林建 葉晴 詹林達(dá) 菅宏蘊(yùn)

腹膜透析對(duì)慢性腎臟病患者脂聯(lián)素水平、微炎癥及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響

林建 葉晴 詹林達(dá) 菅宏蘊(yùn)

目的探討腹膜透析對(duì)慢性腎臟?。–KD）患者血漿脂聯(lián)素（ADPN）水平、微炎癥及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。方法選取CKD患者62例，按患者采用的透析方式不同分為觀察組（腹膜透析）和對(duì)照組（血液透析），各31例。采用ELISA法檢測(cè)患者透析前、透析1、3、6個(gè)月后血漿ADPN、C反應(yīng)蛋白（CRP）和IL-6水平；采用營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分(MIS)評(píng)估患者透析6個(gè)月后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；采用腎臟疾病生存質(zhì)量簡(jiǎn)表評(píng)估患者透析6個(gè)月后生活質(zhì)量。結(jié)果隨著透析時(shí)間的推移，兩組患者ADPN、CRP和IL-6水平均呈上升趨勢(shì)（均P＜0.05）。兩組患者透析前ADPN、CRP和IL-6水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組患者透析后各時(shí)點(diǎn)ADPN、CRP和IL-6水平均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。透析6個(gè)月后，觀察組患者營(yíng)養(yǎng)不良率低于對(duì)照組（P＜0.05），生活質(zhì)量各維度評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。結(jié)論相較于血液透析，腹膜透析不僅可改善CKD患者微炎癥和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，還可提高生活質(zhì)量，具有一定的優(yōu)勢(shì)。

腹膜透析慢性腎臟病ADPNCRPIL-6營(yíng)養(yǎng)不良

慢性腎臟?。–KD）現(xiàn)已成為全球范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問(wèn)題，其發(fā)病率每年在不斷上升[1]。CKD患者體內(nèi)普遍存在微炎癥狀態(tài)，且臨床癥狀不明顯，但可通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查檢測(cè)到。炎癥因子會(huì)對(duì)腎臟產(chǎn)生持續(xù)緩慢的損害，并可導(dǎo)致多器官、多組織的傷害，從而加重患者病情，引發(fā)終末期CKD患者動(dòng)脈粥樣硬化及營(yíng)養(yǎng)不良[2]。臨床上常采用C反應(yīng)蛋白（CRP）和IL-6作為反應(yīng)患者微炎癥程度的指標(biāo)[3]。脂聯(lián)素（ADPN）是脂肪組織分泌的一種蛋白質(zhì)，具有抗炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激、抗動(dòng)脈粥樣硬化及調(diào)節(jié)糖脂代謝的作用[4]。CKD常用血液透析和腹膜透析治療，其中腹膜透析具有居家可進(jìn)行、操作簡(jiǎn)單、飲食要求較寬松、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)[5]。本研究通過(guò)對(duì)CKD患者采取PD治療，觀察患者ADPN、CRP和IL-6水平變化及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以期為CKD的防治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選取2011年9月至2016年8月本院收治的CKD患者62例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國(guó)腎臟病基金會(huì)關(guān)于CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腎活檢及生化指標(biāo)檢測(cè)確診；（2）維持透析時(shí)間≥6個(gè)月；（3）患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近2周內(nèi)服用過(guò)抗生素或糖皮質(zhì)激素；（2）惡性腫瘤患者。按患者采用的透析方式不同分為觀察組（腹膜透析）和對(duì)照組（血液透析），各31例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法觀察組患者采用腹膜透析治療，腹膜透析液由美國(guó)百特公司提供，以含1.5%～2.5%葡萄糖的透析液為主，超濾脫水欠佳者間歇用4.25%葡萄糖的透析液；每日透析劑量8L，每周透析7d。對(duì)照組患者采用血液透析治療，采用聚砜膜中空纖維透析器（德國(guó)費(fèi)森尤斯有限公司），超濾系數(shù)5.5ml/（mmHg·h·m2），每周透析3次，每次4h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 ADPN、CRP和IL-6水平分別在透析前、透析1、3、6個(gè)月后采集患者清晨空腹靜脈血5ml，采用ELISA法檢測(cè)患者血漿ADPN、CRP和IL-6水平。相關(guān)試劑盒均由上海羅氏股份有限公司提供，按照相關(guān)試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作，使用酶標(biāo)儀（江蘇普昀生物技術(shù)有限公司）在波長(zhǎng)450nm下讀取OD值，計(jì)算出ADPN、CRP和IL-6水平。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)采用營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分(MIS)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從透析前3個(gè)月到透析6個(gè)月后患者飲食攝入、干體重的變化、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的功能障礙、胃腸道癥狀、透析時(shí)間、透析合并癥、肌肉消耗、脂肪儲(chǔ)備實(shí)測(cè)值、BMI、總鐵結(jié)合力、血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等方面進(jìn)行評(píng)分，總分30分，得分與營(yíng)養(yǎng)不良程度呈負(fù)相關(guān)，總分≤1分為營(yíng)養(yǎng)良好，1分＜總分≤18分為輕/中度營(yíng)養(yǎng)不良，總分＞18分為重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.3.3 生活質(zhì)量采用腎臟疾病生存質(zhì)量簡(jiǎn)表(KDQOL-SF)評(píng)估患者透析6個(gè)月后總體生活質(zhì)量，從癥狀、腎病影響、腎病負(fù)擔(dān)、工作狀態(tài)、認(rèn)知功能、社交質(zhì)量、性功能、睡眠、社會(huì)支持、醫(yī)護(hù)鼓勵(lì)及患者滿意度11個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，將原始得分進(jìn)行百分制轉(zhuǎn)換后得到最終標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分與患者生活質(zhì)量水平呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析前后ADPN水平比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者透析前后ADPN水平比較（μg/ml）

由表2可見(jiàn)，隨著透析時(shí)間的推移，兩組患者ADPN水平均呈上升趨勢(shì)（均P＜0.05）。兩組患者透析前ADPN水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者透析后各時(shí)點(diǎn)ADPN水平均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者透析前后CRP水平比較見(jiàn)表3。

表3 兩組患者透析前后CRP水平比較（mg/L）

由表3可見(jiàn)，隨著透析時(shí)間的推移，兩組患者CRP水平均呈上升趨勢(shì)（均P＜0.05）。兩組患者透析前CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者透析后各時(shí)點(diǎn)CRP水平均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。2.3兩組患者透析前后IL-6水平比較見(jiàn)表4。

表4 兩組患者透析前后IL-6水平比較（pg/ml）

由表4可見(jiàn)，隨著透析時(shí)間的推移，兩組患者IL-6水平均呈上升趨勢(shì)（均P＜0.05）。兩組患者透析前IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者透析后各時(shí)點(diǎn)IL-6水平均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.4 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較透析6個(gè)月后，觀察組患者輕/中度營(yíng)養(yǎng)不良率為38.71%（12/31），重度營(yíng)養(yǎng)不良率為12.90%（4/31）；對(duì)照組患者輕/中度營(yíng)養(yǎng)不良率為51.61%（16/31），重度營(yíng)養(yǎng)不良率為29.03%（9/31）；觀察組患者營(yíng)養(yǎng)不良率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.5 兩組患者生活質(zhì)量比較見(jiàn)表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較（分）

由表5可見(jiàn)，觀察組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

腎臟的基本功能為排泄水分和代謝廢物，CKD通常是指檢測(cè)尿白蛋白、尿沉渣異常，或經(jīng)腎穿刺活檢，或腎臟影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，或腎小球?yàn)V過(guò)率＜60ml/（min· 1.73m2）且持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)月[6]。CKD患者因其腎小球的濾過(guò)率不斷下降，各種代謝廢物及毒素在體內(nèi)潴留，從而引起內(nèi)環(huán)境紊亂，危及患者生命。本研究患者透析治療前均出現(xiàn)體溫升高現(xiàn)象，這可能是透析前腎小球遭到破壞引起的感染及首次透析前患者存在精神緊張、焦慮及恐懼等情緒導(dǎo)致其體溫上升，隨著透析治療的展開，其體溫得到恢復(fù)。臨床進(jìn)行CKD早期篩查，并采取相應(yīng)的治療手段對(duì)其炎癥介質(zhì)及過(guò)度激活的內(nèi)毒素進(jìn)行清除，及時(shí)糾正酸堿平衡紊亂，調(diào)整免疫功能，維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，可延緩病情的進(jìn)一步加重，改善預(yù)后[7]。

脂肪組織是人體儲(chǔ)存能源的重要器官，且兼?zhèn)鋬?nèi)分泌功能，可分泌多種活性物質(zhì)，參與神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，從而對(duì)炎癥反應(yīng)、能力代謝、胰島素敏感性及內(nèi)皮功能產(chǎn)生影響。ADPN是一種具有代表性的脂肪細(xì)胞因子，在體內(nèi)的作用較復(fù)雜，主要包括抗炎、改善胰島素抵抗及抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用[8]。ADPN與血管內(nèi)皮特異性受體結(jié)合后，可對(duì)血管氧化反應(yīng)產(chǎn)生抑制，同時(shí)對(duì)血管內(nèi)皮與炎癥介質(zhì)結(jié)合進(jìn)行阻斷，減少免疫復(fù)合物的形成，防止血管內(nèi)皮出現(xiàn)氧化性受損，對(duì)血管具有保護(hù)作用[9]。本研究結(jié)果顯示，隨著透析時(shí)間的推移，兩組患者ADPN水平呈上升趨勢(shì)，且透析后各時(shí)點(diǎn)對(duì)照組患者ADPN水平均明顯高于觀察組。分析原因可能是采取腹膜透析治療后，CKD患者高滲葡萄糖的腹膜透析液會(huì)使患者的葡萄糖負(fù)荷加重，從而胰島素抵抗加重發(fā)生脂代謝紊亂，導(dǎo)致其他脂肪因子如瘦素、血清抵抗素水平升高，從而抑制ADPN的生成。隨著透析次數(shù)的增加和時(shí)間的推移，長(zhǎng)期的高糖負(fù)荷會(huì)使患者出現(xiàn)向心性肥胖，會(huì)進(jìn)一步抑制ADPN的生成。

微炎癥狀態(tài)是一種免疫性狀態(tài)，具有隱匿性及持續(xù)性特征[10]。上個(gè)世紀(jì)30年代美國(guó)學(xué)者首次發(fā)現(xiàn)CRP，將其作為反應(yīng)炎癥的標(biāo)志物。人體正常狀態(tài)時(shí)，血液中的CRP含量很低（＜1mg/L）。當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染及損傷時(shí)，肝臟會(huì)生成CRP，并在單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等組織細(xì)胞中合成，此時(shí)CRP水平會(huì)迅速上升[11]。CRP會(huì)增強(qiáng)巨噬細(xì)胞對(duì)外來(lái)異物及病菌的吞噬能力，并可增加IL-10的釋放從而減輕炎癥的影響。IL-6是IL家族的一種急性期反應(yīng)淋巴細(xì)胞因子，不僅可調(diào)動(dòng)機(jī)體的防御反應(yīng)，還可抑制免疫功能并使其失調(diào)[12]。在體內(nèi)，IL-6與IL-6受體結(jié)合，產(chǎn)生免疫復(fù)合體，從而使IL-6的生物學(xué)活性表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)中性粒細(xì)胞凋亡，通過(guò)分泌內(nèi)皮黏附分子使單核巨噬細(xì)胞聚集在感染、炎癥部位，放大炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加速CKD病情的進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，隨著透析時(shí)間的推移，兩組患者CRP和IL-6水平均呈上升趨勢(shì)，但透析后各時(shí)點(diǎn)觀察組患者CRP和IL-6水平均明顯低于觀察組。這可能是由于接受透析的CKD患者常伴有慢性心功能不全及水負(fù)荷過(guò)重情況，這些癥狀會(huì)參與微炎癥狀態(tài)，從而使CRP和IL-6水平不斷增高；血液透析治療時(shí)，常存在透析濾過(guò)膜生物相容性問(wèn)題，無(wú)論相容性是否好壞，血液透析過(guò)程中都會(huì)出現(xiàn)CRP和IL-6水平升高；而腹膜透析治療時(shí)，因使用的中性透析液生物相容性更好，可保護(hù)腹膜間皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，并維持細(xì)胞因子的穩(wěn)態(tài)，因此患者的CRP和IL-6水平增長(zhǎng)較緩慢。

CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良原因較多且發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，其中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失過(guò)多、蛋白質(zhì)能量攝入不足及蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)這三個(gè)環(huán)節(jié)起主要作用，尤其是蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)最重要。CKD患者體內(nèi)過(guò)多的毒素及水的蓄積，微炎癥的持續(xù)存在都可促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，從而引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。CKD患者進(jìn)行透析治療，承擔(dān)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，其生活質(zhì)量水平明顯下降。本研究結(jié)果顯示，觀察組營(yíng)養(yǎng)不良率低于對(duì)照組；隨訪6個(gè)月，觀察組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。這可能是由于腹膜透析改善微炎癥比血液透析更明顯，從而減少對(duì)肌蛋白合成的抑制，降低蛋白質(zhì)分解代謝能力，并可有效避免營(yíng)養(yǎng)不良產(chǎn)生。相較血液透析，腹膜透析治療操作簡(jiǎn)單、花費(fèi)低、不會(huì)占用大量的醫(yī)療資源，社會(huì)回歸率高，且可減少家庭和社會(huì)的財(cái)政負(fù)擔(dān)，從而使患者生活質(zhì)量明顯提高。

綜上所述，CKD患者采用腹膜透析治療，不僅可改善微炎癥和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，還可提高生活質(zhì)量，使其回歸家庭，具有一定的社會(huì)價(jià)值。本研究亦存在不足，結(jié)果可能受患者日常飲食及生活習(xí)慣的影響，后續(xù)仍需逐步改進(jìn)研究方案。

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Micro-inflammation and nutritional status of patients with chronic kidney disease undergoing peritoneal dialysis

LIN Jian,YE Qing, ZHAN Linda,et al.Department of Nephrology,Zhongshan People's Hospital,Zhongshan 528403,China

ObjectiveTo investigate the micro-inflammation and nutritional status in patients with chronic kidney disease (CKD)undergoing peritoneal dialysis.MethodsSixty two patients with CKD attending in our hospital from September 2011 to August 2016 were randomly divided into two groups with 31 in each group.Patients in the control group

hemodialysis, while patients in study group received peritoneal dialysis.Serum adiponectin(ADPN),CRP and IL-6 levels were measured by enzyme linked immunosorbent assay(ELISA)after first dialysis,and 1 months,3 months and 6 months after dialysis.The nutritional status of patients was evaluated by malnutrition-inflammation score(MIS).The quality of life of patients was evaluated by the Kidney Disease Quality of Life-Short Form(KDQOL-SF).ResultsThere were no significant differences in serum ADPN, CRP and IL-6 before dialysis between two groups(P＞0.05).After dialysis treatment,the serum ADPN,CRP and IL-6 showed an upward trends in both groups with the time prolonging(P＜0.05),however,the levels in study group were significantly lower than those in control group at each time points(P＜0.05).After 6 months of dialysis,the malnutrition rate in study group was significantly lower than that in control group(P＜0.05).The quality of live scores in study group were significantly higher than those in control group(P＜0.05).ConclusionCompared with hemodialysis,peritoneal dialysis can more significantly reduce malnutrition and improve the nutritional status and quality of live in CKD patients,which is associated with the reduction of inflammatory factors and ADPN levels.

Peritoneal dialysisChronic kidney diseaseAdiponectinC-reactive proteinInterleukin-6Malnutrition

2017-03-28）

（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2017-688

528403廣東省中山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科

林建，E-mail:9781231@qq.com