張淑香， 錢玉婷

諾卡菌感染9例臨床分析

張淑香1， 錢玉婷2

目的 對諾卡菌培養(yǎng)陽性病例的臨床特點進行分析，提高對該菌感染的認識。 方法 回顧性分析寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院2012年5月－2014年12月住院患者標本培養(yǎng)為諾卡菌陽性的11例患者的臨床資料。 結果 11例諾卡菌培養(yǎng)陽性病中2例考慮污染所致，9例為不同部位感染的患者，其中6例為肺部感染，2例為皮膚軟組織感染，1例為透析相關性腹膜炎；9例均合并基礎疾病，其中4例因基礎病使用糖皮質激素或免疫抑制劑。結論 諾卡菌可引起全身各部位感染，以肺為常見。有基礎疾病者易發(fā)生諾卡菌感染，尤其使用糖皮質激素及免疫抑制劑患者。

諾卡菌； 臨床特征； 肺部感染

諾卡菌為一種革蘭陽性需氧菌，廣泛存在于土壤、海水、淡水中，可通過呼吸道吸入或損傷的皮膚直接接觸感染，可引起感染部位的化膿性炎癥、壞死，嚴重者可通過血液播散至全身，進而形成膿毒血癥，對于免疫缺陷或免疫抑制的人群感染機會相對較高[1-3]。臨床上諾卡菌感染較少見，但近年來諾卡菌感染病例報道數(shù)量呈上升趨勢，且諾卡菌感染的臨床表現(xiàn)無特異性，易被誤診為其他疾病，如結核、真菌感染、腫瘤等，從而延誤了疾病治療的最佳時機，甚至導致死亡。為提高對諾卡菌感染的認識，現(xiàn)收集寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院2012年5月－2014年12月住院患者標本培養(yǎng)為諾卡菌陽性的11例患者的臨床資料，2015年12月電話隨訪，并復習國內外相關文獻作回顧性分析，以提高對諾卡菌感染的認識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

11例諾卡菌培養(yǎng)陽性者中，男6例，女5例，年齡為3～81歲，中位年齡為48歲。

11例中9例合并基礎疾病，分別為癲癇1例、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease， COPD）1例、COPD合并陳舊性肺結核1例、支氣管哮喘合并缺鐵性貧血1例、IgA腎病合并慢性腎衰竭尿毒癥期1例、2型糖尿病1例，2型糖尿病合并皮肌炎1例，2型糖尿病合并慢性格林-巴利綜合征及腎病綜合征1例，皮肌炎合并骨關節(jié)炎1例。因基礎病使用糖皮質激素或免疫抑制劑的有4例：1例確診皮肌炎合并骨關節(jié)炎患者，口服醋酸潑尼松聯(lián)合硫酸羥氯喹長期治療；1例2型糖尿病患者合并皮肌炎患者，口服甲潑尼龍、硫酸羥氯喹、環(huán)孢素長期治療；1例2型糖尿病合并慢性格林-巴利綜合征患者因腎病綜合征給予口服醋酸潑尼松、他克莫司等治療；1例IgA腎病合并慢性腎衰竭尿毒癥期患者給予口服醋酸潑尼松、嗎替麥考酚酯治療。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 標本來源及診斷 11例中1例腦脊液培養(yǎng)陽性和1例血培養(yǎng)陽性者考慮標本污染。另9例中6例診斷為肺部感染，其中1例靜脈血培養(yǎng)陽性患者為肺部感染引起膿毒癥，其余分別為痰培養(yǎng)陽性4例，肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性1例；膿性分泌物培養(yǎng)陽性2例診斷為皮膚軟組織感染，腹膜透析液培養(yǎng)陽性1例診斷為腹膜透析相關性腹膜炎。

1.2.2 癥狀及體征 6例診斷為肺部感染的患者表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、胸悶、氣短、發(fā)熱等，肺部聽診可聞及呼吸音粗、濕啰音、哮鳴音等；2例診斷為皮膚軟組織感染患者表現(xiàn)為局部皮膚紅腫、疼痛，局部有觸痛、壓之無波動感；1例診斷為腹膜透析相關性腹膜炎患者表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、發(fā)熱，觸診腹肌緊張，腹部壓痛陽性。

1.2.3 實驗室檢查 9例感染病例中白細胞總數(shù)升高7例，中性粒細胞比例升高7例，5例行超敏C反應蛋白（CRP）及紅細胞沉降率（ESR）檢驗，結果示超敏CRP不同程度升高（1.96～253 mg/L），ESR不同程度增快（28～81 mm/h）。

1.2.4 影像學檢查 9例感染病例中2例診斷為皮膚軟組織感染的患者胸部CT未見明顯異常，余7例患者胸部CT表現(xiàn)有滲出實變、肺間質性改變、空洞形成、胸腔積液、胸膜增厚、肺紋理增多、小結節(jié)影等，見表1。

2 結果

9例感染病例中例1、2為診斷重癥肺炎的患者，分別給予頭孢哌酮-他唑巴坦、美羅培南靜脈滴注抗感染治療，但病情重，放棄治療后死亡；例3診斷為肺部感染，給予美羅培南等抗感染治療癥狀好轉出院，院外序貫治療不詳，后患者因肺部感染多次住院，但未培養(yǎng)出諾卡菌；例4診斷為肺部感染，給予左氧氟沙星抗感染治療后好轉出院，后期隨訪未再復發(fā)；例5診斷為肺部感染，給予甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素治療后好轉，出院后繼續(xù)口服甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素半年，后期隨訪未再復發(fā)；例6診斷為肺部感染、膿毒癥，給予甲氧芐啶-磺胺甲唑片口服聯(lián)合美羅培南靜脈滴注抗感染治療后好轉，出院后繼續(xù)口服甲氧芐啶-磺胺甲唑半年，后期隨訪未再復發(fā)；例7診斷為左膝膿腫患者，給予左氧氟沙星、替考拉寧抗感染聯(lián)合局部換藥、激光照射治療后好轉出院，患者失訪；例8診斷為頰部膿腫，給予頭孢曲松靜脈滴注聯(lián)合局部換藥治療后好轉出院，后期隨訪未再復發(fā)；例9診斷為腹膜透析相關性腹膜炎，給予甲氧芐啶-磺胺甲唑口服及硫酸阿米卡星腹腔注射等抗感染治療后好轉出院，患者失訪，見表2。

3 討論

諾卡菌是一種腐生型細菌，屬于放線菌目，廣泛存在自然界，菌屬數(shù)量眾多，尚沒有國際公認的分類方法，對此，Brown-Elliott等[4]在2006年對諾卡菌的分類方法作出比較規(guī)范的總結。在眾多的諾卡菌種類中易致人感染的主要有星狀諾卡菌和巴西諾卡菌，還有鼻疽諾卡菌、豚鼠諾卡菌等也可成為致病菌[1]。我院目前尚未開展對諾卡菌屬分型相關工作。

諾卡菌為機會致病菌，一般不引起內源性感染，培養(yǎng)結果為陽性基本可確定為諾卡菌感染[5]，然而因該菌在自然界中幾乎隨處可見，不排除取材用具、標本等污染情況。本研究中1例腦脊液培養(yǎng)陽性的患者，主要表現(xiàn)為搏動性頭痛，但神經(jīng)系檢查無頸抵抗及腦膜刺激征，腦脊液常規(guī)、生化、細胞學均未見異常，排除顱內感染引起的頭痛，患者僅口服普瑞巴林治療，其頭痛、惡心完全消失，隨訪患者頭痛仍間歇發(fā)作，口服“安乃近”可明顯緩解。國內關于諾卡菌腦膜炎的報道中患者主要表現(xiàn)為頭痛、惡心，有頸抵抗、腦膜刺激征等表現(xiàn)[6]，而本研究中患者未給予特殊抗菌治療癥狀可完全消失，考慮標本有污染可能。此外，本研究中1例血培養(yǎng)陽性的3歲患兒診斷為急性支氣管炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、流涕、咳嗽、咯痰，胸部正側位片可見雙肺紋理增多，給予磺芐西林抗感染3 d后癥狀緩解出院，本例僅取單側上肢靜脈血，考慮為局部皮膚存在該菌致使標本污染。

諾卡菌感染常見于免疫缺陷的患者，對于長期接受糖皮質激素或免疫抑制劑治療或合并有基礎疾病，如COPD、腎病綜合征、2型糖尿病、獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）感染諾卡菌的風險明顯增加，穿刺操作、器官移植等也為諾卡菌感染的高危因素[7-8]。本研究中，9例感染患者中8例合并有基礎疾病，包括COPD、陳舊性肺結核、支氣管哮喘、2型糖尿病并慢性格林-巴利綜合征等，4例因基礎疾病使用糖皮質激素或免疫抑制劑。當臨床上有合并這些基礎疾病或接受糖皮質激素或免疫抑制劑治療的患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯痰、局部形成膿腫，經(jīng)應用廣譜抗生素治療效果欠佳時應警惕諾卡菌感染的可能。

肺是諾卡菌感染的最常見部位[2，9]，本研究中6例肺部感染患者，血常規(guī)中白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例升高、超敏CRP升高、ESR加快等，胸部CT或正側位片有滲出實變、結節(jié)影、空洞、胸腔積液、胸膜增厚、間質改變等一種或多種表現(xiàn)，有文獻報道，由于其影像學表現(xiàn)無特異性，易被漏診或誤診為結核、真菌感染、腫瘤等，本研究中2例肺部感染患者最初懷疑肺結核，多次痰濃縮集菌抗酸桿菌檢測均陰性，后經(jīng)痰培養(yǎng)證實為諾卡菌感染。肺諾卡菌病的預后與是否合并基礎疾病、感染部位、治療是否及時和耐藥菌株感染等因素有關[2]，本研究有6例存在肺部的感染，其中2例死亡，1例合并COPD，1例合并2型糖尿病、格林-巴利綜合征。臨床工作中對該病認識仍不充分，為減少漏診、誤診，對于合并基礎疾病患者應警惕，若抗感染治療效果不佳應考慮肺諾卡菌病可能，早期確診并給予積極治療可降低該病病死率。

皮膚是諾卡菌另一常見的感染器官，繼發(fā)諾卡菌病的皮膚感染多見于免疫功能缺陷患者[3]。本研究中2例皮膚感染患者，1例患者癲癇發(fā)作摔倒，左頰部磕至花盆，考慮外傷致皮膚破損直接接觸土壤造成頰部感染，為淺表皮膚諾卡菌病，1例為合并皮肌炎及骨關節(jié)炎的患者長期口服醋酸潑尼松聯(lián)合硫酸羥氯喹，曾行雙膝關節(jié)腔內注射治療后出現(xiàn)左膝關節(jié)處膿腫，為繼發(fā)感染淋巴皮膚諾卡菌病[10]。對于局部膿腫的患者，無基礎疾病但其傷口直接與土壤接觸者，應高度警惕諾卡菌感染的可能；長期糖皮質激素、免疫抑制劑治療并有深部注射史患者亦應考慮諾卡菌感染的可能。

表1 9例諾卡菌感染病例標本來源及臨床特征Table 1 Specimen source and clinical manifestations of the Nocardia infection in 9 patients

諾卡菌感染還可累及其他部位[7]，本研究中1例即為腹膜透析相關性腹膜炎。有研究報道，長期留置腹腔透析管，一方面創(chuàng)口處護理的不妥當可造成皮膚的感染，細菌可能被帶入腹腔，另一方面透析本身也導致機體防御功能下降，使腹腔內環(huán)境發(fā)生改變，改變了腹膜的物質轉運功能，從而增加了感染的概率[11]。此外，有研究報道諾卡菌可引起自發(fā)性腹膜炎，而這種情況多是誤食了受諾卡菌污染的食物，且患者機體免疫力低下，諾卡菌從腸腔內易位至腹腔引起自發(fā)性腹膜炎[12]。

目前磺胺類藥物仍為諾卡菌感染首選用藥，阿米卡星、亞胺培南、頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星等亦為可選藥物，對于感染較重、病程較長的患者，為保證療效并減少致病菌耐藥的可能，多采用聯(lián)合用藥控制感染。本研究9例中2例重癥肺炎死亡，余7例感染患者分別給予甲氧芐啶-磺胺甲唑、美羅培南、替考拉寧、第三代頭孢菌素等1種或多種抗感染藥治療后好轉出院，后隨訪7例中2例失訪，余5例中1例肺部感染、膿毒癥患者院外口服甲氧芐啶-磺胺甲唑序貫治療半年后痊愈，1例肺部感染患者院外口服甲氧芐啶-磺胺甲唑聯(lián)合米諾環(huán)素序貫治療半年后痊愈。1例頰部膿腫及1例肺部感染患者院外無序貫治療，未復發(fā)。諾卡菌感染有復發(fā)的趨向，治療需充足療程。文獻報道免疫功能正常的局限性感染者，建議使用3個月，若存在免疫抑制，建議治療6個月，免疫功能正常的播散性或中毒性感染者，建議使用6個月，若存在免疫抑制，建議治療12個月[13]。頰部膿腫未序貫治療的患者為青年男性，除癲癇外無其他病史，考慮雖然短程治療但治療效果佳與患者免疫狀態(tài)正常且膿腫表淺易于控制有關。肺部感染未序貫治療的患者雖合并2型糖尿病，但只是院內給予左氧氟沙星靜脈治療12 d，病情未再反復，考慮原因其一患者中年男性，血糖水平控制可，其二肺部滲出病變輕，易于控制。對于諾卡菌治療療程還應該結合患者病情而定，另外也需要積累更多的臨床病例資料。1例肺部感染患者院外具體序貫治療情況不詳，病情有反復但不能明確有諾卡菌感染，考慮不排除用藥后細菌培養(yǎng)陰性可能?；前奉愃幬镫m為治療諾卡菌病的首選藥物，但也有部分耐藥菌株的存在[14]。未經(jīng)有效藥物治療的諾卡菌感染患者病死率可高達100 %[15]，我院目前尚未開展針對諾卡菌的藥敏試驗，隨著諾卡菌感染病例數(shù)的增加，藥敏試驗勢在必行。根據(jù)藥敏結果選用恰當藥物進行治療，并遵循足量、長期、聯(lián)合抗感染的原則，以降低該病病死率。

表2 9例諾卡菌感染病例治療、轉歸及隨訪Table 2 Treatment， outcomes and follow-up of 9 patients with Nocardia infection

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Clinical analysis of 9 patients with Nocardia infection

ZHANG Shuxiang, QIAN Yuting. （Department of Respiratory and Critical Care Medicine, General Hospital of Ningxia Medical University, Yinchuan 750001, China）

Objective To review the clinical feature of Nocardia-positive patients and improve the awareness of Nocardia infection. Methods The clinical data were reviewed retrospectively for 11 patients from whom Nocardia was isolated during the period from May 2012 to December 2014 in the General Hospital of Ningxia Medical University. Results Contamination was suspected in 2 of the 11 cases. Nocardia infection was considered in the remaining 9 cases, including pulmonary infection in 6 cases, skin and soft tissue infection in 2 cases, peritoneal dialysis-related peritonitis in 1 case. Underlying diseases were documented in all the 9 patients, 4 of which

corticosteroids or immunosuppressants for their underlying diseases. Conclusions Nocardia may cause infection in different body sites, especially lungs. The patients with underlying diseases, especially those receiving corticosteroids or immunosuppressants, are relatively more susceptible to Nocardia infections.

Nocardia; clinical feature; pulmonary infection

R379.1

A

1009-7708 ( 2017 ) 04-0356-05

10.16718/j.1009-7708.2017.04.002

2016-08-15

2017-01-03

1. 寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，銀川 750001；2. 寧夏醫(yī)科大學。

張淑香（1973—），女，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，主要從事肺感染性疾病治療及研究。

張淑香，E-mail: zsx95@126.com。