張鐸安 黨興 陳兆興

南陽市第一人民醫(yī)院骨科，河南 南陽 473000

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少和骨組織細(xì)微結(jié)構(gòu)破壞為特征，臨床表現(xiàn)為骨骼疼痛，骨脆性增加，易發(fā)生骨折，與年齡密切相關(guān)的疾病。腦梗死是人類疾病中第3常見的死亡原因，是所有心血管和腦血管疾病的第二大死亡原因[1-2]，近年來研究表明我國的腦梗死發(fā)生率正在上升[3]。近年來，隨著高血壓心血管疾病的發(fā)病率進(jìn)一步增加，腦梗死患者出現(xiàn)的后遺癥被社會所重視，臨床上與之密切相關(guān)的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥越來越受到學(xué)者注意，腦梗死長期臥床并發(fā)生異常運(yùn)動的患者總是發(fā)生不同程度的骨質(zhì)疏松癥[4]，特別是常見于偏癱的肢體。腦梗死患者由于活動能力大大降低，且肌肉平衡力下降，容易出現(xiàn)摔倒而有較高的骨折發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，對這類患者進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療顯得非常重要，為此，筆者對老年腦梗死合并骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)用唑來膦酸結(jié)合鈣爾奇予以干預(yù)，對治療6個(gè)月后患者骨密度、骨生化與骨轉(zhuǎn)換相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行研究分析，研究治療方案的可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013年10月至2015年10選取我院符合臨床診斷與影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)腦梗死急性期后伴肢體癱瘓合并骨質(zhì)疏松癥漢族患者98例，隨機(jī)分為治療組與對照組。治療組49例，男性22例，女27例，年齡為(73.38±7.34)歲，病程為(1.20±0.15)年，身高為(163.30±9.68) cm，體重為(61.24±10.69) kg，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(22.98±3.53)kg/m2，亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查(Osteoporosis Self Screening of Asian，OSTA)指數(shù)為-2.43±2.65。對照組49例，其中男25例，女24例，年齡為(73.27±7.67)歲，病程為(1.22±0.17)年，身高為(163.56±9.98) cm，體重為(61.79±10.21) kg，BMI為(22.56±3.54) kg/m2，OSTA為-2.42±2.72。兩組間相互比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。通過詢問病史、體格檢查、血常規(guī)、空腹血糖以及血肝腎功能等相關(guān)檢查，排除可能存在影響骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)水平的疾病或藥物。

1.2 方法

所有患者均接受常規(guī)康復(fù)理療項(xiàng)目作為基礎(chǔ)治療；對照組口服惠氏制藥有限公司的鈣爾奇600 mg，1次1片，1日1～2次，為期6個(gè)月；治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予唑來膦酸注射劑(Novartis Pharma Stein AG，規(guī)格：100 mL/5 mg，批號130112)5 mg，ivd，靜滴后囑患者多飲水。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

檢測骨生化指標(biāo)與骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)測定：應(yīng)用偶氮胂Ⅲ法檢測血鈣與鉬酸鹽法檢測血磷，應(yīng)用雙抗體夾心法檢測人25羥基維生素D[25(OH)D3]、甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)、骨鈣素(osteocalcin，OC)、1型膠原羧基末端肽(type 1 collagen carboxyl terminal peptide，β-CTX)、1型前膠原氨基端肽(type 1 procollagen amino terminal peptide，P1NP)、骨源性堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BALP)。使用美國諾蘭德公司生產(chǎn)的XR-600 雙能X線骨密度儀檢測患肢體腰椎L1～4與患肢股骨頸部位進(jìn)行檢查。同時(shí)記錄治療期間的不良反應(yīng)及血、尿常規(guī)和肝、腎功能改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。治療前后的骨密度和各項(xiàng)骨代謝指標(biāo)的比較應(yīng)用配對樣本t檢驗(yàn)；兩組患者之間的相應(yīng)指標(biāo)比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨密度測定

治療前，兩組患者腰椎及股骨頸骨密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月后，治療組患者腰椎及股骨頸骨密度均高于治療前(P<0.05)；而對照組腰椎及股骨頸骨密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前、治療6個(gè)月后腰椎及股骨頸骨密度變化對比Table 1 Comparison of bone mineral density changes of the lumbar vertebrae and femoral neck between the two groups before and after six months the treatment

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對照組比較，#P<0.05。

2.2 骨生化與骨轉(zhuǎn)換相關(guān)指標(biāo)變化

治療前兩組患者血清Ca、P、25(OH)D3、PTH、OC、P1NP、BALP、β-CTX水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月后，治療組患者血清PTH、OC、P1NP、BALP均高于治療前，而25(OH)D3及β-CTX 均顯著性低于治療前(P<0.05)；而對照組血清Ca、P、25(OH)D3、PTH、OC、P1NP、BALP、β-CTX和治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表 2 兩組患者治療前后骨生化與轉(zhuǎn)換相關(guān)指標(biāo)變化Table 2 Changes in bone biochemistry and bone turnover markers in elderly patients with cerebral infarction

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對照組比較，#P<0.05。

2.3 藥品不良反應(yīng)

治療組患者出現(xiàn)5例藥品不良反應(yīng)，其中3例發(fā)熱，1例出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛加重，1例肌肉疼痛。予以對癥處理后癥狀均消退。兩組患者治療期間血、尿常規(guī)及肝、腎功能無異常變化。

3 討論

本研究選取腦梗死急性期后伴肢體癱瘓合并骨質(zhì)疏松癥漢族患者98例作為研究對象，兩組患者均予以鈣劑作為基礎(chǔ)治療。治療組外加唑來膦酸進(jìn)行治療，治療時(shí)間為6個(gè)月。通過6個(gè)月的治療，觀察治療前后兩組患者腰椎及股骨頸BMD、血清Ca、P、25(OH)D3、PTH、OC、P1NP、BALP、β-CTX的改變。結(jié)果表明唑來膦酸結(jié)合鈣劑可以明顯增加腰椎及PTH、OC、P1NP、BALP的水平，降低25(OH)D3及β-CTX的水平。這些結(jié)果表明唑來膦酸聯(lián)合鈣劑是一種治療腦梗死急性期后伴肢體癱瘓合并骨質(zhì)疏松癥的合適方法，可以顯著提高腰椎及髖部骨密度，改善骨生化指標(biāo)，安全性高。

骨質(zhì)疏松癥是腦梗死偏癱患者的常見并發(fā)癥之一，屬于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，通常與運(yùn)動功能障礙并發(fā)存在。骨質(zhì)疏松患者骨礦含量減少，骨脆性增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)加大。骨折的發(fā)生將導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，預(yù)后較差。腦卒中后第1年骨折的發(fā)生率為3%～4%，髖關(guān)節(jié)骨折的相對危險(xiǎn)度比一般人群高出4倍[5-6]。腦梗死患者通常情況下病程在3～6個(gè)月骨質(zhì)疏松發(fā)生率最高，高達(dá)44.4%，病程在9～12個(gè)月骨質(zhì)疏松發(fā)生率降低，為21.2%，總體骨質(zhì)疏松發(fā)生率為30.8%[7]。研究表明，腦卒中患者出現(xiàn)偏癱時(shí)，骨骼組織喪失了機(jī)械應(yīng)力的作用，在這種情況下，有機(jī)械應(yīng)力導(dǎo)致的成骨細(xì)胞活性顯著降低，骨代謝平衡被打破，破骨細(xì)胞活性極大地增強(qiáng)，骨組織溶解吸收，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥。還可引起小動脈血管痙攣，導(dǎo)致血液在毛細(xì)血管和微血管內(nèi)的淤積，這樣可降低血液的 pH 值，并引起骨礦物質(zhì)的溶解[8]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)腦梗死后，患者骨吸收指標(biāo)IL-4、IL-6 水平增高，骨形成指標(biāo)IL-10表達(dá)降低，參與了老年腦卒中后肢體癱瘓患者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病過程[7]。

目前骨質(zhì)疏松癥的治療藥物包括骨吸收抑制劑和骨形成促進(jìn)劑兩大類，雙膦酸鹽類藥物至今已發(fā)展成為最有效的骨吸收抑制劑，能抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收，有效增加骨密度[9]。唑來膦酸是新型的治療骨質(zhì)疏松的藥物，其通過正向的激活成骨細(xì)胞和逆向的抑制破骨細(xì)胞對骨頭的破壞和溶解從而達(dá)到增加骨量，改善骨質(zhì)疏松的作用[10]。且由于其強(qiáng)大的吸附力，藥物的脫落率很低，并且少量脫落出來的藥物可以通過強(qiáng)大的再吸附作用而重被骨組織吸收。因此，唑來膦酸具有更長的作用周期，一年只需要一次滴注，有非常好的依從性，有助于提高絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的治療效果[10]。本研究表明唑來膦酸對老年腦卒中后肢體癱瘓患者骨質(zhì)疏松癥骨密度降低抑制明顯，同時(shí)可以明顯增加血清中PTH、OC、P1NP、BALP的水平，降低25(OH)D3及β-CTX的水平。這些結(jié)果表明唑來膦酸抑制骨溶解，減少骨骼被破壞。

本研究結(jié)果表明，唑來膦酸結(jié)合鈣劑可以顯著提高腰椎及髖部骨密度，改善骨生化指標(biāo)，阻止廢用性骨質(zhì)疏松的發(fā)生。而單獨(dú)補(bǔ)鈣并不能增加腦梗死患者的骨密度，改變骨代謝狀態(tài)。當(dāng)然本研究也有其局限性，首先，本研究中患者為老年患者，影響治療效果的特異性較大；同時(shí)每個(gè)人的生活條件不一樣會影響試驗(yàn)結(jié)果。但是總的來說，腦梗死患者使用唑來膦酸結(jié)合鈣劑防治骨質(zhì)疏松是一種合適有效的方法。