劉佳

1例肺放線菌病的診斷及治療

劉佳

回顧性分析本科收治的1例肺放線菌病患者的臨床資料,患者以反復(fù)咳嗽、咳黃痰伴發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn),胸部CT均提示右上肺肺炎,彩超引導(dǎo)下胸水穿刺活檢、細(xì)胞病理學(xué)檢查診斷以及纖維支氣管鏡檢查可見(jiàn)放線菌,青霉素治療效果好。對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí), 并對(duì)肺放線菌病進(jìn)行分析,分析結(jié)果顯示肺放線菌病是以色列放線菌引起的肺部慢性化膿性炎性反應(yīng)性疾病, 臨床罕見(jiàn), 易誤診。但臨床表現(xiàn)有一定特點(diǎn), 需結(jié)合多種診斷仔細(xì)觀察影像和病理學(xué)表現(xiàn), 密切結(jié)合臨床, 能夠提高診斷準(zhǔn)確率。

放線菌；青霉素；纖支鏡；胸腔內(nèi)注藥

放線菌病是一種由放線菌引起的慢性化膿性或肉芽腫性細(xì)菌感染, 起病隱匿, 呈漸進(jìn)性過(guò)程, 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查均無(wú)特異性［1］。近年來(lái)由于激素、細(xì)胞毒性藥物和免疫抑制劑的大量應(yīng)用以及器官移植、人類免疫缺陷病毒(HIV)免疫功能低下患者增多, 肺放線菌病的報(bào)道有所增加。本文回顧性分析了本科1例肺放線菌病的診斷及治療過(guò)程, 擬為該病提供一定臨床證據(jù)及診治經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者, 男, 61歲, 農(nóng)民, 反復(fù)咳嗽、咳黃痰伴發(fā)熱6個(gè)月余,近1個(gè)月為膿臭痰。查體：體溫(T) 39 ℃, 鎖骨上淋巴結(jié)未觸及, 右側(cè)胸廓塌陷, 右上葉叩診為實(shí)音, 右肺呼吸音弱, 可聞及少量濕啰音。2014年8月13日肺CT：右下肺大團(tuán)片影,密度不均, 無(wú)空洞, 可見(jiàn)液化, 右側(cè)包裹性積液, 左舌段索條影, 縱隔淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。2014年9月7日肺CT：右側(cè)胸廓塌陷, 右肺上葉新增大片滲出影, 右下肺病灶內(nèi)大小較前相仿, 其內(nèi)可見(jiàn)透亮區(qū)。右側(cè)包裹積液較前相仿。2014年9月22日肺CT：右肺上葉滲出影較前部分吸收, 其內(nèi)空洞形成,右肺下葉團(tuán)片影較前無(wú)明顯變化, 右側(cè)包裹性積液增多。血常規(guī)：白細(xì)胞13.02×109/L, 中性粒細(xì)胞比例84.3%, 中性粒細(xì)胞10.98×109/L, 血沉58 mm/h, C反應(yīng)蛋白190 mg/L。

纖維支氣管鏡檢查：聲門活動(dòng)正常, 氣管通暢, 黏膜光滑, 隆突銳利, 于右側(cè)行下呼吸道分泌物細(xì)菌+真菌培養(yǎng)。雙側(cè)支氣管及分支黏膜充血。右下背段及分支紅腫, 尚光滑, c亞支支管口見(jiàn)黃苔樣物阻塞管腔, 因活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)長(zhǎng), 且管腔內(nèi)有大量膿腫性分泌物, 未予取組織(感染控制后, APTT正常后復(fù)查纖支鏡)僅刷擦, 肺泡灌送查癌細(xì)胞、結(jié)核、結(jié)核集菌+結(jié)核桿菌基因檢測(cè)(PCR)、細(xì)菌+真菌涂片。診斷：右下背段c亞支見(jiàn)黃苔樣物阻塞管腔, 灌洗液及刷片未找到腫瘤細(xì)胞及抗酸桿菌, 結(jié)核分支桿菌(TB)-PCR陰性, 見(jiàn)放線菌。見(jiàn)圖1。彩超引導(dǎo)下胸水穿刺,常規(guī)：外觀：灰色粘稠, 有核細(xì)胞數(shù)219000, 比重1.03, 蛋白陽(yáng)性, 中性96%；生化：腺苷脫氨酶(ADA)：211, 乳酸脫氫酶(LDH)：7848, 蛋白定量38.7；癌胚抗原(CEA)＜0.200 ng/ml；未查到抗酸桿菌, TB-PCR陰性。細(xì)胞病理學(xué)檢查診斷：支氣管刷片+灌洗液液基：均未找到腫瘤細(xì)胞, 見(jiàn)放射菌。見(jiàn)圖2。病理：見(jiàn)大量炎細(xì)胞和細(xì)胞碎屑。見(jiàn)圖3。

圖1 纖維支氣管鏡檢查(右下背段c亞支見(jiàn)黃苔樣物阻塞管腔)

圖2 細(xì)胞病理學(xué)檢查

圖3 大量炎癥細(xì)胞和細(xì)胞碎屑

入院后給予患者普通青霉素G靜脈滴注640萬(wàn)/單位, 3次/d?；颊咝谐曇龑?dǎo)下右側(cè)胸腔積液置管引流術(shù)(范圍101 mm×80 mm), 患者左側(cè)半臥位, 常規(guī)消毒鋪巾, 超聲擇點(diǎn)定位于右側(cè)腋后線第9肋間, 2%利多卡因局部麻醉, 8F豬尾巴引流管直入右側(cè)胸腔液暗區(qū)中心, 接壓力延長(zhǎng)管, 用1∶3碘伏鹽水液140 ml沖洗, 共抽出430 ml淡黃色渾濁液體,固定引流管于右側(cè)胸壁皮膚, 接引流袋, 術(shù)后安返病房。經(jīng)過(guò)順利, 無(wú)不適反應(yīng)。血壓146/89 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 脈搏102次/min。繼續(xù)抗炎治療后3周后, 癥狀明顯緩解出院,出院診斷放線菌肺炎并膿胸。出院后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)原劑量治療3周, 后序貫口服阿莫西林, 6～12個(gè)月, 目前隨訪中。

2 討論

人體常見(jiàn)感染部位多為口腔、面頸部, 肺放線菌病相對(duì)罕見(jiàn)。肺放線菌病是一種慢性化膿性肉芽腫性疾病, 由厭氧以色列放線菌所致。臨床較少見(jiàn), 發(fā)病率目前尚不清楚［2］。病理表現(xiàn)主要為慢性化膿性肉芽腫及廣泛性纖維化, 病灶內(nèi)常能見(jiàn)到漿細(xì)胞和多核巨細(xì)胞, 化膿中心周圍則可出現(xiàn)大型巨噬細(xì)胞、胞質(zhì)為泡沫樣, 并經(jīng)葉間隙、胸膜侵犯胸壁、肋骨, 形成竇道及破壞骨質(zhì), 放線菌可以限于局部, 也可通過(guò)竇道沿深部組織蔓延至面部、頸部或由口腔吞咽入胃腸道感染。確診有賴于病理學(xué)或微生物學(xué)證據(jù), 主要可采用青霉素抗感染治療［3］, 在疑似腫瘤的情況下, 需通過(guò)外科手術(shù)治療,既可以明確診斷也可以避免病變進(jìn)一步引起肺、胸壁等組織的不可逆性破壞。

肺放線菌病早期診斷困難, 誤診率高, 應(yīng)與肺癌、肺結(jié)核、肺炎和支氣管擴(kuò)張鑒別。治療首選大劑量青霉素, 療程要長(zhǎng), 也可選用磺胺、潔霉素、紅霉素、四環(huán)素。近年來(lái)由于抗生素、激素、免疫抑制劑的大量應(yīng)用, 肺部放線菌病的報(bào)道有所增加［4-6］。肺部病變可采用的取材方法包括經(jīng)支氣管鏡活檢、保護(hù)性毛刷刷檢及支氣管肺泡灌洗、經(jīng)胸壁針吸活檢等。血培養(yǎng)雖然陽(yáng)性結(jié)果很少, 但一旦出現(xiàn)則可確診。臨床上常因?yàn)樵摬∩僖?jiàn)以及認(rèn)識(shí)不足才引起誤診、誤治。結(jié)合本例并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道肺放線菌病資料, 結(jié)果顯示本病男性多見(jiàn), 任何年齡均可發(fā)病, 中老年多見(jiàn)?？谇恍l(wèi)生不良是主要發(fā)病誘因；咳嗽、咳痰、胸痛、咯血為常見(jiàn)癥狀,大劑量青霉素為首選用藥方案。因肺放線菌病絕大多數(shù)是內(nèi)源性感染, 故盡量避免免疫抑制劑的大量應(yīng)用。對(duì)于嚴(yán)重、多發(fā)感染的患者, 應(yīng)加強(qiáng)支持治療措施如補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、適量應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑增強(qiáng)患者抵抗力［7,8］。

肺放線菌病是一種少見(jiàn)病, 因?yàn)榕R床及影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性, 因此容易被誤診, 但經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后臨床療效及預(yù)后佳［9,10］。本例患者為老年男性, 主訴為反復(fù)咳嗽、咳黃痰伴發(fā)熱6個(gè)月余, 近1個(gè)月為膿臭痰, 初步診斷肺膿腫伴有肺炎。實(shí)驗(yàn)室及病理檢查未找到腫瘤細(xì)胞, 見(jiàn)放射菌。在本院超聲引導(dǎo)下行右側(cè)胸腔積液置管引流術(shù)后, 經(jīng)大劑量青霉素長(zhǎng)期抗炎治療, 病情好轉(zhuǎn), 通過(guò)纖支鏡清除氣管內(nèi)壞死組織、局部灌藥治療并于青霉素胸腔內(nèi)注藥等治療, 可加快病灶愈合, 值得應(yīng)用。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.14.080

2017-05-05］

116011 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科