馮秋霞 王 慶 韓獻(xiàn)琴 李永樂 郭華林 段 靜

(1．河南省人口和計劃生育科學(xué)技術(shù)研究院，河南鄭州450002 2．河南省鄭州市第二人民醫(yī)院)

中西醫(yī)結(jié)合對卵巢儲備功能下降性不孕癥68例臨床研究

馮秋霞1王 慶2韓獻(xiàn)琴1李永樂1郭華林1段 靜1

(1．河南省人口和計劃生育科學(xué)技術(shù)研究院，河南鄭州450002 2．河南省鄭州市第二人民醫(yī)院)

不孕癥；卵巢儲備功能；調(diào)經(jīng)促孕丸；中西醫(yī)結(jié)合

卵巢儲備功能是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長、發(fā)育及形成可受精的卵母細(xì)胞的能力，反映女性的生育能力。卵巢產(chǎn)生卵子的能力減弱，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，卵巢的反應(yīng)性亦隨之降低，導(dǎo)致生育能力下降，稱為卵巢儲備功能下降(DOR)。其臨床表現(xiàn)為40歲以前出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)，經(jīng)量減少，漸至閉經(jīng)及生育能力減退。如果不在早期進(jìn)行診斷和糾正，大約6年內(nèi)會發(fā)展成卵巢早衰，甚者1年之內(nèi)就有明顯變化[1]，且其發(fā)病率有逐年上升及年輕化的趨勢[2]。本研究選擇我院收治的68例DOR不孕癥患者，給予芬嗎通聯(lián)合調(diào)經(jīng)促孕丸、來曲唑藥物促排卵進(jìn)行治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

一般資料

選擇2013年6月—2015年8月我院收治的DOR不孕癥患者68例，年齡21～40歲，平均31.5歲；兩次血液檢查 10 IU/L≤卵泡刺激素(FSH)<40 IU/L或竇卵泡≤5個即為DOR。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量少、月經(jīng)前后不定、閉經(jīng)(不超過6個月)等癥狀。近3個月未用激素治療，無子宮、卵巢、甲狀腺疾病和手術(shù)史。無激素替代治療的禁忌證。婦科檢查無明顯器質(zhì)性病變。所有患者1年內(nèi)輸卵管造影提示雙輸卵管通暢，男方精液檢查正常。

治療方法

治療藥物：芬嗎通(德國先靈藥業(yè)有限公司，28粒/盒)，來曲唑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991001，規(guī)格：2.5 mg)，調(diào)經(jīng)促孕丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國藥準(zhǔn)字Z11020027，規(guī)格：5 g/袋)。

治療方案：DOR不孕癥患者于月經(jīng)第三天(閉經(jīng)者黃體酮撤藥出血后第三天)開始服用芬嗎通，每日1片，服完1盒停藥，撤藥出血第三天開始服下一周期的藥物，共3個周期。從月經(jīng)第三天開始同時服用調(diào)經(jīng)促孕丸，每次5 g(50丸)，每日2次，飯后30 min口服，3個月為1個療程。治療前后測定相關(guān)檢測指標(biāo)。治療結(jié)束后于月經(jīng)周期第五天開始促排卵治療，來曲唑片每日1次，每次2粒，共5 d。卵子發(fā)育至18～20 mm，給予人絨毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 IU肌注，并指導(dǎo)同房。排卵后15 d了解是否妊娠。

檢測指標(biāo)：DOR不孕癥患者于月經(jīng)周期第三天檢測血清FSH、促黃體生產(chǎn)素(LH)、雌二醇(E2)水平。陰超檢查：月經(jīng)來潮第三天，使用多普勒超聲診斷儀，陰超監(jiān)測卵巢直徑2～9 mm的基礎(chǔ)竇卵泡個數(shù)。

治療結(jié)果

1.治療前后檢測指標(biāo)比較：治療后，患者血清FSH、FSH/LH都有顯著下降，E2水平上升；卵巢竇卵泡數(shù)增加。見表1。

表1 68例患者治療前后檢測指標(biāo)比較±s)

注：與治療前比較，*P<0.05

2.促排卵及妊娠率比較：68例患者中，促排卵成功并排出者49例，占72.06%；促排卵失敗者11例，占16.18%；形成卵巢黃素化囊腫者8例，占11.76%。妊娠者9例，妊娠率為13.24%。

討論

中醫(yī)學(xué)古籍中無“卵巢儲備功能低下”的病名，但其癥狀見于“月經(jīng)過少”“月經(jīng)后期”“經(jīng)水早斷”“不孕”等病證的記載中?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”《圣濟總錄》曰：“婦人所以無子，由于沖任不足，腎氣虛寒故也?！蹦I為先天之本，主藏精，主生殖發(fā)育。在女性的生長發(fā)育、妊娠及衰老過程中，腎起主導(dǎo)作用，故DOR的中醫(yī)證型以腎虛為主，腎-天癸-沖任-胞宮失去平衡，導(dǎo)致“天癸早枯”，血虛、血瘀為本病發(fā)病的主要環(huán)節(jié)[3]。調(diào)經(jīng)促孕丸主要成分為鹿茸(去毛)、淫羊藿(炙)、山藥、仙茅等18味中藥，功效補腎健脾，活血調(diào)經(jīng)?，F(xiàn)代藥理研究表明，補腎中藥在改善卵巢儲備功能、提高卵巢對促性腺激素的反應(yīng)性及子宮內(nèi)膜的容受性等方面具有優(yōu)勢，其作用機制主要有下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)和單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[4]。

在臨床中DOR不孕癥患者較多見，發(fā)病機制尚不清楚。研究認(rèn)為其病因主要包括免疫功能異常、染色體或其他遺傳因素、受體異常、代謝異常或藥物、放射線損傷及病毒感染等[5]。常伴有FSH水平的升高和竇卵泡數(shù)量的減少。如直接進(jìn)行促排卵治療，會因為過高的FSH水平導(dǎo)致促排卵效果差。芬嗎通是一種雌、孕激素周期序貫制劑，主要成分為17β-雌二醇。微粒化的雌二醇是一種完全天然的雌激素，不需要經(jīng)過肝臟脫去戊酸基就能作用于雌激素受體，與人體中的活性雌激素結(jié)構(gòu)完全相同[6]。

本研究通過芬嗎通聯(lián)合調(diào)經(jīng)促孕丸、來曲唑促排卵的方式治療DOR不孕癥。芬嗎通是常用于治療DOR的激素替代藥物，可引起規(guī)律性撤退出血，維持第二性征，防止性腺萎縮，改善圍絕經(jīng)期癥狀[7]，部分年輕患者可經(jīng)過負(fù)反饋抑制FSH釋放，降低其水平，恢復(fù)卵泡對內(nèi)源性FSH的敏感性，促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵[8]。

近年來，國內(nèi)學(xué)者研究認(rèn)為早期診斷治療DOR十分重要，可通過降低FSH，制止無效的卵泡消耗過程，從而保護(hù)卵泡，緩解病情，增加生育機會。經(jīng)過芬嗎通聯(lián)合調(diào)經(jīng)促孕丸的藥物調(diào)節(jié)，DOR患者的卵巢功能有了進(jìn)一步的改善。此后給予來曲唑促排卵治療，明顯提高了促排卵有效率及妊娠率。本研究臨床妊娠率為13.24%，高于文獻(xiàn)報道的5%～10%[9]，說明芬嗎通聯(lián)合調(diào)經(jīng)促孕丸、來曲唑促排卵可以提高DOR不孕癥患者的受孕成功率，值得臨床推廣。

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2016-08-29)