王玉楠 許琳 吳瑤強 姚寶婷 劉贏 徐丹 遲希明 王丹陽 張曉梅

1.遼寧省丹東市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 丹東 118000 2.遼寧省丹東市第一醫(yī)院普外科，遼寧 丹東 118000 3.北京大學國際醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 102206

2型糖尿病(T2DM)嚴重影響人類生活及健康，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人均壽命的延長，其發(fā)病率逐年增加。骨質(zhì)疏松癥(OP)是指骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，骨脆性增加，易發(fā)生骨折的一種全身性代謝性骨病，致骨折及致殘率高[1]。2型糖尿病患者合并骨質(zhì)疏松癥是常見的慢性疾病，是使糖尿病患者生存質(zhì)量進一步下降的主要原因之一，Levin等[2]報道糖尿病患者中有50%合并骨質(zhì)疏松癥。而住院2型糖尿病患者往往年齡更大，病程更長，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率更高。本研究采用多因素分析的方法，分析住院2型糖尿病患者骨密度的影響因素，以便在2型糖尿病患者中更好地防治骨質(zhì)疏松癥。

1 材料和方法

1.1 一般資料

隨機選取2013年1月至2016年1月于我院內(nèi)分泌科住院的T2DM 患者617例，均應用胰島素和(或)口服藥物(如二甲雙胍，磺脲類，α-糖苷酶抑制劑，DPP-4抑制劑等)控制血糖，其中男117例，女500例，平均年齡 66.0±9.0歲，均無肝腎功能損害、急性感染、骨折病史，且半年內(nèi)無糖皮質(zhì)激素等用藥物史。T2DM 診斷依據(jù) 1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標準，排除妊娠糖尿病、T1DM及其他特殊類型DM。按雙能X線骨密度儀(DXA)骨密度(BMD)測定結(jié)果將患者分為骨量正常組(204例)、骨量減少組(271例)及OP組(142例)。骨量正常：BMD與健康同性別峰值骨量比較小于1個標準差，即T值>-1.0 SD；骨量減少：-2.5SD

1.2 檢測方法

記錄患者性別、年齡、T2DM病程、體重指數(shù)(BMI，kg/m2)，測量患者肱動脈血壓(BP)。采用全自動生化分析儀測定患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、甘油三脂(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、肌酐(Cre)、尿酸(UA)、血鈣；采用電發(fā)光法測定空腹胰島素、餐后2 h 胰島素、空腹C肽(FC-P)、餐后2hC肽(2hC-P)、促甲狀腺激素(TSH)；采用親和層析法測定糖化血紅蛋白(HbA1c)；采用放射免疫法測定尿微量白蛋白等指標；采用韓國澳斯托公司生產(chǎn)的DXA測定腰椎(L1-4)和股骨頸(N)處BMD。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 三組患者記錄相關(guān)資料

三組之間比較性別、年齡、病程、BMI、FPG、2hPG、ALT、AST、血鈣、HbA1c、空腹胰島素水平、FC-P水平之間差異均存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 OP組及骨量減少組女性比例、年齡均高于骨量正常組(P<0.05)，BMI、ALT均低于骨量正常組(P<0.05)，OP組T2DM病程大于骨量減少組及骨量正常組(P<0.05)，F(xiàn)PG、2hPG、糖化血紅蛋白低于骨量正常組(P<0.05)，血鈣低于骨量減少組及骨量正常組(P<0.05)，OP組空腹C肽水平低于骨量正常組(P<0.05)，骨量減少組空腹胰島素水平低于骨量正常組(P<0.05)(見表1)。

2.2 T2DM 骨密度影響因素分析

T2DM骨密度影響因素分析以T2DM 患者是否合并骨密度減低(骨量減少及OP)(是=1，否=0)為應變量，以患者性別、年齡、病程、BMI、FPG、2hPG、ALT、AST、血鈣、HbA1c、空腹胰島素水平、FC-P為自變量，進行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示：高齡、低FC-P水平、低HbA1C、低BMI與T2DM合并骨量減少及OP相關(guān)(P<0.05)。(見表2)

3 討論

近年來，DM合并OP的發(fā)生、發(fā)展及其發(fā)病機制已成為研究熱點之一。目前對于T1DM 患者BMD 下降的原因已較為明確，主要是由于胰島素的絕對缺乏致使成骨細胞作用障礙，骨轉(zhuǎn)換下降，從而使得骨基質(zhì)減少，并且成骨合成骨鈣素減少，導致骨形成減少，骨吸收增加[3]。2型糖尿病由于發(fā)病機制復雜，起病緩慢，很多患者在診斷時就已經(jīng)出現(xiàn)了多種慢性并發(fā)癥，骨密度呈不同狀態(tài)改變。不同研究報道的2型糖尿病患者中骨密度變化情況不一致。在2型糖尿病病程的不同階段骨量的變化可能不盡相同，對骨密度的觀察結(jié)果有低或高或正常[4-7]的不同報道。來自Abdulameer 等[8]的系統(tǒng)回顧，通過分析47篇有關(guān)T2DM和骨密度相關(guān)性的文獻，結(jié)果顯示：絕大部分研究提示T2DM患者的骨密度增加，也有部分研究提示T2DM的骨密度降低，或與非糖尿病患者無異。此外，T2DM患者的骨密度與性別、血糖控制及體質(zhì)指數(shù)(BMI)之間的關(guān)系也一直存在爭議。T2DM 患者骨量的變化受多種因素影響，目前認為糖尿病引起骨質(zhì)疏松癥的機制，除與性別、年齡、體質(zhì)量、營養(yǎng)狀況、種族及遺傳因素等有關(guān)外，還與下列因素有關(guān)[9-10,14]：①高血糖影響：高血糖所致的滲透性利尿使鈣、磷、鎂等從尿中大量排出，導致血Ca、P濃度降低，PTH分泌增多，破骨細胞活性增強，骨質(zhì)脫鈣導致骨質(zhì)疏松癥；胰島素樣生長因子-1(IGF-1)可刺激DNA合成，增加成骨細胞數(shù)目，促進骨基質(zhì)形成，增強成骨細胞的活性，促進骨膠原的形成，同時調(diào)節(jié)骨吸收，抑制骨膠原降解，高血糖可抑制IGF-1合成和釋放，IGF-1分泌減少與2型糖尿病的骨形成降低有關(guān)；長期高血糖導致糖基化合物堆積，使成骨細胞對骨膠原蛋白的黏附能力下降，產(chǎn)生過多糖基化終末產(chǎn)物(AGES)，影響成骨細胞的增殖及骨構(gòu)成。②胰島素缺乏或敏感性降低：胰島素通過骨細胞表面的胰島素受體發(fā)揮成骨作用，并且具有促進骨膠原組織合成作用；胰島素不足或敏感性降低可導致成骨少細胞作用障礙和骨轉(zhuǎn)換下降，骨基質(zhì)含量減少，并且成骨細胞合成骨鈣素減少，結(jié)果骨形成減少，骨吸收增加。③糖尿病慢性并發(fā)癥：脂肪肝越嚴重骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率亦越高； 糖尿病腎病可繼發(fā)甲旁亢，使骨鈣動員增多，晚期會造成1α羥化酶活性降低，1,25(OH)2D3合成減少；微血管病變可影響骨血管分布，造成骨組織供血不足和缺氧，引起骨代謝異常；神經(jīng)病變可通過影響局部組織的神經(jīng)營養(yǎng)，加重骨量丟失；性腺功能減退，性激素對糖尿病骨代謝有影響。

表1 三組患者的基線資料Table 1 Baseline characteristics of the three groups

注：與骨量正常組比較，*p<0.05；與骨量減少組比較，Δp<0.05。
BMI:體重指數(shù)、FPG:空腹血糖、2 hPG：餐后 2 h 血糖、TG：甘油三脂、TC：總膽固醇、HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇、LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇、ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶、TBil:總膽紅素、DBil:直接膽紅素、Cre:肌酐、UA:尿酸、Ca:血鈣，F(xiàn)C-P:空腹C肽、2hC-P：餐后2 h C肽、TSH:促甲狀腺激素。

表2T2DM合并骨量減少及骨質(zhì)疏松癥危險因素的多因素Logistic回歸
Table2Multi-factor logistic regression analysis of risk factors for T2DM combined with osteopenia and osteoporosis

變量BSEWaldsdfP值Exp(B)年齡0.0900.02612.28210.0001.094空腹C肽-0.4630.2144.66310.0310.630HbA1C-0.3000.1176.53510.0110.741BMI-0.2580.07013.63010.0000.772

本研究結(jié)果顯示高齡、FC-P水平低、低HbA1C、低BMI患者易出現(xiàn)骨量減少及OP。有研究[11]結(jié)果證實，增齡及體質(zhì)量指數(shù)減低是老年2型糖尿病發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的重要危險因素，高齡加重了2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松、骨折的發(fā)生風險，與老年患者激素水平下降、病程長、并發(fā)癥較多密切相關(guān)，與本研究結(jié)果相符。Dennison等[12]認為，T2DM患者因體內(nèi)胰島素抵抗，大量胰島素通過受體作用于成骨細胞，有利于骨的形成和骨密度增加。但后期由于胰島素缺乏，使骨的吸收大于形成，最終導致骨密度減低，引起骨質(zhì)疏松癥，本研究結(jié)果顯示空腹C肽水平低(胰島素分泌少)的患者更易出現(xiàn)骨密度減低及OP，與之相符。糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥與血糖的相關(guān)性尚不確定，有研究顯示高血糖是骨質(zhì)疏松的獨立危險因素[13]，但也有研究顯示糖尿病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率與非糖尿病患者無差異[8]。本研究結(jié)果顯示2型糖尿病患者合并骨量減少、OP與高血糖無關(guān)，可能與本研究納入患者病程長，存在多種合并癥及應用藥物控制血糖有關(guān)[14]，另外有研究報道，T1DM和T2DM患者骨折的風險均高于非糖尿病患者，尤以T1DM為著?？赡艿脑驗門1DM存在胰島素分泌絕對不足，胰島素作用不足可通過多種途徑影響骨代謝，導致骨質(zhì)疏松，故糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥與血糖的相關(guān)性需要機制與臨床的進一步研究。本研究為回顧性研究，且納入對象為住院2型糖尿病患者，病程較長，病情較重，應用多種藥物，今后應擴大樣本量進行前瞻性研究，對2型糖尿病與骨密度相關(guān)性進行深入分析。

綜上所述，脂代謝及糖代謝紊亂對骨密度可能的影響作用應引起重視，應在2型糖尿病患者中篩查骨質(zhì)疏松癥危險因素并予以積極防治，科學合理地控制血糖、血脂，保護胰島細胞功能，改善胰島素敏感性。同時應進行糖尿病健康教育，醫(yī)學營養(yǎng)治療，合理、均衡分配膳食，低脂飲食，控制飽和脂肪酸攝入，適當運動，增加肌肉比例，維持鈣、磷代謝平衡，減少骨量丟失，從而預防2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥及骨折的發(fā)生。