董曉宇 任靜 佡劍非

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子癇、子癇前期伴非典型部位可逆性后部白質腦病的影像學特征及相關因素分析

董曉宇 任靜 佡劍非

目的 分析子癇、子癇前期合并非典型部位可逆性后部白質腦病(Reversible Posterior Encephalopathy Syndrome，RPES)的影像學特征及相關因素。方法 回顧性分析2010年1月～2015年12月盛京醫(yī)院確診的76例子癇、子癇前期合并可逆性后部白質腦病患者的臨床與影像學資料，根據顱腦MRI受累部位不同分為典型病例組與非典型病例組，通過對患者的臨床表現、生化指標及影像學特點總結，統(tǒng)計分析非典型部位受累的相關因素。結果 44例患者出現非典型部位受累，發(fā)生率57.9%，其中雙側基底節(jié)受累最為常見(39例，88.6%)，其次為小腦受累(14例，31.8%)，對非典型部位受累的相關因素進行Logistic回歸分析顯示，頭痛(OR=6.37，CI1.30～31.33，P=0.023)及癇性發(fā)作(OR=5.42，CI1.68～17.47，P=0.005)與子癇、子癇前期合并非典型部位RPES有關。結論 癇性發(fā)作、頭痛與RPES非典型部位受累有關。

可逆性后部白質腦病 子癇 子癇前期 磁共振

可逆性后部白質腦病(reversible posterior encephalopathy syndrome，RPES)是一種臨床-影像學綜合征，1996年被Hinchey等[1]首次報道，目前研究發(fā)現多種原因可以引起該綜合征，而子癇前期及子癇正是其常見發(fā)病原因之一[2]。RPES典型影像學改變?yōu)榇竽X后部(尤其頂、枕葉)皮質下為主的、雙側對稱性、斑片狀的血管源性水腫，額葉、顳葉次之，但基底節(jié)、腦干、小腦等部位受累較少，影像學少見，臨床容易誤診[3]。本研究通過收集2010年1月～2015年12月盛京醫(yī)院診斷為子癇、子癇前期合并RPES患者的臨床與影像學資料，根據顱腦MRI表將入選病例分為典型與非典型2組，比較2組臨床資料，以期找出累及非典型部位的可能原因。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究納入2010年1月～2015年12月盛京醫(yī)院神經內科、產科確診為RPES的子癇、子癇前期患者76例，年齡16～43歲，平均年齡(28.2±5.9)歲。子癇前期診斷標準：孕后20周出現收縮壓(SBP)≥140 mmHg或舒張壓(DBP)≥90 mmHg，伴有尿蛋白定量≥300 mg/24 h，子癇定義為子癇前期患者出現癲癇發(fā)作，并且不能有其他原因解釋[4]。RPES診斷標準：(1)急性或亞急性起病，伴有以下其中一種臨床表現如頭痛、頭暈、視物模糊、癲癇發(fā)作或不同程度意識障礙；(2)顱腦MRI提示雙側皮層或皮層下白質對稱性的T2加權及液體衰減反轉恢復序列(Fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR)高信號，T1加權低信號或等信號，病灶出現在基底節(jié)、腦干、小腦等部位也納入本研究；(3)臨床癥狀或影像學改變完全緩解或大部分緩解；(4)除外其他疾病引起的類似臨床及影像學表現，如腦靜脈竇血栓形成、病毒性腦炎或其他免疫相關性腦病等。

1.2 觀察指標 收集入選患者相關資料包括年齡、既往妊娠史、生產史、發(fā)病原因(子癇前期、子癇)、發(fā)病時收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及平均動脈壓(MAP)(MAP=1/3 SBP+2/3 DBP)；同時記錄患者入院時的相關生化指標包括血小板計數、血紅蛋白、血肌酐值及D-二聚體。所有入選對象均在入院后或發(fā)病后48 h完善顱腦MRI檢查，磁共振采用德國Philips Achieva 3.0T超導型MRI掃描儀，使用頭部表面線圈及相控陣線圈，應用自旋回波序列行橫斷面T1WI：重復時間(TR) 530 ms、回波時間(TE)7.2 ms；T2WI：TR 5200 ms、TE120 ms掃描，層厚4 mm，距陣512×512； FLAIR：TR 8000 ms，TE 160 ms，翻轉角180°，反轉時間(Time Inversion TI) 2500 ms，層厚4 mm，層間距2 mm，矩陣512×512，視野( field of view，FOV) 24 cm×24 cm并在出院時復查。由2名放射線科醫(yī)生及2名有豐富經驗的神經內科醫(yī)生對顱腦MRI進行閱片，如MRI發(fā)現基底節(jié)、腦干或小腦存在病變則入選非典型病例組，其余入選典型病例組。治療及隨訪：76例患者均給予硫酸鎂靜脈點滴解痙治療，癇性發(fā)作給予地西泮靜脈注射治療。SBP≥160 mmHg、DBP≥110 mmHg或MAP≥140 mmHg患者給予靜脈注射拉貝洛爾控制血壓。對所有患者隨訪1個月，觀察患者癥狀緩解情況及顱腦MRI變化。

2 結 果

2.1 RPES患者的一般情況 本研究共納入病例76例，年齡16～43歲，平均年齡(28.2±5.9)歲；其中子癇前期36人，子癇40例；發(fā)病患者中多次妊娠史(≥3次)32例；首次生產者33例，再次生產者43例；SBP(167.3±18.2) mmHg，DBP(103.0±12.5) mmHg，MAP(123.8±12.7) mmHg；神經系統(tǒng)癥狀包括頭痛63例(82.9%)，為RPES最常見的神經系統(tǒng)癥狀，視物模糊43例(56.6%)，癇性發(fā)作40例(52.63%)；實驗室檢查：血小板計數(130.9±62.7)×109/L，血紅蛋白(112.8±22.5) g/L，血肌酐(79.1±21.3) umol/L D二聚體(1758.2±1605.7) ug/L；RPES 顱腦MRI表現T1加權呈略低或等信號, T2加權呈高信號, FLAIR像顯示與T2加權相同部位明顯高信號，DWI表現為高信號、等信號或低信號；病變部位分類：枕葉63例(82.89%)最為常見(圖1)，其次為頂葉60例(78.95%)(圖2)，基底節(jié)39例(51.32%)(圖3～4)，額葉35例(46.05%)，顳葉15例(19.74%)，小腦14例(18.42%)(圖5～6)，腦干6例(7.89%)(圖7)；共有典型病例組32例，非典型病例44例。

2.2 RPES典型組與非典型組主要觀察指標比較及相關因素分析 對2組年齡、妊娠及生產史、神經系統(tǒng)癥狀(頭痛、視物模糊、癇性發(fā)作)發(fā)生頻率、發(fā)病時血壓(SBP、DBP、MAP)、相關生化檢查包括血紅蛋白值、血小板計數、血肌酐及D-二聚體進行比較分析發(fā)現(表1)，發(fā)病年齡、生產及妊娠史、視物模糊發(fā)生率及血生化檢查(血紅蛋白值、血小板計數、血肌酐及D-二聚體)無明顯差異(P>0.05)。非典型組頭痛40例(90.9%)與典型組頭痛23例(71.9%)比較發(fā)生率明顯升高(P<0.05)；非典型組癇性發(fā)作30例(68.2%)與典型組10例(31.3%)比較發(fā)生率明顯升高(P<0.05)；非典型組SBP(173.02±15.44) mmHg、DBP(105.55±12.63) mmHg及MAP(126.91±12.20) mmHg與典型組SBP(159.44±18.94) mmHg、DBP(99.50±11.56) mmHg及MAP(119.56±12.41) mmHg比較均明顯升高(P<0.05)；采用Logistic回歸分析對癇性發(fā)作、頭痛發(fā)生率，SBP、DBP及MAP與非典型部位是否存在的相關性進行分析發(fā)現，發(fā)病時血壓升高(SBP、DBP及MAP)與非典型部位受累無明顯關系(P>0.05)，而癇性發(fā)作、頭痛與非典型部位受累有關(P<0.05)，癇性發(fā)作(OR=5.42，CI1.68～17.47，P=0.005)、頭痛(OR=6.37，CI1.30～31.33，P=0.023)與RPES非典型部位病變相關(表2)。

圖1 頭顱MRI示雙側枕葉T2加權高信號(箭頭所示)

圖2 頭顱MRI+DWI示雙側頂葉T2加權高信號，DWI加權相應部位混雜信號(高、低信號，箭頭所示)

圖3 頭顱MRI示雙側基底節(jié)FLAIR高信號(箭頭所示)

圖4 頭顱MRI示雙側基底節(jié)T2加權高信號(箭頭所示)

圖5 頭顱MRI示左側小腦T2加權散在片狀高信號(箭頭所示)

圖6 頭顱MRI示右側小腦FLAIR片狀高信號(箭頭所示)

圖7 頭顱MRI示腦干FLAIR高信號(箭頭所示)

2.3 治療及預后 76例RPES患者入院后即給予

表1 RPES非典型病例組與典型病例組各因素比較

注： DSP(diastolic blood pressure)為舒張壓；MAP(mean artery pressure)為平均動脈壓；RPES(Reversible Posterior Encephalopathy Syndrome)為可逆性后部白質腦?。籗BP(systolic blood pressure)為收縮壓

表2 非典型RPES患者相關因素Logistic回歸分析

注： DSP(diastolic blood pressure)為舒張壓；MAP(mean artery pressure)為平均動脈壓；RPES(Reversible Posterior Encephalopathy Syndrome)為可逆性后部白質腦??；SBP(systolic blood pressure)為收縮壓

25%硫酸鎂注射液20 mL加入10%葡萄糖注射液緩慢靜滴，治療中同時監(jiān)測患者鎂中毒早期表現包括腱反射減弱或消失、呼吸頻率≤16/min或尿量≤25 mL/h；血壓升高明顯患者(SBP≥160 mmHg、DBP≥110 mmHg或MAP≥140 mmHg)給予靜脈注射拉貝洛爾控制血壓；癇性發(fā)作急性期給予地西泮注射液10 mg立即靜脈注射止抽治療。全部患者隨訪1個月，其中46例復查顱腦MRI，提示病灶大部分可逆，其余30例患者未復查顱腦MRI，但全部患者神經系統(tǒng)癥狀均全部或大部分緩解。

3 討 論

子癇前期及子癇患者出現頭痛、視覺改變、意識障礙及抽搐發(fā)作等神經系統(tǒng)癥狀時臨床醫(yī)生往往首先考慮腦靜脈竇血栓形成、腦梗死的可能，而RPES作為一種少見的神經系統(tǒng)疾病在產科及神經內科常常被誤診漏診[5]。RPES主要臨床表現為頭痛、癲癇發(fā)作、視覺障礙、意識障礙等，其典型影像學改變?yōu)榇竽X后部(尤其頂、枕葉)皮質下為主的、雙側對稱性、斑片狀的血管源性水腫[6]，但臨床發(fā)現少數患者影像學可表現為基底節(jié)、腦干、小腦、胼胝體壓等部位受累[7]，這使臨床醫(yī)生對該病的誤診率增加。有大樣本研究表明非典型的影像學表現在RPES中所占比例比一般觀察到的要高，且非典型的影像學改變與水腫嚴重程度無關。這提示非典型部位腦水腫被觀察到時，也要警惕RPES的可能[8]。

該病病理生理機制目前主要考慮與血管內皮損傷導致的血管通透性增加和由于過高的血壓導致的血管自身調節(jié)功能異常有關。供應大腦后部血液的椎基底動脈系統(tǒng)特別是供應枕葉及后分水嶺區(qū)的血管缺乏交感神經分布，對血壓的變化尤為敏感。當血壓較高超過血管自身調節(jié)的范圍，收縮的小動脈被迫擴張，出現大腦后動脈供血區(qū)的高灌注，液體及大分子物質漏入腦實質內引起腦水腫。因此，RPES病灶多對稱分布于大腦后動脈供血區(qū)，以皮質下白質或白質病變更加明顯[9]。由于血腦屏障的破壞，部分患者雖然無明顯高血壓，但也可以出現血管內液體及分子的外漏，出現腦水腫[10]。近期研究發(fā)現，血管內皮受損在子癇發(fā)病起重要作用，子癇或子癇前期MRI示腦水腫與表明血管內皮受損的臨床指標直接相關，與血壓值無明顯關系[11-12]。隨著越來越多的研究結果的發(fā)表，高血壓病在RPES發(fā)病中的重要性逐漸被取代，有研究報道盡管大多數婦女處于急性血壓升高，但仍有23%的患者血壓正?；騼H輕度升高[13]。RPES與妊娠毒血癥密切相關這一觀點已被廣泛認同[14]。

本研究通過對搜集病例的臨床及影像學資料統(tǒng)計分析發(fā)現癇性發(fā)作與非典型部位受累有關，通過Logistic回歸分析發(fā)現與非典型部位受累相關，考慮抽搐患者在發(fā)病過程中血管內皮損傷更加嚴重，導致血管通透性增加和由于過高的血壓導致的血管自身調節(jié)功能異常更為明顯。頭痛是RPES患者常見的臨床表現，頭痛性質、程度與其他疾病引起的頭痛難以區(qū)分[15]，有趣的是，本研究中非典型部位受累患者頭痛的發(fā)生率較典型部位受累明顯升高，我們不能從頭痛程度、持續(xù)時間或部位等對頭痛進行分類統(tǒng)計，只是簡單對其定性研究，這是本研究的一個不足之處，分析出現這個結果的原因：首先，非典型病例組血壓(SBP、DBP及MAP)均高于典型病例組，血壓升高更容易引起血管自身調節(jié)障礙，收縮的小動脈被迫擴張，出現大腦主要動脈供血區(qū)的高灌注，液體及大分子物質漏入腦實質內引起腦水腫[16]；第二，本研究發(fā)現非典型病例組患者顱內病變受累范圍較典型病例組更加廣泛，可能提示子癇或子癇前期引起的全身小血管痙攣更加嚴重，所以頭痛發(fā)生率更加常見。另外，在Logistic回歸分析中盡管患者發(fā)病時血壓(SBP、DBP及MAP較典型病例組升高)沒有得到統(tǒng)計學支持，但是本研究認為血壓波動有可能與非典型部位受累相關，這需要后續(xù)的研究進一步細化、證明。

RPES影像學表現在CT上表現為兩側大腦半球散在或彌漫分布的邊界不清的低密度區(qū)，基底節(jié)可有受累，同時可見鄰近病變區(qū)腦池、腦溝及腦室受壓變窄,基本上符合腦水腫的病理特點，但CT陽性率較低，并且不容易被孕期患者所接受。顱腦MRI能發(fā)現早期的腦水腫,定位準確,并能反映病灶的分布特征,幫助臨床醫(yī)生及時做出正確的診斷，傳統(tǒng)的MR序列主要表現為T1WI低信號、T2WI高信號灶，FLAIR病灶高信號顯示更清晰[5]。DWI成像序列是近些年MR常用序列，在區(qū)分細胞源性水腫和血管源性水腫中發(fā)揮重要作用，DWI不僅能動態(tài)地觀察病變的發(fā)展過程及判斷其預后,還從微觀上進一步闡明了其病理生理學機制[17-18]，既往研究多認為RPES為典型的血管源性水腫，DWI表現為病灶處低信號，但隨著對RPES研究的增加及對該病認識的不斷增多，DWI等信號、高信號改變也逐漸為大家認識，其原因目前有多種假說[19]，本研究認為DWI高信號改變與局部腦組織缺血嚴重或長時間血管痙攣導致組織缺氧相關。

綜上所述，結合患者病史、臨床表現及影像學改變，RPES診斷并不困難，在急性期完善包括DWI在內的磁共振檢查對于明確診斷和指導治療都有重要意義。伴有癇性發(fā)作及頭痛的患者容易發(fā)生非典型部位的RLES；非典型部位受累可能與患者近期預后無關，但是否與患者遠期預后相關，將在后續(xù)研究中進一步闡明。

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(2016-06-22收稿)

Imaging features and analysis of related factors of pre-eclampsia and eclampsia with atypical lesion of reversible posterior encephalopathy syndrome

DongXiaoyu,RenJing,NaoJianfei.

DepartmentofNeurology,TheShengJingHospitalAffiliatedofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004

Objective To analyze the imaging features and related factors of pre-eclampsia and eclampsia with atypical lesion of reversible posterior encephalopathy syndrome(RPES).Methods Retrospective analysis of 76 patients’ imaging and clinical data, diagnosed pre-eclampsia and eclampsia with RPES from January 2010 to December 2015 in Sheng Jing hospital, according to the cranial MRI affected lesions, it was divided into the typical patient group and atypical patient group, based on the patients’ clinical manifestations, biochemical indicators and imaging characteristics, analyze the related factors of atypical lesion involved.Results 44 cases of patients had atypical lesions involved, the incidence is 57.9%, bilateral basal ganglia involvement is most common (39 cases, 88.6%), followed by cerebellar involvement (14 cases, 31.8%), when analyzing related factors with atypical lesion, logistic regression analysis showed that headache (OR=6.37,CI6.37 to 1.30,P=0.023) and seizure (OR=5.42,CI5.42 to 1.68,P=0.005) are related with atypical lesion involved.Conclusion Seizure and headache are related with atypical lesion involved. while, atypical lesion involvement do not relate with short-term prognosis.

Reversible posterior encephalopathy syndrome Eclampsia Pre-eclampsia MRI

110004 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院神經內科

R742

A

1007-0478(2017)02-0121-05

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.02.010