蘇純柱　孫永峰　杜文文　楊子峰

【摘要】目的：探討腰椎間盤鏡對腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄的治療效果。方法：對2014.9-2016.5入診我院進行治療的68例腰椎盤突出癥合并椎管狹窄患者進行研究，所有患者均采用后路椎間盤鏡系統(tǒng)采用椎板間隙入路，結合C臂定位，病變側做切口長約1.5cm，暴露椎板后置入導針，擴張管與工作通道，鏡下行突出髓核摘除，神經(jīng)松解術。對比患者治療后一個月以及治療后兩個月治療療效，對比患者治療前后腰部疼痛情況。結果：患者手術過程順利，手術時間60-128min，平均時間79min，術中出血量38-107ml，平均出血量56ml，手術過程中無硬脊膜撕裂，神經(jīng)根損傷，硬膜外血腫等并發(fā)癥發(fā)生。無術后刀口感染，椎間隙感染。治療后兩個月總有效率高于治療后一個月，高達92.65%，差異較大（P<0.05），具有統(tǒng)計學意義。治療前患者平均腰部疼痛指數(shù)為（5.48±0.54）分，治療后平均腰部疼痛指數(shù)為（1_47±0.31）分，差異較大（P<0.05）。結論：對腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄的患者使用腰椎間盤鏡進行治療患者治療效果較好，且患者術后疼痛感減輕明顯。

【關鍵詞】腰椎間盤鏡；腰間椎盤突出癥；椎管狹窄

隨著我國人口老齡化加重，腰椎間盤突出癥并椎管狹窄等腰椎退行性疾病己成為導致腰腿部疼痛的主要原因，大多數(shù)腰腿痛患者經(jīng)保守治療，癥狀緩解，但是仍有部分患者腰腿痛癥狀治療效果不理想，嚴重影響患者的工作和生活，需要進行手術治療。腰椎微創(chuàng)手術以前，對于這些需要手術治療的患者，基本采用開開放性手術治療，手術效果理想，成為經(jīng)典的治療腰椎問盤突出癥及腰椎管狹窄患者的首選治療方法。但是開放性手術存在著手術創(chuàng)傷大，術后患者回復慢，出血多等缺點。隨著脊柱微創(chuàng)手術的發(fā)展，脊柱微創(chuàng)手術器械的改進發(fā)展，脊柱微創(chuàng)外科發(fā)展迅速。脊柱微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小，患者恢復快，住院時間明顯縮短，療效確切，逐漸被廣大醫(yī)務人員接受，被患者認可。椎問盤鏡技術作為脊柱微創(chuàng)手術的一種方式，目前在臨床上廣泛開展并應用，本研究將對68例腰椎問盤突出癥并椎管狹窄的患者進行回顧性研究分析。

1資料和方法

1.1一般資料

本研究分析納入2014.9-2016.5入診我院進行治療的68例腰椎盤突出癥合并椎管狹窄患者。入選標準：①術前均行腰椎CT及磁共振檢查，明確診斷為腰椎問盤突出并椎管狹窄。②患者均為單節(jié)段突出患者。⑨所有患者經(jīng)保守治療3月以上無緩解。排除標準，①患者合并有腰椎滑脫，椎體骨折，腰椎結核等其他導致腰腿痛的疾病。②排除患者患有心梗，腦梗等內(nèi)科疾病。⑧椎問盤炎，椎間盤源性疼痛，黃韌帶骨化，嚴重的后縱韌帶骨化，椎體骨贅增生，椎體失穩(wěn)，嚴重腰椎中央椎管狹窄患者。骨折所有患者年齡在30-65歲之間。其中男32例，女36例。術前腰痛伴單側下肢疼痛患者50例，單純下肢疼痛患者15例，雙側下肢疼痛3例。單側直腿抬高試驗陽性46例。腰3.4椎間盤突出神經(jīng)受壓10例，腰4.5椎問盤突出神經(jīng)根受壓38例，腰5.骶1椎間盤突出神經(jīng)根受壓20例。所有患者表現(xiàn)為間歇性跛行，跛行距離200-800米不等，行走或靜臥時出現(xiàn)向患肢后外側放射性疼痛。

1.2影像學檢查

動力位X線片示：無腰椎不穩(wěn)定。腰椎CT和腰椎磁共振示，盤黃間隙和側隱窩起始部前后徑1-4mm，平均前后徑（1.5±0.5）inln。

1.3方法

所有患者在麻醉實施前均通過C臂進行定位，根據(jù)術前的影像資料，對突出所在節(jié)段和間隙進行確認。患者均實施硬膜外麻醉，患者俯臥于手術臺上。在C臂透視下在病變間盤上關節(jié)突尖部和下位椎體后上緣連線體表劃一連線，與脊柱中線垂直線交匯處為穿刺點，做長約1.5cm切口，切開皮膚和皮下組織，腰背筋膜，進入椎旁肌肉間隙，垂直鈍性分離，暴露椎板后置入導針，擴張管與工作通道，妥善固定后調(diào)整內(nèi)鏡焦距，暴露手術視野，使用雙極電凝對椎管外軟組織進行清理，使之能夠清晰顯露上下椎板及黃韌帶。通過微型骨刀在椎板上鑿一圓形骨窗，仔細在黃韌帶上開口，注意避免暴力撕扯黃韌帶，以免出現(xiàn)硬膜撕裂，暴露硬膜外間隙，充分剝離黃韌帶與神經(jīng)根，分離硬脊膜與神經(jīng)根。咬骨鉗咬除椎管增生狹窄部分，注意保護神經(jīng)根，避免損傷神經(jīng)根，并適當擴大神經(jīng)根管。神經(jīng)根松解術：將內(nèi)鏡置入工作套管內(nèi)，持續(xù)生理鹽水沖洗，顯露組織結構，一二區(qū)摘除突出的椎間盤，輕柔仔細探查神經(jīng)根，沿神經(jīng)根走行依次松解，觀察神經(jīng)根表面血管搏動，神經(jīng)根有滑移，表明神經(jīng)松解良好。三四區(qū)，只摘除突出的椎問盤。神經(jīng)松解徹底后用射頻刀頭止血。切除椎間盤時，使用神經(jīng)剝離子保護神經(jīng)根，纖維環(huán)切刀切開突出間盤纖維環(huán)，髓核鉗去除髓核。對于側隱窩狹窄的患者術中如發(fā)現(xiàn)側隱窩狹窄明顯，采取切除關節(jié)突前端及內(nèi)側，即側隱窩后壁，可使側隱窩擴大，神經(jīng)根得到充分減壓。

1.4觀察指標

根據(jù)患者臨床癥狀、腰部活動情況以及腰問盤影像學檢查結果將治療效果判定如下，顯效：患者腰部疼痛消失，可正常彎腰活動，X線顯示患者腰部恢復較好；有效：患者腰部疼痛明顯減輕，可以輕微活動腰部，X線結果顯示患者腰部恢復較好；無效：未達到以上要求。

參照視覺模擬評分制定腰部疼痛評分，指導患者對治療前以及治療后1個月腰部疼痛情況進行自評，滿分10分，分數(shù)越高表示患者越疼痛。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料用x+s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用X²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1手術一般情況

患者手術過程順利，手術時間60-128min，平均時間79mm，術中出血量38-107ml，平均出血量56ml，手術過程中無硬脊膜撕裂，神經(jīng)根損傷，硬膜外血腫等并發(fā)癥發(fā)生。無術后刀口感染，椎間隙感染。

2.2治療效果

治療后兩個月總有效率高于治療后一個月，高達92.65%，差異較大（P<0.05），具有統(tǒng)計學意義。具體數(shù)據(jù)見表1。

2.3腰部疼痛情況

治療前患者平均腰部疼痛指數(shù)為（5.48±0.54）分，治療后平均腰部疼痛指數(shù)為（1.47±0.31）分，差異較大（t=53.107，P<0.05），具有統(tǒng)計學意義。

3討論

腰椎間盤突出癥并腰椎管狹窄癥為臨床常見病，松解受壓的神經(jīng)根是治療的最終目的。脊柱的三柱理論認為脊柱后柱對于維持腰椎的穩(wěn)定性，明顯減少術后腰椎不適，疼痛等癥狀。手術干預是處理腰椎問盤突出癥并椎管狹窄癥的主要方法，解除側隱窩狹窄，松解受壓的神經(jīng)根使患者的癥狀明顯緩解。對于腰椎管狹窄癥，保守治療無效的患者，最早使用全椎板切除，后來半椎板切除術，目前臨床經(jīng)常采用的TLIF手術。開放手術易出現(xiàn)粘連性蛛網(wǎng)膜炎，硬膜外廣泛粘連，椎管再狹窄。造成腰椎失穩(wěn)而且開放手術破壞脊柱后柱的穩(wěn)定性，造成腰椎失穩(wěn)，因此需行椎體融合術。腰椎問盤鏡手術切口僅1.5cm，對骶棘肌損傷輕，有效緩解術后腰部不適感，腰部無力感。椎問盤鏡術中監(jiān)視系統(tǒng)可將視野放大64倍，組織分辨率高，有效保護神經(jīng)根，硬脊膜，可有效避免術中醫(yī)源性損傷。椎問盤鏡下側隱窩擴大術，可通過切割關節(jié)突前端及內(nèi)側，即側隱窩后壁，充分松解神經(jīng)根。神經(jīng)根減壓標準：

（1）神經(jīng)根周圍充分的減壓。

（2）充分減壓后的神經(jīng)根復位回落。

（3）硬膜囊行走根，出口根波動明顯。

（4）神經(jīng)根表面血管充盈。

（5）神經(jīng)根可由0.5-1cm滑移。

通過68例腰椎問盤突出癥合并腰椎管狹窄的椎問盤鏡治療前后分析，結果發(fā)現(xiàn)，患者手術過程順利，手術時間60-128mm，平均時間79min，術中出血量38-107ml，平均出血量56ml，手術過程中無硬脊膜撕裂，神經(jīng)根損傷，硬膜外血腫等并發(fā)癥發(fā)生。無術后刀口感染，椎間隙感染。治療后兩個月總有效率高于治療后一個月，高達92.65%，差異較大（P<0.05），具有統(tǒng)計學意義。治療前患者平均腰部疼痛指數(shù)為（5.48±0.54）分，治療后平均腰部疼痛指數(shù)為（1.47±0.31）分，差異較大（P<0.05）。

綜上所述，對腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄的患者使用腰椎間盤鏡進行治療患者治療效果較好，且患者術后疼痛感減輕明顯。

（通訊作者：楊子峰）