在139例社區(qū)精神分裂癥病人中做驗證性因子分析,得出模型與數(shù)據(jù)擬合程度較好,同時總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.880,各維度Cronbach’s α系數(shù)分別為0.956,0.504,0.814,0.672和0.828。該量表由病人及其主要照顧者共同填寫。

1.2.3 自我效能評估 采用鄒海歐等[17]編制的精神分裂癥病人自我管理量表中自我效能維度測量。該維度在200例社區(qū)精神分裂癥病人中驗證的Cronbach’s α系數(shù)為0.948。因該自我效能維度專門用于測量精神分裂癥病人對自我管理的自我效能感,因此特異性較好。該維度由病人及其主要照顧者共同填寫。

1.2.4 認知功能評估 采用Randolph等[18]編制的重復(fù)成套神經(jīng)心理狀態(tài)評估工具(Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status,RBANS)測量。該工具包括5組神經(jīng)心理狀態(tài):即刻記憶、注意、視覺廣度、語言與延遲記憶。2008年,張保華等[19]用于中國人群,總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.90,重測信度為0.90,與簡易韋氏成人智力和韋氏記憶量表總分和各因子分均呈正相關(guān),表明RBANS具有較好的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度,同時驗證性因子分析顯示RBANS具有較好的結(jié)構(gòu)效度。該量表由研究者指導(dǎo)病人填寫。

2 結(jié)果

2.1 病人的一般資料 200例精神分裂癥病人年齡為20歲～68歲(36.14歲±11.53歲);男女比例相當(dāng),分別占54.5%和45.5%;絕大部分病人的教育程度在高中及以上,占78.0%;52.0%的病人未婚,32.5%的病人已婚,15.5%的病人分居或離異;75.5%的病人處于無工作狀態(tài);病人人均年收入低于1萬元、1萬～3萬元者分別占34.0%、43.5%;病人的醫(yī)療付費方式絕大部分是醫(yī)保支付,占85.5%;病人病程1年～38年,中位病程為9年,既往因精神分裂癥住院次數(shù)0次～22次,中位住院次數(shù)為3次;82.0%的病人過去半年內(nèi)服用過抗精神病藥物。病人的主要照顧者多為父母,占63.0%；配偶和子女次之,占16.5%；少數(shù)病人一人獨居,占7.0%。主要照顧者的教育程度為中?；蚋咧械恼?2.3%,專科及大學(xué)的占24.2%;超過半數(shù)的主要照顧者處于無工作狀態(tài),占75.5%。

2.2 聚類分析結(jié)果 先采用系統(tǒng)聚類法,初步確定分為2類～5類較好。再采用K-均值聚類法,分別嘗試將數(shù)據(jù)分成2類、3類、4類、5類,將各分析結(jié)果進行比較,最終確定最優(yōu)聚類個數(shù)為5個,所包含的樣本個數(shù)分別為53例、41例、27例、54例、25例,其構(gòu)成比分別為26.5%、20.5%、13.5%、27.0%、12.5%。各聚類變量在5類型病人間的差異性檢驗結(jié)果及5類型病人在各變量上的平均得分和標(biāo)準差見表1。H統(tǒng)計量反映聚類變量類間變異的相對大小,值越大表明該聚類變量在各類間的差異越大,而所有聚類變量的H統(tǒng)計量的相伴概率值P均小于0.001,表示所有聚類變量在5類型病人間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 5類型病人各聚類變量的差異性檢驗分

為更加直觀地對各類型病人的特征進行描述并加以命名,繪制5類型病人自我管理能力、自我效能和認知功能的平均標(biāo)準化得分分布圖,見圖1所示,橫軸代表不同的病人類型,縱軸代表3個聚類變量的標(biāo)準化得分,不同顏色的條形分別代表3個聚類變量,并將5類型病人分別命名為高認知自信自主型、高認知盲目自信型、高認知不自信不參與型、低認知盲目自信型和低認知不自信不參與型。

2.3 不同類型病人的一般資料比較結(jié)果 通過比較一般資料(見表2)發(fā)現(xiàn),5類型病人的教育程度、過去半年內(nèi)是否服用抗精神病藥物和主要照顧者的教育程度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P≤0.05),而其他的一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 5類型病人各聚類變量的平均標(biāo)準化得分

表2 5類型病人一般資料比較 (n=200)例(%)

3 討論

本研究根據(jù)經(jīng)住院治療后即將出院的精神分裂癥病人的自我管理能力、自我效能和認知功能將病人分成了5類,通過比較分析對各類型特征加以命名并探討其特點,可為后續(xù)識別不同類型精神分裂癥病人并開展更有針對性、更加有效的延伸護理干預(yù)奠定基礎(chǔ)。

3.1 Ⅰ型:高認知自信自主型 在5種類型病人中,疾病管理狀況最好的是高認知自信自主型,病人的認知功能隨疾病進展損害較小;病人受教育程度較高,52.8%受過?？萍氨究埔陨辖逃?學(xué)習(xí)能力強,在自我管理方面掌握了較好的技能,對疾病自我管理有較強的自信心,能積極主動地承擔(dān)疾病管理中自身的責(zé)任,并能主動尋找對健康有益的信息和資源。病人的家庭社會功能較好,目前從事工作者高達30.2%。此外,病人的主要照顧者為父母的比例較高,占60.4%,主要照顧者的文化程度也較其他類型高,提示該型病人接受的照顧可能是最多最好的,可能是由于父母在照顧子女時比較積極主動,對子女的監(jiān)督和協(xié)助較多,且能給病人提供更良好的支持,這可能也是此型病人疾病管理狀況較好的原因之一[20]。國內(nèi)外對高血壓病人[10]、慢性心力衰竭病人[21]、1型糖尿病患兒[22-23]、社區(qū)精神分裂癥病人[20]等慢性病病人的分類研究中,分別有25.0%、26.5%、35.1%、46.0%、28.9%的病人類型特征與該類型相近。對醫(yī)護人員而言,此類型病人最容易成為疾病管理中積極的合作者,針對該類型病人的延伸護理干預(yù)可借助支持和提醒等低強度干預(yù)來維持、鞏固其疾病管理狀況,對于降低醫(yī)療成本意義很大。

3.2 Ⅱ型:高認知盲目自信型 病人的認知功能相對較好,一方面對自身疾病保持高度自信的態(tài)度,愿意承擔(dān)自我管理中個人應(yīng)有的義務(wù),但在自我管理知識和技能方面卻掌握得不好,病人過去半年內(nèi)未服用抗精神病藥物的比例僅次于低認知不自信不參與型病人,占34.1%,這提示該類型病人在疾病管理過程中,對疾病自我管理存在某些錯誤的認識和薄弱環(huán)節(jié)。針對該類型病人的延伸護理干預(yù),醫(yī)護人員若能針對病人自我管理的薄弱方面,加強相應(yīng)的教育和引導(dǎo),有望顯著提高其自我管理能力,促進該類型病人向高認知自信自主型病人轉(zhuǎn)變,最終提高病人的疾病管理行為,促進其康復(fù)。

3.3 Ⅲ型:高認知不自信不參與型 此類型病人的認知功能很好,但自我管理能力和自我效能方面表現(xiàn)都很差。病人過去半年內(nèi)未服用抗精神病藥物的比例占14.8%。對于此類型病人的延伸護理干預(yù),醫(yī)護人員應(yīng)給予病人及其照顧者更多方面、更高強度的疾病管理支持,采用自我效能訓(xùn)練提高病人及其照顧者對疾病自我管理的自信心,調(diào)動其疾病管理的積極性,采用自我管理訓(xùn)練提高病人及其照顧者的自我管理能力,從而促進該類型病人向高認知自信自主型病人轉(zhuǎn)變,最終促進其成為疾病管理中積極主動的合作者。

3.4 Ⅳ型:低認知盲目自信型 病人在長期患病過程中,認知功能隨疾病進展有所損害,自覺有信心管理好疾病,但實際的疾病自我管理能力并不好,過去半年內(nèi)未服用抗精神病藥物的比例為16.7%。國外Dickson等[15]和國內(nèi)康曉鳳[21]分別對慢性心力衰竭病人的分類研究中均存在類似的病人類型,屬于不平衡類型。樊惠穎[20]對社區(qū)精神分裂癥病人的聚類研究中也存在相似的病人類型,病人對自我管理的信心較高,多認為自己患病多年已有了豐富的經(jīng)驗,在管理疾病方面已經(jīng)做得很好了,但實際上對自我管理技能掌握得還不夠,尚有很多提高的空間。針對這部分病人的延伸護理干預(yù),應(yīng)加強對其認知功能的訓(xùn)練,同時針對病人自我管理的薄弱方面,加強教育和引導(dǎo),有望提高該類病人的疾病管理行為。

3.5 Ⅴ型:低認知不自信不參與型 與高認知自信自主型病人相比,低認知不自信不參與型病人則完全相反,病人的認知功能、自我管理能力和自我效能都很差,病人過去半年內(nèi)未服用抗精神病藥物的比例最高,占36.0%,提示堅持服用抗精神病藥物對疾病的預(yù)后起舉足輕重的作用,今后應(yīng)加強提高該類病人的服藥依從性。病人未婚率和處于無工作狀態(tài)的比例最高,分別占64.0%和80.0%,可能與該類型病人的家庭和社會功能受損較嚴重,無法承擔(dān)家庭角色和勝任工作有關(guān)。病人的經(jīng)濟狀況較差,44.0%的病人年人均收入不到1萬元,主要照顧者的教育程度較低,初中及以下文化程度者占52.0%,提示經(jīng)濟狀況和主要照顧者的教育程度可能是影響病人疾病管理的重要因素之一。在其他慢性病病人中也存在相似的類型,如在Morecroft等[10]的研究中,大約10%的高血壓病人對疾病管理表現(xiàn)為不關(guān)心、不參與;在康曉鳳[21]對慢性心力衰竭病人的亞群研究中,28%的病人對疾病管理表現(xiàn)出低期望、低能力。對于此類型病人的延伸護理干預(yù),醫(yī)護人員應(yīng)給予病人及其照顧者更多方面、更高強度、更多形式的疾病管理支持,如采用認知行為等技巧,提高其認知功能;采用自我效能干預(yù)提高其自我效能;采用自我管理訓(xùn)練提高病人和照顧者的自我管理能力等。

4 小結(jié)

本研究初步探索得出：出院的精神分裂癥病人存在5種類型,其不同特點提示醫(yī)護人員在對精神分裂癥病人開展延伸護理干預(yù)時,應(yīng)有效甄別,研制針對不同類型病人的延伸護理干預(yù)方案,為后續(xù)開展更有針對性、更加有效的精神分裂癥病人延伸護理干預(yù)奠定基礎(chǔ),這樣可最大限度地合理分配精神衛(wèi)生資源,促進精神分裂癥病人的康復(fù)。

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(本文編輯孫玉梅)

Subgroup classification of discharged patients with schizophrenia

Liu Shuang,Li Zheng,Zou Haiou
(Tongji Hospital Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

劉雙,護士,碩士研究生,單位：430030，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院; 李崢(通訊作者)、鄒海歐單位:100144，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院。

信息 劉雙，李崢，鄒海歐.出院精神分裂癥病人的亞群分類研究[J].護理研究，2017，31(22)：2798-2802.

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.22.035

1009-6493(2017)22-2798-05

2016-09-17;

2017-07-11)