郭明蘭 符曉艷 王 華 王 敏 董茂渝

·臨床護(hù)理·

自我管理模式對(duì)帕金森病患者服藥依從性和生活自理能力的影響

The effect of self-management on medication compliance and activities of daily living of patients with Parkinson's diseases

郭明蘭 符曉艷 王 華 王 敏 董茂渝

目的 觀察自我管理模式對(duì)帕金森病患者服藥依從性、日常生活能力的影響和治療效果。 方法 將148例帕金森病患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組74例患者采用傳統(tǒng)的常規(guī)管理模式，研究組74例患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能指導(dǎo)和自我藥物管理遞進(jìn)式干預(yù)。比較2組患者服藥依從性、日常生活活動(dòng)能力和治療效果。 結(jié)果 研究組出院后6個(gè)月、1年時(shí)服藥依從性明顯好于對(duì)照組(χ2=14.082,P<0.001；χ2=16.794，P<0.001)，日常生活活動(dòng)能力好于對(duì)照組(F組間=3.389，P=0.027)，治療效果好于對(duì)照組(Z=-2.391，P=0.017)。 結(jié)論 實(shí)施自我管理模式對(duì)提高帕金森病患者服藥依從性、改善患者的臨床癥狀、提高患者的生活質(zhì)量效果明顯。

帕金森??； 自我管理；服藥依從性；生活質(zhì)量

帕金森病是一種常見于中老年人的神經(jīng)變性疾病，臨床上以靜止性震顫、肌肉強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)障礙為主要特征[1]。我國65 歲人群中有約300 萬的帕金森病患者，患病率達(dá)到1.7%。帕金森病是一種慢性進(jìn)展性疾病，無法治愈，可導(dǎo)致患者功能障礙的進(jìn)行性加重、獨(dú)立生活能力下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，需要終身服藥。人們已經(jīng)漸漸認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)目標(biāo)并不只是保存生命和改善器官的功能， 對(duì)生活質(zhì)量的要求也在日益提高[2]。自我管理是指在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個(gè)人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動(dòng)[3]。在目前醫(yī)療資源有限的背景下，本研究通過指導(dǎo)患者有步驟地進(jìn)行用藥及運(yùn)動(dòng)功能的自我管理，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)并進(jìn)行有效地自我照顧，提高患者服藥依從性，改善帕金森病的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2014年4月-2015年3月在我科住院的帕金森病患者148例, 其中男性87例, 女性61例，平均年齡(66.9±6.8)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①均符合1997年英國制定的關(guān)于原發(fā)性帕金森的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②赫-雅(hoehn-yahr)分級(jí)[5]≤Ⅳ級(jí)患者；③重慶市渝中區(qū)常住人口；④無嚴(yán)重軀體疾??；⑤自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神障礙、聽力和認(rèn)知功能障礙、外傷引起的肢體功能障礙。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和研究組各74例。2組患者一般資料(表1)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的常規(guī)管理模式，即在患者入院后僅進(jìn)行一次常規(guī)模式的健康教育，包括入院一般健康宣教、用藥指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)功能鍛煉、出院宣教等。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，進(jìn)行自我管理模式的干預(yù)，參考相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]科室自制帕金森病健康康復(fù)指導(dǎo)宣傳手冊(cè)，內(nèi)容包括疾病的相關(guān)知識(shí)、用藥劑量的指導(dǎo)、藥物的不良反應(yīng)、帕金森病運(yùn)動(dòng)功能指導(dǎo)的具體內(nèi)容，由護(hù)理人員一對(duì)一由易到難對(duì)患者進(jìn)行宣教和指導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)功能指導(dǎo)20min/次，前期每天1次，3天后每2天1次。自我藥物管理指導(dǎo)每天1次， 10min/次?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行定期隨訪，繼續(xù)給予自我藥物管理及運(yùn)動(dòng)功能指導(dǎo)干預(yù)，并根據(jù)患者需要隨時(shí)提供幫助。

表1 2組患者一般資料比較

1.2.1 自我管理方法

①自我藥物管理。向患者介紹藥物的作用、用法及用藥的注意事項(xiàng)等基本藥物知識(shí)。充分告知患者服藥的配伍禁忌和用藥時(shí)間，如多巴絲肼禁止與維生素B6同時(shí)服用，多巴絲肼可能會(huì)引起睡眠障礙，盡量不要在睡前服藥，空腹用藥效果更好，在餐前1h或餐后1h服用藥效更佳[8]。告知患者本病需終身長期服藥，不得隨意停藥或減藥，在用藥中有可能會(huì)出現(xiàn)的“劑末現(xiàn)象”、“開-關(guān)現(xiàn)象” 以及應(yīng)對(duì)的方法。因患者每天的服藥品種和服藥次數(shù)較多,容易錯(cuò)過服藥時(shí)間或錯(cuò)服藥物，我們根據(jù)醫(yī)囑把患者服藥情況列成表格, 詳細(xì)標(biāo)明每次服藥的時(shí)間、品種和劑量, 并把數(shù)據(jù)輸入患者手機(jī)鬧鐘, 及時(shí)提醒患者按時(shí)服藥。②運(yùn)動(dòng)功能指導(dǎo)。指導(dǎo)患者獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)，如洗臉、刷牙、進(jìn)食、大小便等活動(dòng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行面部肌肉功能訓(xùn)練，如鼓腮、齜牙、噘嘴、伸舌及按摩面部等，從而改善面部表情以及吞咽困難。鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，完成起床、床上翻身、臥床、坐下、起立等動(dòng)作，保持四肢和各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)強(qiáng)度以及最大的活動(dòng)范圍，預(yù)防關(guān)節(jié)僵直、肢體萎縮。針對(duì)起步困難、起坐困難和軀體功能障礙的患者，幫助其進(jìn)行反復(fù)的起坐動(dòng)作、移步、行走和轉(zhuǎn)彎練習(xí)，教會(huì)患者四肢、手掌、足底穴位按摩，進(jìn)行主動(dòng)肢體功能鍛煉。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，以臍周為中心，手掌順時(shí)針按摩，以增加腹肌和腸平滑肌的血流量，加強(qiáng)食物的消化、吸收和排泄，預(yù)防便秘。

1.3 評(píng)價(jià)方法

隨訪1年，比較2組患者服藥依從性、Barthel指數(shù)評(píng)分和治療效果。

1.3.1 服藥依從性

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照Abraham等[9]推薦的標(biāo)準(zhǔn)，通過4個(gè)問題判斷患者的服藥依從性。①是否有忘記用藥的經(jīng)歷？②是否有時(shí)不注意用藥？③自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？④用藥后癥狀加重時(shí)，是否停藥？4個(gè)問題回答均為“否”即為依從性優(yōu)良，否則為不佳。

1.3.2 Barthel指數(shù)

采用修訂的Barthel指數(shù)法[10]進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力評(píng)定。Barthel 指數(shù)主要對(duì)洗澡、吃飯、穿衣、修飾、如廁、尿便控制、廁所使用、床椅轉(zhuǎn)移、步行及上下臺(tái)階等方面進(jìn)行評(píng)定。100 分表示完全可以自理，61～99分表示可以基本自理，40～60 分表示需要幫助，20～39分表示需要照顧，20 分以下表示完全需要照顧。

1.3.3 治療效果

采用赫-雅(hoehn-yahr)分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。Ⅰ級(jí)，單側(cè)身體受影響，功能減退很小或沒有減退；Ⅱ級(jí)，身體雙側(cè)或中線受影響，但沒有平衡功能障礙；Ⅲ級(jí)，輕到中度的雙側(cè)肢體癥狀，身體被動(dòng)時(shí)不能保持平衡，但能完全獨(dú)立生活；Ⅳ級(jí)，明顯姿勢(shì)反應(yīng)障礙，日常生活自理能力喪失，但仍可自己站立和步行；Ⅴ級(jí)，需要他人幫助活動(dòng)，限于輪椅或臥床生活。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者服藥依從性比較

出院1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)2組患者服藥依從性優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院6個(gè)月、1年時(shí)研究組服藥依從性優(yōu)良率高于對(duì)照組。見表2。

表2 2組患者服藥依從性比較 例(%)

2.2 2組患者日常生活活動(dòng)能力比較

研究組Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組。見表3。

表3 2組患者日常生活活動(dòng)能力比較 (分，±s)

注：F組間=3.389，P=0.027

2.3 2組患者治療效果比較

出院時(shí)，2組赫-雅(hoehn-yahr)分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院1年時(shí)，研究組赫-雅(hoehn-yahr)分級(jí)好于對(duì)照組。 見表4。

3 討論

3.1 自我管理模式對(duì)帕金森病患者的管理是有效的

帕金森病是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，多見于老年人，55歲以上老年人的患病率為783.5/10萬[11]。導(dǎo)致帕金森病的確切病因目前仍不清楚，遺傳因素、環(huán)境因素、年齡老化、氧化應(yīng)激等均可能參與帕金森病的發(fā)病機(jī)制。目前，以健康教育、健康促進(jìn)為主要手段來幫助患者進(jìn)行疾病管理的慢性病自我管理方法在發(fā)達(dá)國家已得到廣泛應(yīng)用。自我管理是在應(yīng)對(duì)慢性疾病的過程中發(fā)展起來的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會(huì)變化及做出生活方式改變的能力[12]。有效的自我管理是為了維持滿意的生活質(zhì)量，同時(shí)還要管理行為的變化以及情感的反應(yīng)。

表4 2組患者赫-雅(hoehn-yahr)分級(jí)的比較 (例)

帕金森病因不能治愈，患者需要長期終身服藥治療，給患者的身心健康帶來極大的痛苦，也給患者家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。帕金森病的管理需要患者的主動(dòng)參與，改變對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提高長期服藥的依從性，才能控制疾病的發(fā)展。當(dāng)中樞神經(jīng)受損后，適宜條件下部分神經(jīng)元可能會(huì)再生，依據(jù)腦的可塑性理論，腦可以通過學(xué)習(xí)以及訓(xùn)練恢復(fù)已經(jīng)喪失的功能[13]。因此，對(duì)帕金森病患者建立自我管理模式，使康復(fù)計(jì)劃和長期服藥的遵醫(yī)行為得以堅(jiān)持實(shí)施，從而有效地控制了疾病的發(fā)展，治療效果良好。

3.2 自我管理模式可有效提高患者服藥依從性，緩解疾病癥狀，提高患者的生活質(zhì)量

用藥依從性是指患者就診后所采用藥物治療的行為和醫(yī)囑的符合程度。藥物治療是臨床治療的重要手段之一，長期服藥的患者藥物治療的依從性與臨床治療的效果密切相關(guān)[14]。研究[15]證明自我管理能改善患者的健康行為和健康狀況，提高患者的生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。帕金森病患者需終身服藥治療，用藥依從性對(duì)治療效果起到非常重要的作用?；颊咴诔鲈簳r(shí)均對(duì)長期服用帕金森病藥物的重要性有一定認(rèn)識(shí)，但在出院后，隨著時(shí)間的推移，患者對(duì)醫(yī)生、護(hù)理人員的囑咐逐漸淡忘，依從性會(huì)有所降低[16]。國外隨訪4個(gè)月和2年的服藥依從性比例分別為95.5%和74.2%[17]。本研究中，研究組出院1個(gè)月服藥依從性為97.3%，3個(gè)月為90.5%，6個(gè)月為83.8%，1年為79.7%，雖然服藥依從性有所降低，但與對(duì)照組比較，仍存在差異。研究組Bartherl指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，治療效果好于對(duì)照組，說明帕金森病患者建立良好的自我管理模式，有利于提高患者的服藥依從性和日常生活活動(dòng)能力，提高患者的生活質(zhì)量。

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400042 重慶,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科

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內(nèi)科護(hù)理

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.04.006

2016-09-10)