陳 淼，譚惠儀，葉雪梅，李海燕

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基于德爾菲法構建慢性傷口病人自我管理評價體系的研究

陳 淼，譚惠儀，葉雪梅，李海燕

[目的]構建慢性傷口病人自我管理評價體系,為臨床護士進行護理干預和健康教育提供客觀依據(jù)。[方法]采用德爾菲(Delphi)法,構建慢性傷口病人自我管理評價體系,向符合遴選標準的23名專家發(fā)放咨詢問卷,并對咨詢結果進行分析。[結果]參加的咨詢專家共23人,最終形成的慢性傷口病人自我管理評價體系包含5個一級指標、26個二級指標。[結論]基于Delphi法構建的慢性傷口病人自我管理評價體系可靠，咨詢專家具有良好的積極性和代表性,權威程度高,協(xié)調性好。

慢性傷口;自我管理;德爾菲法;評價體系;護理干預

慢性傷口被定義為由于傷口感染、異物殘留等因素導致的傷口愈合過程受阻,而愈合時間超過2周的傷口[1]。一直以來,傷口被認為是小問題而未被病人重視,病人行動上不配合,加上病人知識的不足,導致一些傷口長期不愈合,成為醫(yī)務人員一項復雜的醫(yī)療和護理實踐,給病人帶來了沉重的經(jīng)濟負擔和心理負擔[2],對醫(yī)務人員和病人而言都是一種挑戰(zhàn)[3]。影響慢性傷口愈合的因素很多,然而在國內外研究慢性傷口的文獻中,較多地是研究醫(yī)務人員對傷口的處理,包括傷口敷料的應用如從傳統(tǒng)敷料到新型敷料的轉變[4]、傷口清創(chuàng)技術的改進如從手術清創(chuàng)到生物清創(chuàng)[5]、傷口治療技術的研究如負壓引流治療技術的發(fā)展[6],有部分文獻是從醫(yī)務工作者的角度去評估和護理病人,包括對傷口的風險評估[7]和慢性傷口病人出院后門診進行的延續(xù)護理[8],但從整體上去評估和護理病人，特別是病人對肥胖、營養(yǎng)、心理、生活習慣等可控因素的自我管理能力評估方面的研究不多。本研究首次從慢性傷口病人自我管理的角度構建評價慢性傷口病人自我管理能力的體系,為今后護士對病人進行自我管理能力評估和干預提供客觀依據(jù),以促進慢性傷口的愈合和提高病人的生活質量。

1 資料與方法

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組 課題研究小組由1名碩士研究生導師、2名國際造口治療師、2名慢性傷口?？品较蜓芯可M成,主要職責為:確定研究主題,遴選和聯(lián)系咨詢專家,編制專家咨詢問卷,確定一級指標和二級指標的篩選標準及對咨詢結果進行分析和討論。

1.2.2 遴選咨詢專家 遵循權威性與代表性原則,不僅考慮慢性傷口方面的臨床護理專家和護理管理專家,同時有目的地選擇交叉學科和邊緣學科專家[10];原則上專家數(shù)量越多越好[11],但專家數(shù)量過多易加大數(shù)據(jù)分析和處理難度[12],專家數(shù)量以15人～50人為宜[13]。根據(jù)以上原則和要求,擬定咨詢專家25人,專家入選條件為:①取得國際傷口、造口治療師資格證;②從事傷口、造口護理工作至少2年;③學歷本科及以上,從事傷口、造口護理工作10年以上者可放寬至?？茖W歷;④職稱中級及以上;⑤入選專家除護理專業(yè)外,適當考慮邊緣學科專家;⑥愿意參與本研究,配合和支持完成問卷調查。

1.2.3 編制專家咨詢問卷 在文獻查詢和專家訪談基礎上,以自我管理理論三大任務即日常生活管理、疾病醫(yī)學管理和情緒認知管理為藍本,結合自理的護理結局[14],設計慢性傷口病人自我管理評價體系專家咨詢問卷。咨詢擬定兩輪,均包括咨詢說明書、專家一般情況調查表、一級指標專家意見表、二級指標專家意見表和專家意見表。咨詢各指標的熟悉程度、重要性和可行性,其中重要性和可行性咨詢均采用Likert 5級評分法賦值,重要性咨詢包括重要程度、判斷依據(jù)和影響程度:5分為很重要、4分為比較重要、3分為一般重要、2分為不太重要、1分為不重要;可行性咨詢指相關程度:5分為非常相關、4分為較強相關、3分為一般、2分為弱相關、1分為不相關。

1.2.4 制定指標的篩選標準和專家意見采納標準 根據(jù)本研究特點和要求設置篩選標準,以專家對各級指標重要性和可行性評分均數(shù)在3.75分以上(最高分為5分)、變異系數(shù)小于0.25且有統(tǒng)計學意義為篩選標準。對于僅一位專家提出的意見,課題研究小組根據(jù)專家背景、咨詢內容和慢性傷口實際開展情況討論后決定采納與否或放進下一輪繼續(xù)討論后再做決定。對于兩位及以上專家提出的相同意見,予以采納。

1.2.5 專家咨詢問卷的發(fā)放與回收 研究者以電子郵件的形式進行咨詢問卷發(fā)放與回收,設定專家每輪咨詢時間為3周。每輪專家咨詢結束后進行統(tǒng)計分析,課題小組進行篩選和修改后,將咨詢結果與下一輪咨詢內容一起形成咨詢問卷進行咨詢。

1.2.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0和Excel2007統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理。Delphi法結果的權威性和可靠性通過專家積極系數(shù)、權威系數(shù)、專家意見集中程度和協(xié)調程度來體現(xiàn)。

2 結果

2.1 專家基本情況 根據(jù)Delphi法確定的咨詢專家的納入標準,在正式發(fā)放專家咨詢問卷前確定的咨詢專家共25人。第1輪共發(fā)放專家咨詢問卷25份,回收有效問卷23份。23名專家來自廣東省4個城市,其中包括三級醫(yī)院的專家22名,高等醫(yī)學院校的專家1名。22名專家為護理專業(yè)(其中21名來自臨床護理和護理管理且均為國際造口治療師,1名護理專家來自護理教育)，1名專家為臨床營養(yǎng)專業(yè)；職稱副高級8人,正高級6人，中級9人；學歷?？?人，本科16人,碩士研究生3人；博士研究生1人；年齡32歲～53歲(42.43歲±5.43歲)；工作年限10年～25年。21名國際造口治療師獲取國際造口治療師資格證后從事傷口處理時間2年～14年(7.24年±3.45年)。所有專家對本研究領域的熟悉程度均為“很熟悉”或“熟悉”。見表1。

《吉貓出租》小夜子從小和婆婆生活，受婆婆的影響，也一直喜歡貓，她幾乎每天都向婆婆報告貓的情況，好像婆婆一直活在身邊。婆婆讓小夜子在小時候即使沒有朋友也不寂寞。所以奶奶去世了以后，奶奶最愛的貓成了小夜子的小寫的他者客體，貓能填補她的心靈空缺，與貓為伴就永遠不寂寞。對于《人生密密縫》的里的女兒友子來說，她睡覺必須抱著的毛巾，睡覺做噩夢醒來也會抱著毛巾哭，毛巾已經(jīng)破爛不堪了，但是毛巾上面有媽媽的氣味，于是這塊毛巾就變成了她情感的寄托，她對無能媽媽很失望，但是她依然對母愛充滿渴望，雖然獲得不了她想要的完美的媽媽，這個破毛巾確實她實實在在能抓得住的。

表1 專家基本情況

2.2 專家積極系數(shù) 專家積極系數(shù)反映專家對本研究支持和合作程度,一般以咨詢問卷回收率和意見提出率表示。本研究第1輪專家咨詢問卷共發(fā)放25份、回收23份,第2輪發(fā)放23份、回收19份,有效回收率分別為92.0%、82.6%,平均有效回收率為87.3%。第1輪專家提出意見16名,第2輪5名,分別為69.6%和26.3%。

2.3 專家權威程度 專家權威程度用專家權威系數(shù)表示,指專家對咨詢內容的判斷依據(jù)和熟悉程度的算術平均值,意見采納要求為專家權威系數(shù)≥0.7[15]。考慮慢性傷口專業(yè)方面的病人自我管理內容較新、專業(yè)性較強,對每一條咨詢內容均讓專家進行判斷依據(jù)和熟悉程度的評價。從總體上看,本研究兩輪專家咨詢權威程度為:專家判斷依據(jù)平均值分別為0.902，0.900,專家熟悉程度平均值分別為0.769，0.839,專家權威系數(shù)平均值分別為0.838，0.871,所有一級指標和二級指標的專家權威系數(shù)均≥0.7。見表2。

表2 咨詢專家的權威程度

2.4.1 一級指標評分結果 兩輪專家咨詢中一級指標重要性評分為3.29分～4.90分和3.16分～5.00分,可行性評分為3.00分～4.71分和3.21分～4.78分。一級指標評分中,有4個指標評分均>3.75分,只有“社會人際管理”指標不符合標準:第1輪中重要性和可行性評分分別為3.29分和3.00分,課題小組考慮國外研究相關研究對該指標重要性和相關性的評價,暫時予以保留,納入第2輪的評價范圍;第2輪評價中該指標重要性和相關性評分分別為3.16分和3.21分,由于該指標的暫時保留,使得第2輪重要性評分范圍最低值低至3.16分,但整體上一級指標的重要性評分是升高的。故隨著咨詢輪次的增加,一級指標的重要性和相關性評分逐輪提高。

2.4.2 二級指標評分結果 第1輪專家咨詢52個二級指標的重要性評分范圍為3.29分～4.81分,相關性評分范圍為3.14分～4.62分;第2輪專家咨詢37個二級指標的重要性評分范圍為3.48分～4.79分,相關性評分范圍為3.21分～4.63分。二級指標的重要性和相關性評分隨咨詢輪次的增加而升高。

2.5 專家意見協(xié)調程度 專家意見協(xié)調程度是用專變異系數(shù)和Kendall’s協(xié)調系數(shù)(W)表示,變異系數(shù)表示二級指標單個指標評分的協(xié)調程度,Kendall’s W表示一級指標單個或全部二級指標評分的協(xié)調程度。

2.5.1 變異系數(shù) 變異系數(shù)越小,協(xié)調程度越高。第1輪中二級指標重要性為0.08～0.39,平均值0.19,共有14個指標變異系數(shù)>0.25;可行性為0.11～0.31,平均值0.20,共有12個指標變異系數(shù)>0.25。第2輪中重要性為0.09～0.19,平均值0.14,可行性為0.11～0.25,平均值0.19,共有1個指標的變異系數(shù)>0.25。兩輪專家咨詢對各個二級指標重要性和可行性評分變異系數(shù)平均值、最小值和最大值隨著咨詢輪次的增加均逐漸減小,變異系數(shù)大于0.25的指標數(shù)減少。

2.5.2 協(xié)調系數(shù) Delphi法的Kendall’s W一般在0.3以上,其值越大表示協(xié)調性越好[16]。顯著性檢驗是專家意見一致性程度的可信性檢驗,P值越小,可信度越高[17]。本研究的一級指標重要性評分Kendall’s W上升,分別為0.585和0.715;由于第1輪中分歧較大的根據(jù)標準應予以刪除、但暫時予以保留的一級指標在第2輪中再次評價,兩輪一級指標可行性評分Kendall’s W有所下降,對該指標分歧仍很大(為0.630和0.621),最終予以刪除;二級指標重要性評分Kendall’s W分別為0.183和0.344,二級指標可行性評分Kendall’s W 0.266和0.334,Kendall’s W均逐輪升高。兩輪專家咨詢后的協(xié)調系數(shù)經(jīng)顯著性檢驗均有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。一級指標中,第1輪可行性Kendall’s W為0.630,第2輪因保留第1輪中不符合標準的1個指標,Kendall’s W有所下降(0.621)。本研究其他一級指標和二級指標重要性和可行性 Kendall’s W均呈現(xiàn)升高趨勢。兩輪咨詢的協(xié)調系數(shù)經(jīng)顯著性檢驗后有統(tǒng)計學意義(P=0.000),說明專家協(xié)調程度好。

2.6 最終結果 由此獲得的最終5個一級指標和26個二級指標,見表3。

表3 慢性傷口病人自我管理評價體系

2.7 應用效果分析 評價體系確定后,選取在廣州市4所三級甲等醫(yī)院5個院區(qū)的傷口、造口門診或住院的20例慢性傷口病人進行該評價體系的信度檢驗,以重測信度表示。在完成第1次測量后的2周進行再次測量,計算前后兩次測量的相關系數(shù),本研究總的Spearman相關系數(shù)為0.866,各一級指標的Spearman相關系數(shù)分別為0.906，0.905，0.703，0.703和0.713(P=0.000)。

3 討論

3.1 咨詢專家的代表性和積極性 咨詢專家的選擇是Delphi法的關鍵[18]。Delphi法對入選專家的數(shù)量和內涵有嚴格的要求,首先要求遴選的專家在本領域具有豐富的知識和經(jīng)驗,在該領域具有一定的權威,同時還要考慮某些邊緣學科的專家。其次,在專家數(shù)量上,相關文獻報道的專家數(shù)量十幾人至一二百人不等[11]。數(shù)量過少可能導致預測結果的偏倚,數(shù)量太大則導致咨詢過程復雜繁重、結果處理和數(shù)據(jù)分析困難[12]。一般選取15人～50人為宜[19]。

本研究根據(jù)Delphi法要求和考慮本專業(yè)實際,設置咨詢專家遴選標準,來保證構建的科學性。首先選取本專業(yè)領域的專家。考慮本研究較強的專業(yè)性,要求咨詢專家必須獲得國際造口治療師資格證,并在獲取資格證后從事傷口處理工作至少兩年以上,以保證咨詢專家在本領域的權威性和代表性。其次選取邊緣學科的專家。隨著傷口護理理念的更新和發(fā)展,選擇與慢性傷口愈合密切相關的臨床營養(yǎng)專家和護理教育專家。所以最后確定從臨床護理、護理管理、護理教育和臨床營養(yǎng)4個領域挑選,所有專家對本研究內容均為“很熟悉”和“熟悉”。考慮本研究為臨床護理領域的小專題和研究過程可能存在專家失訪的情況,最終確定25名專家參加本研究。第1輪專家咨詢中有23名專家回復了咨詢問卷,包括21名國際造口治療師、1名臨床營養(yǎng)師和1名高校教師,其中副高職稱者占34.8%,正高職稱占26.1%;本科學歷占69.6%,碩士研究生學歷占13.0%,博士研究生學歷占4.3%;碩士生導師占13.0%;年齡32歲～53歲(42.43歲±5.43歲);工作年限最短10年、最長25年,而21名國際造口治療師獲取國際造口治療師資格證后從事傷口處理時間2年～14年(7.24年±3.45年)。這些說明所遴選的來自不同的專業(yè)領域專家具有良好的教育背景、較高的學識水平和豐富的實踐經(jīng)驗,為保證本研究結果的代表性提供堅實的基礎。

專家積極程度用專家積極系數(shù)表示,一般采用專家咨詢問卷的有效回收率和意見提出率表示。有研究指出,Delphi法的問卷回收率超過70%可視作一次良好的調查進行統(tǒng)計分析[20]。本研究兩輪問卷的有效回收率分別為92.0%、82.6%,專家意見提出率分別為69.6%、26.3%,表明專家對本研究的高度配合和支持。

3.2 咨詢結果的可靠性

3.2.1 專家意見的協(xié)調程度 評價Delphi法的重要指標之一是專家意見協(xié)調程度,用變異系數(shù)和協(xié)調系數(shù)(Kendall’s W)來表示。所有二級指標的重要性變異系數(shù)平均值分別為0.19和0.14,相關性變異系數(shù)平均值分別為0.20和0.19,表明隨著咨詢輪次的增加,咨詢專家間的分歧越來越小,意見逐步趨于一致。協(xié)調系數(shù)取值為0～1,越大表示協(xié)調性越好,一般波動在0.3～0.5[16]。顯著性檢驗是專家意見一致程度的可信性檢驗,P值越小,可信度越高[22]。本研究表明隨著專家咨詢的深入,專家意見的一致性越來越好,協(xié)調性高,專家意見可信可取。

3.2.2 咨詢專家的權威程度 用權威系數(shù)表示專家權威程度,一般認為權威系數(shù)≥0.70視為可接受程度[22]。本研究專家的總體權威系數(shù)平均值分別為0.838，0.871,所有一級指標和二級指標的專家權威系數(shù)均≥0.7,說明參與本研究的專家權威程度高,判斷結果的可信度高。

3.3 慢性傷口病人進行自我管理的重要性和可行性 慢性傷口由于傷口感染、異物殘留等因素導致傷口愈合過程受阻,愈合時間超過2周[1],成為導致病人病殘、死亡的另一個危險因素,同時引起病人生命質量下降[23]。隨著慢性傷口發(fā)病率和死亡率的不斷增長、住院時間的延長、治療花費的增加,它對于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)、病人和家庭儼然已經(jīng)成為一個嚴重的負擔[7]。慢性傷口的愈合需要依靠醫(yī)務工作者的醫(yī)療和護理技術,同時需要病人自身的配合,從局部到全身、從身體到心理,對自己全方位的管理,從而更好地配合醫(yī)務工作者，促進慢性傷口的愈合。而目前從病人自我管理的角度去促進慢性傷口的愈合的研究不夠全面,僅從知識層面對慢性傷口病人傷口護理知識進行研究[24],而在行為層面對慢性傷口病人自我管理行為能力方面的研究目前尚無,因此對慢性傷口病人實施自我管理具有十分重要的意義。在本研究中,第1輪和第2輪咨詢專家對慢性傷口病人自我管理的一級指標和二級指標的重要性和可行性均進行了評分,一級指標重要性評分范圍分別為3.29分～4.90分和3.16分～5.00分,二級指標重要性評分范圍3.29分～4.81分和3.48分～4.79分,說明實施慢性傷口病人的自我管理很有必要。同時,就慢性傷口病人自我管理內容實施的可行性而言,本研究數(shù)據(jù)顯示,可行性較高:第1輪和第2輪咨詢專家對慢性傷口病人自我管理的一級指標可行性評分范圍為3.00分～4.71分和3.21分～4.78分,二級指標可行性評分范圍為3.14分～4.62分和3.21分～4.63分。綜上所述,進行慢性傷口病人的自我管理具有理論重要性和實際可操作性。

4 結論

本研究參加Delphi法的專家具有良好的代表性和權威性,咨詢結果是可信可靠的。通過向專家發(fā)放兩輪咨詢問卷,專家意見逐步趨于集中,變異性越來越小,最終意見逐步趨于一致,形成了慢性傷口病人自我管理體系。對于自我管理體系的應用,仍需進一步的探究,在今后的研究中可考慮將該體系指標編制成評估工具,以量表形式評估病人自我管理能力和針對能力大小進行評估。

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(本文編輯孫玉梅)

Study on self-management evaluation system of chronic wound patients based on Delphi method

Chen Miao,Tan Huiyi,Ye Xuemei,etal
(Nursing Department,Medical College of Jiaying University,Guangdong 514031 China)

Objective:To construct the self-management evaluation system of chronic wound patients,and to provide objective basis for clinical nursing intervention and health education.Methods:Delphi method was used to construct the self-management evaluation system of chronic wound patients.A total of 23 experts who met the selection criteria conducted the consultation questionnaires,and the results were analyzed.Results:There were 23 experts participating in consultion,and the self-management evaluation system of chronic wound patients was established including 5 primary indicators and 26 secondary indicators.Conclusions:The constructed self-management evaluation system of Chronic wound patients based on Delphi method was reliable.Consultant experts have high degree of authority,good coordination.

chronic wound; self-management; Delphi method; evaluation system; nursing intervention

陳淼,助教,護師,碩士研究生,單位:514031,嘉應學院醫(yī)學院(護理系);譚惠儀(通訊作者)、葉雪梅、李海燕單位:510220,廣州市紅十字會醫(yī)院。

信息 陳淼，譚惠儀，葉雪梅，等.基于德爾菲法構建慢性傷口病人自我管理評價體系的研究[J].護理研究，2017，31(22)：2728-2733.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.22.011

1009-6493(2017)22-2728-06

2016-08-04;

2017-07-11)