孫喬

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)基金是社會(huì)保障制度運(yùn)行的基礎(chǔ)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策效果的物質(zhì)前提。伴隨醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的飛速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模的擴(kuò)大，醫(yī)?；鸬尿_取、浪費(fèi)、擠占、挪用以及貪污的現(xiàn)象在各個(gè)地方時(shí)有發(fā)生，這大大影響了醫(yī)保基金的生產(chǎn)目的以及效率。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的重要內(nèi)容所以，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管非常重要并且其現(xiàn)實(shí)意義十分重大。本文對(duì)我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管中存在的問題提出了幾點(diǎn)相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；監(jiān)管；管理效率

實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸢踩咝У倪\(yùn)營和保值增值，必須建立一個(gè)完善的監(jiān)管體系，消除監(jiān)管過程中存在的各種隱患。針對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面存在的各種問題，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)完善：

一、完善立法，使整個(gè)監(jiān)管體系有法可依

只有健全的法律體系得以建立，有明確的法律條文治理違法亂紀(jì)現(xiàn)象，規(guī)范醫(yī)療行為，才能從源頭上使監(jiān)管有法可依，違法必究。這是加強(qiáng)監(jiān)管力度和提高監(jiān)管效率的根本保證。首先是要加快醫(yī)療保障立法進(jìn)程，明確規(guī)范醫(yī)?；既降呢?zé)任和行為，尤其是對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范，這樣一來可以有效減少違法亂紀(jì)現(xiàn)象的出現(xiàn)；其次是與《社會(huì)保險(xiǎn)法》的相關(guān)法律法規(guī)的出臺(tái)結(jié)合，加快基金監(jiān)管條例制定的步伐，為有效監(jiān)管基金提供強(qiáng)有力的法律保障。最后研究制定反欺詐辦法，主要針保險(xiǎn)待遇享受，對(duì)在發(fā)放領(lǐng)取保險(xiǎn)金過程中出現(xiàn)的各種欺詐、騙取醫(yī)保金的行為進(jìn)行明確定性，加大懲處力度，嚴(yán)懲不法分子。例如浙江省委在地方立法項(xiàng)目中增加“醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐違規(guī)”的懲罰依據(jù)，出臺(tái)省級(jí)層面的、具有可操作性的反醫(yī)保欺詐規(guī)定和辦法，在全省范圍內(nèi)探索建立以總額預(yù)算結(jié)算管理辦法為宏觀調(diào)控手段，按單病種付費(fèi)制、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

二、明確監(jiān)管主體的職責(zé)，加強(qiáng)各主體之間的協(xié)調(diào)聯(lián)系

過多的監(jiān)管主體導(dǎo)致監(jiān)管交叉重疊，職責(zé)混亂的監(jiān)管造成缺位空白，一直都是困擾醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)的一個(gè)難題。明確監(jiān)管主體的職責(zé)，實(shí)施有效監(jiān)管，可以從以下幾個(gè)方面著手：一是對(duì)監(jiān)管主體的工作權(quán)限劃分要明確合理，由醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)的事前和事中監(jiān)督；審計(jì)部門負(fù)責(zé)事后審查；而財(cái)政部門貫穿于事前事中事后的全程工作中，從始至終整體監(jiān)管。二是要加強(qiáng)各監(jiān)管主體部門之間的溝通合作，協(xié)調(diào)監(jiān)管，通過文件材料的傳閱、聽取專題報(bào)告等形式，構(gòu)建完善溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。作為一項(xiàng)有著很強(qiáng)綜合性的工作，醫(yī)保基金的監(jiān)管需要綜合掌握運(yùn)用醫(yī)療、財(cái)務(wù)、審計(jì)等各方面的知識(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員不僅僅要有工作責(zé)任感，更要具備豐富的從業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，熟練的操作技能。

三、提高基金的統(tǒng)籌層次，設(shè)立專門的管理機(jī)構(gòu)

決定醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)管能力的關(guān)鍵在于對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)的科學(xué)準(zhǔn)確合理界定，精準(zhǔn)定位。具有專業(yè)性和規(guī)范性的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，是醫(yī)保制度得以健康持續(xù)平穩(wěn)發(fā)展的基本條件。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)體制建設(shè)起步較晚，制度不健全，因而相應(yīng)的管理部門也并不完善。隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)?；鸬囊?guī)模不斷擴(kuò)張，發(fā)展趨勢(shì)不斷上升，未來醫(yī)保基金的專業(yè)化拓展也會(huì)層層遞進(jìn)，為了醫(yī)?；鹩懈玫陌l(fā)展空間，應(yīng)該提升它在社會(huì)保險(xiǎn)中的地位。行政級(jí)別的上升，專門管理機(jī)構(gòu)的設(shè)立，不僅顯示了政府對(duì)醫(yī)保事業(yè)的重視，可以分配更多的資源，還有效促進(jìn)了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)自身的協(xié)調(diào)發(fā)展，提高工作效率。一直以來，醫(yī)療保險(xiǎn)都受到世界普遍關(guān)注。由于其動(dòng)態(tài)指標(biāo)的復(fù)雜性，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)控與靜態(tài)分析的有效結(jié)合，完善預(yù)警機(jī)制，實(shí)行量化管理，有效地維護(hù)基金安全運(yùn)行。通過建立數(shù)學(xué)模型來實(shí)時(shí)時(shí)監(jiān)控基金的運(yùn)行情況，并根據(jù)數(shù)據(jù)的變化及時(shí)實(shí)施管理改善措施，將單一的“事后處理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆虑笆轮斜O(jiān)督”，確保基金的安全運(yùn)行，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管提升到一個(gè)新高度。

四、建立嚴(yán)格的信息披露制度，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)

通過信息技術(shù)的合理運(yùn)用，達(dá)到管理優(yōu)化的目的，強(qiáng)化管理手段的同時(shí)又要避免僵化管理，懂得靈活變通，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)安全規(guī)范性和連續(xù)穩(wěn)定性的質(zhì)量要求。首先是要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與兩個(gè)定點(diǎn)之間的信息系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)行完善，確保醫(yī)療服務(wù)使用信息的準(zhǔn)確，優(yōu)化參保醫(yī)療服務(wù)處理系統(tǒng)，使得參保人員醫(yī)療費(fèi)用的使用有理有據(jù)，公開透明，遏制因管理的不嚴(yán)謹(jǐn)而造成不合理用藥、不必要檢驗(yàn)和檢查的現(xiàn)象；其次要保證醫(yī)保管理部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向互動(dòng)，實(shí)時(shí)監(jiān)督，確保網(wǎng)絡(luò)信息傳遞的及時(shí)安全有效，使得轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)等能夠通過互聯(lián)網(wǎng)直接報(bào)審，無需再層層遞交書面材料上報(bào)審核，這樣既節(jié)省時(shí)間，提高了工作效率，也滿足了當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審查的要求；再次是要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行完善，確保能夠全面、及時(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)療保險(xiǎn)基本信息和相關(guān)數(shù)據(jù)[5]；最后是要為每位參保人員建立一份電子檔案，當(dāng)其有醫(yī)療需求時(shí)，能夠有針對(duì)性地提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督管理，確保服務(wù)的合理性。

五、完善基金運(yùn)營管理，提升管理效率

基金的管理運(yùn)營包括基金的籌集、給付、結(jié)算等環(huán)節(jié)。在籌集方面出現(xiàn)的問題可以從通過加大醫(yī)保制度宣傳，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資法制建設(shè)，建立完善的法律體系，做好基金的征集催繳工作。例如鎮(zhèn)江市為做好基金籌集工作，統(tǒng)一基金的征繳基數(shù)，盡快從目前醫(yī)?；鸬摹半p基數(shù)”征繳過渡為“單基數(shù)”征繳；改變征收方式，建立基金統(tǒng)一征收的體制。對(duì)于結(jié)算上存在的漏洞，可以采取合理結(jié)算辦法，例如在結(jié)算時(shí)可以采用項(xiàng)目和病種相結(jié)合的結(jié)算方式，實(shí)現(xiàn)定額管理、總量控制、質(zhì)量掛鉤。同時(shí)大力推進(jìn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡化結(jié)算流程，及時(shí)結(jié)算。在給付方面，引用外部監(jiān)督，提高治理效能，建立基金不合理支付風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估辦法，減少不合理支付行為的發(fā)生；加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)道德建設(shè)，樹立良好文化環(huán)境，培養(yǎng)誠信參保；強(qiáng)化政務(wù)信息建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息公開透明化。

六、加大對(duì)監(jiān)管人員的培養(yǎng)，提升素質(zhì)與技能

監(jiān)管人員專業(yè)水平的高低和職業(yè)素質(zhì)的優(yōu)劣對(duì)于基金的監(jiān)管效率有很大的影響。因此，要加大對(duì)基金監(jiān)管工作人員隊(duì)伍的建設(shè)，要根據(jù)業(yè)務(wù)的職責(zé)性質(zhì)來選擇符合要求的人才，擇優(yōu)錄?。灰鶕?jù)工作流程、工作特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)，加大對(duì)人才的培養(yǎng)力度和拓展空間。監(jiān)管工作涉及面廣、紛繁復(fù)雜，往往需要工作人員同時(shí)具備醫(yī)學(xué)、審計(jì)、法律等綜合性知識(shí)。因此，在已經(jīng)掌握了基本工作技能的基礎(chǔ)上，還需要加強(qiáng)其他專項(xiàng)技能的培訓(xùn)，提高工作人員的綜合素質(zhì)。組織工作人員定期學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)、實(shí)行一對(duì)一技能培訓(xùn)，加強(qiáng)實(shí)踐操作訓(xùn)練，促使醫(yī)?；鸸芾砣藛T在掌握豐富專業(yè)只是、法律知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)等的同時(shí)，能夠熟練地將理論運(yùn)用于實(shí)踐，提升醫(yī)?；鸸芾碚叩臉I(yè)務(wù)能力。要積極創(chuàng)造學(xué)習(xí)條件，互相交流借鑒，對(duì)于外國先進(jìn)的監(jiān)管方法，立足國情合理引用，提升監(jiān)管效率，降低監(jiān)管成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的保值增值。

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