鄒澤良

佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000

骨質疏松癥是現(xiàn)代社會影響人類健康的重大問題。它是以骨礦成分減少、骨微結構退化為特征，導致骨脆性增加、骨折風險提高的一種全身性骨骼系統(tǒng)疾病，多見于中老年人群。目前中國人口老齡化嚴重，骨質疏松發(fā)病率正逐年提高，老年性疾病成為醫(yī)學關注的重點。老年人群骨質疏松患病率多，加之運動協(xié)調力下降，故股骨粗隆骨折的發(fā)生率高。骨折后患者臥床時間長，極易導致深靜脈血栓形成、褥瘡和墜積性肺炎等嚴重并發(fā)癥，具有極高的病死率和致殘率[1]。目前股骨粗隆骨折的治療原則是骨折的堅強內固定及患者術后早期肢體活動，由于股骨粗隆間骨折患者骨骼質地及愈合能力較差，即使及時選擇內固定治療，術后也不能早期活動，術后仍有部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥而死亡[2]。因此堅強的內固定和及時早期的愈合對骨質疏松粗隆骨折患者預后至關重要，鑒于此，本研究使用甲狀旁腺激素聯(lián)合葛根素結合PFNA(proimal femoral nail antirotation)髓內固定系統(tǒng)治療老年骨質疏松性粗隆骨折，觀察術后骨折愈合時間、關節(jié)功能及骨密度的情況，為臨床上改善骨質疏松粗隆骨折治療提供可靠的治療方法。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2015年1月間老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者88例，患者入院后均采用常規(guī)骨盆攝片檢查確診，經(jīng)DXA骨密度儀檢測T值小于2.5個標準差表明患有骨質疏松。排除標準：無內分泌、心血管、消化、血液、精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及需要長期治療的慢性疾病，近半年未用過激素類、麻醉類或抗骨質疏松藥物者等任何影響骨代謝的藥物，無子宮及卵巢或睪丸手術史，伴有椎體腫瘤或骨軟化癥等疾病者，血清鈣、磷、堿性磷酸酶正常。所有患者對治療方法知情，愿意接受治療并與院方簽署治療知情同意書。將患者隨機分為觀察組和對照組(每組44例)。觀察組患者(男13例，女 31 例)年齡為67～84歲，平均年齡為74.3±10.4歲；其受傷原因為墜落傷3例、車禍14例和行走跌傷27例，以及骨折分型采用 Evans 分型：Ⅱ 型 2 例、Ⅲ型24例、Ⅳ型16例和Ⅴ型 2 例。對照組患者(男15例，女29例)年齡為68～83歲，平均年齡為74.0±10.6歲；其受傷原因為墜落傷2例、車禍17例和行走跌倒25例，以及骨折分型為Ⅱ 型 2 例、Ⅲ型26例、Ⅳ型14例和Ⅴ型2例。兩組患者的性別、年齡和受傷原因、骨折類型等一般資料經(jīng)比較其差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均使用由德格拜爾公司提供的PFNA對股骨粗隆進行骨折閉合復位內固定手術治療：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉后，仰臥于骨科牽引床上，健肢屈髖屈膝外展位。在C型臂機透視下持續(xù)牽引并內旋肢體，使骨折閉合復位。對于無法簡單復位的患者，術前至少保證正位片上頸干角復位良好。側位片上的骨折移位通過術中實現(xiàn)。常規(guī)消毒鋪巾，捫及髂前上棘和股骨大粗隆頂，兩者垂線的交點處，做長約 3～5 cm 縱型切口。依次切開皮膚、皮下、闊筋膜，手指分離分離臀中肌，觸及大粗隆頂點。以大轉子尖的前中 1/3 交點為進針點，空心錐開口，并保持進針方向。通過空心錐插入導針，透視明確導針位于髓腔內，取出尖錐。 股骨近端擴髓后將PFNA主釘沿導針插入髓腔，并在透視下調整主釘?shù)牟迦肷疃取?對于骨折端前后移位的難復性骨折，采用撬撥復位，通過近折端與遠折端互動對位，由助手維持位置。利用瞄準器將導針打入股骨頸，位置以正位片位于股骨頸中下1/3，側位位于股骨頸的中心，深度以位于股骨頭軟骨下 0.5～1 cm為標準。選擇合適長度的螺旋刀片，股骨外側皮質擴孔后將螺旋刀片捶擊至限深處，并鎖定。最后，固定遠端鎖定螺釘和擰入主釘尾帽，沖洗后關閉切口。

1.3 術后處理

對照組患者術后均給予常規(guī)經(jīng)靜脈給予抗菌藥物3～5 d治療，術后24 h均皮下注射低分子肝素并鼓勵患者進行下肢肌群的等長舒縮鍛煉，抬高患肢以促進水腫的消退，指導其早期康復鍛煉，術后14 d給予拆除縫線。同時每日給予一定劑量的鈣劑及維生素D：口服惠氏制藥有限公司碳酸鈣D3片(鈣爾奇) 1 次1片(600 mg)，1日2次；對照組給予葛根素注射液(廣州萬正藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H44023188，規(guī)格：2 mL:100 mg)200～400 mg溶于葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，qd進行治療。20 d為1個療程，治療3個療程。治療組患者在對照組治療的基礎上每天皮下注射PTH 1-34，20 μg(特立帕肽，美國禮來公司)，注射部位在左下腹、右下腹或者大腿外側，為期6個月。

1.4 評價指標

1.4.1術后視覺模擬評分法(VAS)評分：用VAS評價骨關節(jié)疼痛情況，VAS：在紙上劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛; 另一端為 10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。VAS 評分標準：0 分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～ 6分為中度疼痛，患者疼痛并影響睡眠，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛；評分下降 1 分及以上為有效。分別對患者治療前及治療后1周、3個月、6個月進行VAS疼痛評分。

1.4.2髖關節(jié)Harris功能評分[3]及骨折愈合時間：髖關節(jié)的功能采用 Harris 評分進行評定，主要包括疼痛、功能、關節(jié)活動度及畸形4個方面。疼痛 44分；功能47分，包括步態(tài)評價和功能評價兩方面，步態(tài)評價包括跛行(0～11分)、行走距離(0～11分)、使用輔助器材(0～11 分)3 項，功能評價包括上樓梯(0～4 分)、交通工具(0～1分)、坐椅子(0～5分)、穿襪子與系鞋帶(0～4分)4 項；關節(jié)活動度5分，包括屈曲、內收、外展、內旋、外旋5項，均為0～1 分；畸形4分，包括固定內收畸形> 10°、內固定內旋畸形> 10°、下肢不等長> 3 cm、屈髖畸形> 30° 4 項，均為0～1 分。總分≥ 90 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79分為中，≤ 69 分為差。分別對患者術后3個月、6個月進行Harris 評分。

1.4.3股骨頸及腰椎的骨密度改變：所有患者的健側股骨頸及腰椎(L2-4)的骨密度均由相同人員應用美國生產(chǎn) LUNAR雙能X線吸收骨密度儀測量，分別在治療前及治療后3、6個月進行腰椎及股骨頸 BMD 的骨密度測量評價。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者 VAS 疼痛評分比較

治療前兩組髖部疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后1周，2組患者關節(jié)疼痛癥狀均改善，治療前后對比P<0.05，而且隨著治療時間的延長兩組的VAS評分都在降低，但是治療組的VAS評分較對照組改善更為明顯，且P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義；這些結果表明PTH聯(lián)合葛根素可以明顯改善患者術后VAS評分。

組別例數(shù)術前(分)術后1周(分)術后3個月(分)術后6個月(分)治療組對照組44447.14±1.947.14±1.955.95±0. 86?#6.25±0. 77?2.98±0. 58?#3.83±0. 73?1.21±0.47?#1.89±0.33?

注：本組治療前后比較,*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者Harris 髖關節(jié)指數(shù)評分和骨折愈合時間比較

術后3個月時，治療組患者Harris 髖關節(jié)指數(shù)評分高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后6個月時，治療組患者Harris髖關節(jié)指數(shù)評分明顯高于對照組(P<0.05)。兩組骨折愈合時間比較，治療組明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者Harris 髖關節(jié)指數(shù)評分值和骨折愈合時間詳細，見表2。

2.3 兩組患者手術前后骨密度值比較

治療前，兩組患者骨密度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月和6個月，治療患者骨密度值均高于對照組(P<0.05)。兩組患者手術前后骨密度具體值見表3。

組別例數(shù)術后3個月Harris評分(分)術后6個月Harris評分(分)骨折愈合時間(t/周)治療組4483.67±11.37#89.99±15. 89?#7.11±0.55#對照組4469.32±10.4681.17±13. 31?9.59±1.32

注:與本組治療前比較,*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。

組別例數(shù)術前術后3個月術后6個月腰椎(L2-4)股骨頸腰椎(L2-4)股骨頸腰椎(L2-4)股骨頸治療組440. 656±0. 062#0. 570±0. 0280. 701±0. 062?#0. 578±0.0520.736±0. 067#0. 601±0. 065對照組440. 658±0. 0610. 570±0. 0260. 658±0. 064?0. 570±0.0300. 658±0. 0430. 570±0.031

注:與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。

3 討論

本研究中選取88位骨質疏松性粗隆骨折的患者，通過PFNA對骨折進行微創(chuàng)手術固定，術后兩組進行對癥及補充維生素D和鈣的基礎治療；治療組在對照組的基礎上加用甲狀旁腺激素聯(lián)合葛根素治療，通過VAS評分、Harris 髖關節(jié)指數(shù)評分、骨折愈合時間及髖部和腰椎骨密度的比較來評價治療效果。我們的研究結果表明，和對照組比較，甲狀旁腺激素聯(lián)合葛根素有助于快速降低患者VAS評分，增加Harris評分，增加骨折愈合速度及髖部和腰椎骨密度，這些結果顯示老年骨質疏松性粗隆骨折患者，葛根素聯(lián)合甲狀旁腺激素結合PFNA是一種加速骨折愈合及功能康復，增加患者骨密度，對患者骨折預后有著積極作用的一種治療方法。

老年骨質疏松合并股骨粗隆骨折屬于脆性骨折，其骨折類型多為粉碎性骨折，由于骨強度下降、骨皮質變薄，傳統(tǒng)的內固定術難以取得穩(wěn)定的固定效果，患者術后易出現(xiàn)內固定器松動、骨折移位等并發(fā)癥，影響骨痂的生長與成熟，導致骨折愈合延緩。目前臨床上對無手術禁忌證的老年骨質疏松合并股骨粗隆骨折患者，首選的治療方法是通過手術來獲得堅強固定，但是由于骨折患者多合并骨質疏松，骨質較差，一般的固定手法很難取得較好的效果，需要特殊的要求內固定物[4]。髖關節(jié)是下肢活動的關鍵部位，臨床上常用的LISS、DHS等易造成髖關節(jié)活動度下降，同時增加嚴重并發(fā)癥發(fā)生風險[5]。近年來一種可以有效提高骨折復位質量、減少出血、縮短手術時間、加快關節(jié)功能恢復、減少并發(fā)癥發(fā)生等方面具有優(yōu)勢治療老年骨質疏松合并粗隆骨折的治療方法獲得廣泛應用，它就是有AO研制的PFNA固定系統(tǒng)。本研究中患者使用的治療方法就是PFNA，取得較好的結果，從VAS評分、Harris評分及愈合時間和以前學者研究結果[5-7]相似，這表明PFNA確實是一種合適于治療老年骨質疏松合并粗隆骨折的有效方法。

骨質疏松患者的破骨細胞活性相對增強，自身骨組織的愈合能力相對于正常骨組織來說比較差，骨折愈合速度明顯降低；同時股骨粗隆骨折圍手術期制動及臥床休息可導致骨量丟失，不利于骨折的愈合，因此，加用促進骨折愈合干預手段尤為重要。PTH是骨代謝過程中重要的調節(jié)因子，它在維持骨穩(wěn)態(tài)的過程中發(fā)揮著雙重調節(jié)作用，一方面可增加成骨細胞的數(shù)量，促進骨生長因子釋放，從而促進骨形成，增加骨量，另一方面也可增強破骨細胞活性，促進骨吸收，使骨鈣釋放入血[8]。研究表明PTH不僅介導成骨細胞合成代謝，而且還可以刺激成骨細胞分泌白介素-1(IL-1)和白介素-6(IL-6)等因子，活化破骨細胞，從而溝通成骨-破骨細胞之間聯(lián)系。葛根素是從葛根中提取出來的一種黃酮苷，具有增強骨密度、改善骨質疏松的效果，具有雌激素樣作用，可促進成骨細胞的增殖與分化[9]，且毒副作用較低、安全性較好。研究表明，葛根素可有效抑制去卵巢大鼠骨量的丟失，調節(jié)大鼠骨代謝，對雌激素缺乏導致的骨質疏松癥具有良好的實驗效果[10]，對絕經(jīng)后婦女骨質疏松癥的治療有較好的效果[11]。本研究證實PTH聯(lián)合葛根素可以有效增加髖部及腰椎的骨密度，同時還可以明顯加速骨折愈合。

本研究表明PTH聯(lián)合葛根素結合PFNA是一種有效治療老年骨質疏松合并粗隆骨折的方法，發(fā)現(xiàn)治療組的VAS評分、Harris 評分在同一時期明顯優(yōu)于對照組，可能原因有幾點①PTH聯(lián)合葛根素可以加速骨折的愈合，同時增加局部的骨量，使患者疼痛明顯減輕，因此VAS評分、Harris 評分中疼痛項得到改善；②疼痛得到改善后，患者活動增加，進一步影響Harris 評分，同時活動會改善患者骨質疏松情況，也會影響到VAS評分；③PTH聯(lián)合葛根素對骨質疏松本身的治療，也會影響到VAS評分、Harris 評分。因此，治療組各項指標均明顯優(yōu)于對照組；同時，骨密度的升高對再次骨折的預防有積極的作用。

當然，本研究也有其不足之處，首先，患者數(shù)量較少，其隨訪時間較短，適當?shù)脑黾訕颖玖考把娱L隨訪時間很有必要；其次，我們這項研究只在一家醫(yī)院實行，研究的內容較局限；最后，藥物及手術治療和手術醫(yī)師的經(jīng)驗及患者醫(yī)囑執(zhí)行情況有著重要的影響，具體結果的可行性需要進一步證實。但是總的來說PTH聯(lián)合葛根素結合PFNA治療老年骨質疏松性粗隆骨折是一種切實可行的方法，安全有效，值得臨床推廣。