羅展鵬 馬遠(yuǎn)征 王亮 徐小文 楊帆

解放軍第309醫(yī)院骨科，北京 100091

骨質(zhì)疏松癥是一種全世界范圍內(nèi)高發(fā)的慢性疾病，中國由于人口結(jié)構(gòu)的老齡化進(jìn)程，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病人群更為龐大[1]。骨質(zhì)疏松癥的防治需要良好的生活習(xí)慣加上合理的藥物治療，但在實(shí)際臨床工作中患者的依從性并不高，尤其是長期階段的依從性更差，沒有進(jìn)行持續(xù)的慢病管理，進(jìn)而可能出現(xiàn)脊柱壓縮骨折、髖部骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)開始積極探索骨質(zhì)疏松癥慢病管理措施以期能夠增加患者的生活習(xí)慣、藥物依從性。Winzenberg等[3]提出了“骨質(zhì)疏松預(yù)防及自我管理課程”，Tamaki 等[4]提出建立以社區(qū)衛(wèi)生中心為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松骨折防治的循證醫(yī)學(xué)指南，國內(nèi)劉海榮[5]、王亮[6]等也提出建立骨質(zhì)疏松俱樂部進(jìn)行健康教育，都取得了不錯(cuò)的效果。隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，目前很少學(xué)者將數(shù)字化信息技術(shù)應(yīng)用于持續(xù)化的骨質(zhì)疏松癥健康管理，本研究旨在利用我院骨科中心已有的骨質(zhì)疏松癥診療基礎(chǔ)，結(jié)合數(shù)字化信息技術(shù)，評(píng)估基于數(shù)字化平臺(tái)的持續(xù)化骨質(zhì)疏松健康管理對(duì)患者生活習(xí)慣、服藥依從性的長期影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選擇2013年8月到2014年3月在解放軍第309醫(yī)院骨科中心門診就診的骨質(zhì)疏松癥患者，共納入274例，其中男性114例，女性160例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥50歲，符合世界衛(wèi)生組織制定的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。②能使用手機(jī)、媒體播放器及網(wǎng)絡(luò)等(包括在家人協(xié)助下完成)。③對(duì)本研究充分知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①聽力或視力障礙，無法較好地配合接受基于數(shù)字化平臺(tái)的健康宣教。②肢體殘疾或其他原因?qū)е禄颊咧w活動(dòng)明顯受限。③患有心肺功能衰竭、腎功能衰竭等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

本研究采用隨機(jī)、對(duì)照、非盲的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后開始實(shí)施，隨訪期限2年。入組病例根據(jù)就診序號(hào)采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有研究對(duì)象隨機(jī)分為研究組(137例)和對(duì)照組(137例)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1研究組：給予基于數(shù)字化平臺(tái)的持續(xù)化骨質(zhì)疏松健康管理，具體如下：(1)構(gòu)建數(shù)字化平臺(tái)：該數(shù)字化平臺(tái)由軟件工程師根據(jù)研究者的要求構(gòu)建并維護(hù)。平臺(tái)中包括患者病例資料數(shù)據(jù)庫、骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)、骨質(zhì)疏松健康教育電子資料、信息化跟蹤隨訪系統(tǒng)和涉及心理、活動(dòng)能力、骨質(zhì)疏松知識(shí)、生活質(zhì)量等量表評(píng)估系統(tǒng)。其中病例資料數(shù)據(jù)庫與我院病例系統(tǒng)相兼容，可自動(dòng)采集門診及住院患者病例資料；骨質(zhì)疏松健康教育電子資料由我院骨內(nèi)科、骨科、心理、營養(yǎng)、康復(fù)、護(hù)理等醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同收集整理，包括系統(tǒng)的文檔及視聽材料。(2)基于數(shù)字化平臺(tái)的持續(xù)化骨質(zhì)疏松癥健康管理：①持續(xù)的系統(tǒng)健康教育：根據(jù)數(shù)字化平臺(tái)數(shù)據(jù)庫中的患者資料信息，由骨內(nèi)科、骨科、心理、營養(yǎng)、康復(fù)、護(hù)理等醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同制定系統(tǒng)的健康教育方案，采取定期現(xiàn)場宣教指導(dǎo)和信息化推送手段相結(jié)合的方式，有針對(duì)性地長期、持續(xù)化提供骨質(zhì)疏松健康知識(shí)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、服藥指導(dǎo)及心理指導(dǎo)等全方位的綜合指導(dǎo)；尤其針對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，特別重點(diǎn)提出防跌倒方案：比如居室房間布置、平衡性訓(xùn)練、科學(xué)借助支具等。②制定規(guī)范化的治療方案：根據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估結(jié)果及化驗(yàn)檢查結(jié)果制定科學(xué)抗骨質(zhì)疏松治療方案，并根據(jù)數(shù)據(jù)庫中的隨訪資料不斷調(diào)整優(yōu)化治療方案。③持續(xù)的信息化跟蹤隨訪及指導(dǎo)監(jiān)督：建立基于數(shù)字化平臺(tái)的跟蹤隨訪機(jī)制，按時(shí)推送服藥提醒、隨訪提醒，定期推送飲食、運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目清單等。

1.2.2對(duì)照組：于門診隨訪時(shí)給予研究組同樣的現(xiàn)場健康教育及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，門診外時(shí)間患者實(shí)行骨質(zhì)疏松自我管理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1生活習(xí)慣：生活習(xí)慣對(duì)骨質(zhì)疏松癥的長期管理很重要，本研究主要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫中患者喝牛奶(200 ml/d)、戶外接觸陽光(6 h/w)、足量運(yùn)動(dòng)(3次/w)、不吸煙、不飲酒等有助于骨質(zhì)疏松健康管理的良好生活習(xí)慣的不同時(shí)間段變化情況，包括入組時(shí)、1年時(shí)、2年時(shí)。

1.3.2藥物依從性：藥物依從性可影響骨質(zhì)疏松藥物的長期治療效果。用于治療骨質(zhì)疏松癥的藥物較多，臨床中常用的主要包括鈣劑、維生素D(包括活性和半活性)等基礎(chǔ)治療藥物，加上抑制破骨細(xì)胞活性的雙磷酸鹽類藥物，因此，本研究主要分析鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽等藥物依從性的長期變化。根據(jù)國際上關(guān)于良好藥物依從性的界定，藥物占有率(medical possession ratio，MPR)在80%以上(或365d中有300d服藥)可視為有較好的依從性[8]。本研究中各隨訪階段的藥物占有率=隨訪期間服藥總天數(shù)/隨訪期間總天數(shù)，其中阿侖膦酸鈉服藥1次計(jì)7d(阿侖膦酸鈉，70 mg，1次/w)。統(tǒng)計(jì)分析0～6月、6～12月、12～24月3個(gè)隨訪階段各組服藥依從性良好的人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究中對(duì)于因?yàn)橹型就顺龌蚴гL的患者，視為未堅(jiān)持良好的生活習(xí)慣、非良好的藥物依從性患者。所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS17.0 軟件。兩組計(jì)量資料差異性比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的差異性比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判斷是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

納入本研究的274例骨質(zhì)疏松癥患者中共有263例完成隨訪，失訪11例(其中研究組2例，對(duì)照組9例)。兩組患者年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、合并基礎(chǔ)疾病比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 生活習(xí)慣

入院時(shí)，兩組患者的各項(xiàng)良好生活習(xí)慣人數(shù)差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見表2)。在隨訪1年時(shí)與入院時(shí)相比，研究組的各項(xiàng)良好生活習(xí)慣人數(shù)均顯著增加(P<0.05)，對(duì)照組的喝牛奶(200 ml/d)、戶外接觸陽光(6 h/w)、足量運(yùn)動(dòng)(3次/w)這3項(xiàng)良好生活習(xí)慣人數(shù)也顯著增加(P<0.05)，但兩組間比較顯示研究組中各項(xiàng)良好生活習(xí)慣的人數(shù)均顯著多于對(duì)照組(P<0.01)(見表2)，提示研究組的總體生活習(xí)慣優(yōu)于對(duì)照組。在隨訪2年時(shí)，研究組的各項(xiàng)良好生活習(xí)慣人數(shù)沒有顯著變化(P>0.05)，對(duì)照組的喝牛奶(200 ml/d)、戶外接觸陽光(6 h/w)、足量運(yùn)動(dòng)(3次/w)這3項(xiàng)良好生活習(xí)慣人數(shù)卻顯著減少(P<0.05)；兩組間比較顯示研究組中各項(xiàng)良好生活習(xí)慣的人數(shù)均顯著多于對(duì)照組(P<0.01)(見表2)，提示研究組的總體生活習(xí)慣仍優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組患者不同時(shí)間良好生活習(xí)慣的人數(shù)比較Table 2 Comparison of life style between the two groups

注：與各組入院時(shí)各項(xiàng)良好生活習(xí)慣人數(shù)比較，*P<0.05；與各組1年時(shí)各項(xiàng)良好生活習(xí)慣人數(shù)比較，△P<0.05。

2.3 藥物依從性

研究組患者鈣劑、維生素D及雙膦酸鹽類藥物依從性良好的人數(shù)在0～6月時(shí)與對(duì)照組差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。在6～12月、12～24月時(shí)，研究組及對(duì)照組患者鈣劑、維生素D及雙膦酸鹽類藥物依從性良好的人數(shù)均隨著時(shí)間的推移呈顯著降低的趨勢(P<0.05)，但研究組患者各種藥物依從性良好的人數(shù)在6～12月、12～24月時(shí)均顯著多于對(duì)照組(P<0.01)，提示研究組患者藥物依從性良好的人數(shù)的減少比對(duì)照組明顯緩慢(見表3)。

表3 兩組患者藥物依從性的良好人數(shù)比較Table 3 Comparison of good prescription adherence between the two groups

注：與各組0～6月時(shí)藥物依從性良好的人數(shù)比較，*P<0.05；與各組6～12月時(shí)藥物依從性良好的人數(shù)比較，△P<0.05。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥多會(huì)伴隨絕經(jīng)、老齡等因素而逐漸加重，目前沒有一種藥物可以快速根治骨質(zhì)疏松癥，需要長期的良好生活習(xí)慣及藥物等綜合的慢病管理策略。依從性是骨質(zhì)疏松癥等慢病管理的重要因素[9]，目前市面上不是缺少治療骨質(zhì)疏松癥的藥物，而是缺少患者長期的良好的依從性。因此，如何提高患者長期的生活習(xí)慣、藥物依從性是目前做好骨質(zhì)疏松癥健康管理的重要前提。國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)開展了一些骨質(zhì)疏松健康管理的探索，比如Winzenberg等[3]提出的“骨質(zhì)疏松預(yù)防及自我管理課程”、Gianoudis等[10]也提出了以社區(qū)為中心的強(qiáng)骨生命計(jì)劃等，都提升了社區(qū)居民對(duì)骨質(zhì)疏松的重視程度及依從性；國內(nèi)王亮、劉海榮等也通過建立骨質(zhì)疏松俱樂部的方式探索對(duì)骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行健康教育的新方法，獲得了患者良好的依從性，有力提升了患者骨骼健康[5-6]。本研究基于數(shù)字化平臺(tái)的持續(xù)化骨質(zhì)疏松健康管理是在前述研究基礎(chǔ)上的再次創(chuàng)新，使骨質(zhì)疏松健康管理與信息技術(shù)有機(jī)結(jié)合起來。從本研究結(jié)果看，研究組患者通過基于數(shù)字化平臺(tái)的持續(xù)化健康管理，盡管在早期階段其生活習(xí)慣、藥物依從性與普通門診隨診患者沒有顯著差異，但在遠(yuǎn)期階段其生活習(xí)慣、藥物依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組。

良好的生活習(xí)慣是骨質(zhì)疏松癥防治的基礎(chǔ)。食物中的鈣是骨質(zhì)疏松癥患者補(bǔ)充鈣質(zhì)的不可或缺的一部分，而奶制品是目前經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證、得到廣泛認(rèn)可的高鈣食物之一[11]，因此本研究統(tǒng)計(jì)了患者喝牛奶(200 ml/d)的依從性。定期接觸陽光可以促進(jìn)維生素D的合成，適量的運(yùn)動(dòng)也被證實(shí)可以減緩骨質(zhì)的流失，因此本研究將戶外接觸陽光(6 h/w)、足量運(yùn)動(dòng)(3次/w)也作為良好生活習(xí)慣的統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目。生活中也有一些因素對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者不利，如飲酒、吸煙等，因此本研究將不飲酒、不吸煙也作為對(duì)骨骼健康的良好生活習(xí)慣。保持良好生活習(xí)慣的依從性是很差的，尤其是遠(yuǎn)期的依從性。從本研究的結(jié)果看，對(duì)照組患者經(jīng)過常規(guī)門診的健康教育，在短期內(nèi)其喝牛奶(200 ml/d)、戶外接觸陽光(6 h/w)、足量運(yùn)動(dòng)(3次/w)這3項(xiàng)良好生活習(xí)慣人數(shù)是有所增加的，但隨著時(shí)間的推移，在隨訪2年時(shí)這3項(xiàng)良好生活習(xí)慣人數(shù)卻顯著減少。但是，研究組患者通過基于數(shù)字化的持續(xù)化骨質(zhì)疏松健康管理，其各項(xiàng)良好生活習(xí)慣人數(shù)在短期內(nèi)均顯著增加，且隨著時(shí)間的推移，在隨訪2年時(shí)，各項(xiàng)良好生活習(xí)慣人數(shù)仍維持在較多水平，沒有顯著性地減少，這說明通過基于數(shù)字化的持續(xù)化骨質(zhì)疏松健康管理可以有效提高患者維持良好生活習(xí)慣的依從性。

良好的藥物依從性是骨質(zhì)疏松癥防治的重要保障。盡管目前應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥防治的藥物種類較多，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)患者的藥物依從性并不高，致使患者的抗骨質(zhì)疏松治療效果較差。一項(xiàng)意大利的基于社區(qū)橫斷面調(diào)查研究顯示[12]，鈣劑在連續(xù)6個(gè)月內(nèi)依從性良好(藥物占有率≥80%)的人數(shù)比例為19.66%，但在連續(xù)12個(gè)月內(nèi)時(shí)則降為11.52%，在連續(xù)36個(gè)月內(nèi)時(shí)則僅為4.68%；維生素D在連續(xù)6個(gè)月內(nèi)依從性良好的人數(shù)比例為36.31%，在連續(xù)12個(gè)月內(nèi)時(shí)則降為27.32%，在連續(xù)36個(gè)月內(nèi)時(shí)則僅為13.48%；雙膦酸鹽在連續(xù)6個(gè)月內(nèi)依從性良好的人數(shù)比例為54.28%，在連續(xù)12個(gè)月內(nèi)時(shí)則降為46.51%，在連續(xù)36個(gè)月內(nèi)時(shí)則僅為33.50%。國內(nèi)鮮有用這種方法詳細(xì)評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松癥患者依從性的研究，本研究采用了類似的研究方法，但得到的結(jié)果與之有些不同，本研究中鈣劑的依從性最好，其次才是維生素D、雙膦酸鹽，這可能是因?yàn)閲鴥?nèi)對(duì)鈣的廣告宣傳力度較大，鈣在骨骼健康的重要地位已被大多數(shù)患者所熟知。其次，本研究中各種藥物在各個(gè)階段依從性良好的人數(shù)比例均高于意大利這項(xiàng)研究，這可能是由于研究對(duì)象的不同造成的，意大利的研究對(duì)象是社區(qū)居民，幾乎包括了社區(qū)所有的骨質(zhì)疏松癥患者，而本研究是選擇來我院門診就診的骨質(zhì)疏松癥患者，這些來門診的患者的依從性本身就可能高于那些沒有來就診的患者，所以造成了兩個(gè)研究結(jié)果有一定的差別。但是兩項(xiàng)研究卻有一個(gè)共同的研究結(jié)果，即鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽類藥物的長期依從性都會(huì)隨著時(shí)間的推移而有所下降，因此，如何提高患者長期的良好藥物依從性是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。但同時(shí)，本研究也發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者鈣劑、維生素D及雙膦酸鹽類藥物依從性良好的人數(shù)在6～12月、12～24月時(shí)均顯著少于研究組，提示研究組患者在給予基于數(shù)字化平臺(tái)的持續(xù)化健康管理干預(yù)后，藥物依從性良好的人數(shù)的減少比對(duì)照組明顯緩慢。

綜上所述，相比常規(guī)的門診隨診管理，利用基于數(shù)字化平臺(tái)的持續(xù)化骨質(zhì)疏松健康管理，可以有效提高患者的良好生活習(xí)慣、服藥的長期依從性。但本研究也存在一些不足，一是本研究隨訪時(shí)間雖達(dá)到2年，但還可以觀察更遠(yuǎn)期的良好生活習(xí)慣、藥物依從性。其次，本研究樣本量不夠大，有偏倚的可能。再者，與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的生活習(xí)慣有很多，應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥防治的藥物也較多，但本研究只選取了主要的良好生活習(xí)慣及臨床中應(yīng)用較廣的幾種藥物作為觀察指標(biāo)。