王武華 龍翔 胡凌*

1.南昌大學(xué)撫州醫(yī)學(xué)院影像教研室，江西 撫州 344000 2.撫州市第一人民醫(yī)院影像二科，江西 撫州 344000

帕金森病(parkinson’s disease，PD)是一種神經(jīng)退行性疾病，主要表現(xiàn)為肌強(qiáng)直、靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩及姿勢(shì)步態(tài)障礙。該疾病患者較正常同齡人更易發(fā)生骨折，據(jù)估計(jì)，其骨折發(fā)生率較正常同齡人高出44%[1]，其中以髖部骨折發(fā)生率最高，約占所有骨折類(lèi)型的55%[2]。髖部骨折包括股骨頸骨折及轉(zhuǎn)子間骨折，骨折引起較高的死亡率、傷殘率及較高的治療費(fèi)用，對(duì)家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。因此，了解髖部骨折相關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)性至關(guān)重要。研究表明，引起帕金森病患者髖部骨折的相關(guān)因素較多[3]，如跌倒、骨密度減少、25-羥維生素D3缺乏、活動(dòng)減少、左旋多巴的應(yīng)用等。其中骨密度測(cè)定是臨床中用于預(yù)測(cè)髖部骨折發(fā)生的主要方法[4]，本文旨在通過(guò)測(cè)定帕金森病患者髖部骨密度和25-羥維生素D3水平，分析與髖部骨折的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集我院2013年3月至2014年3月的門(mén)診帕金森病患者61例作為帕金森病組(PD組)，其中男30例，女31例，年齡51～68歲，平均年齡(61.36±3.93)歲；選定在我院健康體檢中心體檢的健康者64名為對(duì)照組，其中男30例，女34例，年齡52～71歲，平均年齡(62.16±3.84)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PD組診斷符合國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)(International Movement Disorders Association，MDS)制定的帕金森病最新診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。②兩組人員若出現(xiàn)骨折均為平地跌倒所致。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期服用影響骨代謝藥物，如二膦酸鹽類(lèi)藥物、含維生素D制劑、鈣劑、激素等。②合并其他引起骨密度減低疾病，如甲狀腺、甲狀旁腺疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、自身免疫性疾病等。③重大外力引起髖部骨折史或先天性骨骼畸形。④存在家族性PD、帕金森疊加綜合征及其他原因(如腦血管病、中毒等)誘發(fā)的PD。

1.2 方法

1.2.125-羥維生素D3測(cè)定：受試者取清晨空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心5 min留取上層血清，儀器采用ROCHE(儀器型號(hào)：Cobas e 601)，試劑為ROCHE公司生產(chǎn)的Vitamin D，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)25-羥維生素D3水平，將25-羥維生素D3水平<20 ug/L(50 nmol/L)界定為維生素D3缺乏癥[6]。

1.2.2髖部骨密度測(cè)量：儀器采用美國(guó)Hologic公司生產(chǎn)的雙能X射線(xiàn)骨密度儀(Dual-energy X-ray Absorptiometry，DXA)，型號(hào)Discovery A，儀器精度≤1.0%，由放射科骨密度檢測(cè)室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行髖部骨密度測(cè)定。DXA 檢查技術(shù)診斷選用T值，將受試者的骨密度值與一個(gè)正常參考人群的平均峰值骨密度和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行比較得到T值。參照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)，T≥-1.0SD為骨量正常，-2.5SD

1.2.3隨訪(fǎng)：對(duì)所有受試者電話(huà)或門(mén)診跟蹤隨訪(fǎng)3年，統(tǒng)計(jì)隨訪(fǎng)期間兩組受試者髖部骨折的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

測(cè)量PD組和對(duì)照組的身高、體重，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，對(duì)比兩組研究對(duì)象在性別、平均年齡、體重指數(shù)方面的差異，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.2 25-羥維生素D3、骨密度

比較PD組與對(duì)照組的25-羥維生素D3水平，PD組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.500，P<0.001)。比較兩組髖部總骨密度，PD組髖部總骨密度為(0.71±0.07) g/cm2，骨量正常20例，骨量減少24例，骨質(zhì)疏松15例，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松2例。對(duì)照組平均髖部總骨密度為(0.77±0.09) g/cm2，骨量正常42例，骨量減少20例，骨質(zhì)疏松2例，PD組髖部總骨密度明顯小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.747，P<0.001)。比較兩組股骨頸骨密度(FN-BMD)、轉(zhuǎn)子間骨密度(IT-BMD)、股骨干骨密度(FS-BMD)，PD組均小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.256、-4.706、-4.274，P<0.001)(表1)。PD組中髖部總骨密度與25-羥維生素D3具有相關(guān)性(r=0.510，P=0.047)。

表1 兩組受試者的臨床資料和骨密度、25-羥維生素D3結(jié)果比較Table 1 Comparison of clinical data, bone mineral density, and 25-hydroxyl vitamin D3 between PD patients and healthy controls

2.3 髖部骨折發(fā)生率

對(duì)所有受試者電話(huà)或門(mén)診跟蹤隨訪(fǎng)3年，PD 組髖部發(fā)生骨折為6例，對(duì)照組髖部發(fā)生骨折為1例，PD組髖部骨折發(fā)生率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.04，P=0.04)。

3 討論

研究表明，帕金森氏病是繼阿爾茨海默病后最常見(jiàn)的神經(jīng)退行性疾病，是骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素之一[8]。帕金森病患者髖部骨折發(fā)生率較正常同齡人高[9]，帕金森病患者髖部骨折高發(fā)除了與運(yùn)動(dòng)遲緩、僵硬、活動(dòng)少及姿勢(shì)障礙有關(guān)外，還與骨量減少、髖部骨結(jié)構(gòu)改變密切相關(guān)[10]。Torsney等[11]回顧了過(guò)去2年國(guó)外23篇關(guān)于評(píng)估PD與骨密度和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)和Meta分析結(jié)果顯示PD患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率較正常對(duì)照組高(OR=2.61；95%CI 1.69～4.03)，且髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高(OR=2.28；95%CI 1.83～2.83)，證實(shí)PD患者髖部骨折發(fā)生率高。帕金森病合并髖部骨折有較高的致殘率及病死率，早期評(píng)估、預(yù)測(cè)及預(yù)防PD髖部骨折發(fā)生有利于指導(dǎo)臨床診療。

本研究對(duì)比兩組受試者年齡、性別、BMI、髖部骨密度和血清25-羥維生素D3水平的差異，排除年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)影響，結(jié)果顯示帕金森病組的髖部總骨密度、血清25-羥維生素D3水平均低于對(duì)照組，本研究也證實(shí)25-羥維生素D3水平與髖部總體骨密度有明顯的相關(guān)性，這與國(guó)外多個(gè)研究結(jié)果一致[12-13]。本研究中PD組血清25-羥維生素D3水平大部分低于20 ng/mL，提示25-羥維生素D3缺乏或不足。25-羥維生素D3不足影響骨的吸收和形成，骨代謝率增加、骨質(zhì)疏松，引起髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。Looker等[14]研究認(rèn)為25-羥維生素D3每降低一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，骨折發(fā)生率增加26%～27%。Cauley等[15]發(fā)現(xiàn)25-羥維生素D3<19.9 ng/mL將明顯增加老年人髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究表明補(bǔ)充維生素D或增加陽(yáng)光照射時(shí)間可以有效提高血清25-羥維生素D3水平，促進(jìn)鈣的吸收、骨的形成，從而降低髖部骨折發(fā)生率[16-17]。

引起帕金森病患者骨密度減低的因素較多，如長(zhǎng)期肢體僵硬、活動(dòng)量少，戶(hù)外日照時(shí)間縮短致維生素D3合成減少，進(jìn)食量減少、營(yíng)養(yǎng)不良致BMI減低，以及長(zhǎng)期服用左旋多巴等[18]。Gndingera等[19]對(duì)過(guò)去20年國(guó)外7項(xiàng)關(guān)于帕金森病患者的髖部骨密度研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示365例帕金森病患者的髖部平均骨密度為0.767 g/cm2，對(duì)照組為0.872 g/cm2，證實(shí)帕金森病患者骨密度減低的普遍性。骨密度減低與髖部骨折的發(fā)生有著密切的關(guān)系，Sedrine等[20]研究認(rèn)為骨密度降低一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加2～3倍，以股骨頸骨折和股骨頭骨折高發(fā)為主。施靜靜等[21]研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)增加骨量的治療可降低髖部骨折的發(fā)生率支持骨密度與髖部骨折的相關(guān)性。骨密度減低引起髖部骨折高發(fā)的原因主要考慮以下兩點(diǎn)：(1)骨密度減低引起皮質(zhì)骨變薄，骨強(qiáng)度明顯降低，骨的抗壓能力下降，平地跌倒易致骨折發(fā)生[22]；(2)帕金森病患者合并骨密度減低時(shí)，引起骨組織或骨結(jié)構(gòu)出現(xiàn)代償性骨幾何結(jié)構(gòu)的重新分布，以維持髖骨所能承擔(dān)的壓力負(fù)荷, 但是當(dāng)股骨頸骨量的進(jìn)一步丟失，髖骨受力方向發(fā)生改變，骨組織結(jié)構(gòu)重塑加劇髖部幾何力學(xué)的變化，尤其是股骨頸的幾何結(jié)構(gòu)改變，使之無(wú)法承受較大的應(yīng)力和變形力，導(dǎo)致骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究將帕金森病組與年齡、性別、BMI指數(shù)相匹配的對(duì)照組進(jìn)行骨密度對(duì)比，帕金森病組髖部總骨密度、股骨頸骨密度、轉(zhuǎn)子間骨密度、股骨干骨密度均較對(duì)照組減低，隨訪(fǎng)3年，帕金森病組髖部骨折發(fā)生率較對(duì)照組高，也證實(shí)了骨密度減低是帕金森病患者髖部骨折的危險(xiǎn)因素之一。

綜上所述，帕金森病患者髖部骨密度、25-羥維生素D3較同年齡健康人群明顯減少，25-羥維生素D3、骨密度減低會(huì)增加帕金森病患者髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)。如何預(yù)防帕金森病患者髖部骨密度、25-羥維生素D3的減少，減少髖部骨折發(fā)生率，是今后臨床工作的重點(diǎn)。