楊怡?牛梅民?李克勤?黃懷潔?張小娟?謝月書(shū)

[摘要] 目的 探討基層醫(yī)院預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)感染方法及臨床效果。 方法 選取我院自2015年3月～2016年3月間收治進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)治療的患者90例進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，根據(jù)入院?jiǎn)坞p數(shù)分成兩組，即對(duì)照組患者（45例）采用傳統(tǒng)術(shù)前處理方法，觀(guān)察組（45例）采用改良式預(yù)防措施，對(duì)比術(shù)后兩組患者眼內(nèi)感染率、眼部癥狀評(píng)分情況。 結(jié)果 采用改良式預(yù)防措施的觀(guān)察組眼內(nèi)感染率為0，眼部癥狀評(píng)分為（1.2±0.4）；對(duì)照組患者感染率為2.22%，眼部癥狀評(píng)分為（1.8±0.5），觀(guān)察組數(shù)據(jù)顯著優(yōu)于對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 基層醫(yī)院設(shè)施、環(huán)境較差，針對(duì)白內(nèi)障手術(shù)治療患者應(yīng)強(qiáng)化患者衛(wèi)生意識(shí)，采用改良式預(yù)防措施降低術(shù)后眼內(nèi)感染發(fā)生率，改善眼部癥狀評(píng)分提升治療有效性。

[關(guān)鍵詞] 白內(nèi)障；手術(shù)治療；眼內(nèi)感染；改良式預(yù)防

[中圖分類(lèi)號(hào)] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）10-220-04

Prevention of intraocular infection after cataract surgery in primary hospital

YANG Yi NIU Meimin LI Keqin HUANG Huaijie ZHANG Xiaojuan XIE Yueshu

Department of Ophthalmology，Shunde District Second Peoples Hospital，F(xiàn)oshan 528305，China

[Abstract] Objective To explore the method and clinical effect of prevention of intraocular infection after cataract surgery in primary hospital. Methods 90 patients carried on cataract surgery in our hospital from March 2015 to March 2016 were selected as the study object.According to the single and double admission，they were divided into control group and observation group with 45 cases in each.Patients in control group were treated with traditional preoperative treatment，and patients in observation group were treated with improved preventive measures.Intraocular infection rate and ocular symptom score of the two groups after operation were compared. Results Intraocular infection rate of observation group was 0，and the ocular symptom score was （1.2±0.4）.Intraocular infection rate of control group was 2.22%，and the ocular symptom score was （1.8±0.5）.The indicator of observation group was significantly better than the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion On basic hospital facilities and poor environment，patients with cataract surgery should strengthen the health awareness of patients.Improved preventive measures can reduce the incidence of postoperative intraocular infection， and improve eye symptom score to improve the effectiveness of treatment.

[Key words] Cataract；Surgical treatment；Intraocular infection；Improved preventive measures

白內(nèi)障（cataract）指的是眼球內(nèi)的晶狀體組織出現(xiàn)混濁現(xiàn)象，混濁程度越嚴(yán)重則對(duì)患者視力影響越嚴(yán)重[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，白內(nèi)障是導(dǎo)致視力殘疾、致盲最主要原因。隨著醫(yī)療水平的提高現(xiàn)在沿海城市基層醫(yī)院亦多采用超聲乳化白內(nèi)障摘除+人工晶體植入手術(shù)進(jìn)行治療，但由于患者衛(wèi)生意識(shí)薄弱、醫(yī)院預(yù)防措施不到位、衛(wèi)生條件較差等原因引發(fā)眼內(nèi)感染情況。眼內(nèi)感染會(huì)導(dǎo)致眼內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)視力喪失情況，給患者生理、心理帶來(lái)巨大傷害[2]。改良式預(yù)防措施從術(shù)前患者、醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備，術(shù)中的密切配合以及術(shù)后病情監(jiān)護(hù)、護(hù)理干預(yù)進(jìn)行全面預(yù)防，旨在降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究探討基層醫(yī)院白內(nèi)障患者手術(shù)中及圍手術(shù)期采用改良式預(yù)防措施來(lái)減少眼內(nèi)感染的發(fā)病率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2015年3月～2016年3月間收治的經(jīng)白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入手術(shù)治療的白內(nèi)障患者90例，隨機(jī)將其分成兩組，對(duì)照組患者45例，男女比例為20：25，單只45例，年齡40～78歲，平均（62.3±2.4）歲；觀(guān)察組患者45例，男女比例為21：24，單只43例、雙只2例，年齡49～77歲，平均（61.8±2.0）歲，兩組患者的基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本次實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[3]

納入標(biāo)準(zhǔn)：非外傷導(dǎo)致的白內(nèi)障患者，血常規(guī)檢查、生命體征指標(biāo)和凝血功能均正常的患者，對(duì)本次研究知情且愿意簽署授權(quán)書(shū)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除淚囊炎、角膜炎等感染性眼疾患者，伴有全身性感性性疾病患者，眼表有陳舊性瘢痕患者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 兩組患者均采用白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入手術(shù)治療，取仰臥位常規(guī)消毒鋪巾，使用丙美卡因（Alcon.H20160133）行表面麻醉處理，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，10點(diǎn)位行透明角膜主切口，2點(diǎn)位行輔助切口，然后連續(xù)環(huán)形撕囊并離水分層，刻槽劈核，將晶體核“分而治之”，I/A抽吸剩余皮質(zhì)，再將人工晶體植入囊袋，抽吸粘彈劑，水密主切口，前房形成，使用醫(yī)用紗布進(jìn)行包扎處理。

1.3.2 預(yù)防干預(yù) 對(duì)照組術(shù)前約2天滴妥布霉素（s.a.ALCON-COUVREUR n.v.，H20140811）眼藥水，3次/d；手術(shù)當(dāng)天入手術(shù)室前20min使用慶大霉素（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，H20003004）稀釋液沖洗患者結(jié)膜囊，然后滴入濃度為0.1%的聚維酮碘；進(jìn)入手術(shù)室后二次沖洗結(jié)膜囊，眼周部位使用濃度為0.5%的聚維酮碘消毒。觀(guān)察組術(shù)前約2天滴妥布霉素（s.a.ALCON-COUVREUR n.v.，H20140811）眼藥水，3次/d；（1）術(shù)前準(zhǔn)備：①眼部準(zhǔn)備?；颊呷朐汉笥勺o(hù)士剪掉睫毛，并使用濃度為0.05%碘伏或慶大霉素稀釋液（500mL生理鹽水溶入16萬(wàn)U慶大霉素）對(duì)睫毛根部、淚道、結(jié)膜囊消毒處理；術(shù)前由醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者眼部進(jìn)行檢查和訓(xùn)練，檢查項(xiàng)目包括遠(yuǎn)近視力、光感、眼壓和眼底情況。訓(xùn)練項(xiàng)目即提升患者注視顯微鏡燈的固視能力。術(shù)前叮囑患者保持個(gè)人衛(wèi)生如洗漱、換衣，同時(shí)做好保暖工作。②情志干預(yù)。白內(nèi)障患者對(duì)手術(shù)了解較少因此對(duì)治療效果存有疑慮，同時(shí)對(duì)手術(shù)心存恐懼和緊張情緒甚至排斥治療。因此醫(yī)生在術(shù)前主動(dòng)和患者攀談，告知手術(shù)治療的原理和過(guò)程，耐心講解手術(shù)中的注意事項(xiàng)和配合要點(diǎn)，消除疑慮緩解恐懼增強(qiáng)治療的信心。（2）術(shù)中處理：保持適宜的手術(shù)室溫度（26℃左右）、濕度（55%左右），使用空氣消毒機(jī)在手術(shù)過(guò)程中全程消毒；核對(duì)患眼和人工晶體度數(shù)是否一致，術(shù)前約5min時(shí)向結(jié)膜囊滴入濃度為0.1%聚維酮碘消毒，眼周手術(shù)部位使用濃度為0.5%的聚維酮碘消毒。（3）術(shù)后預(yù)防：叮囑患者使用典必殊眼液（s.a.ALCON-COUVREUR. n.v.，H20150119）；密切觀(guān)察患者的病情、生命體征變化，叮囑患者盡量臥床休息，不要揉眼睛；若出現(xiàn)視力下降，眼睛畏光、發(fā)紅等異?，F(xiàn)象立即檢查并治療。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

（1）眼內(nèi)感染發(fā)生的判斷。在術(shù)后1周內(nèi)若出現(xiàn)玻璃體渾濁、結(jié)膜水腫、充血且分泌物增加，前房水混，視物下降、流淚、畏光、創(chuàng)口劇烈疼痛者判定為眼內(nèi)感染。（2）眼部癥狀評(píng)分。采用眼部刺激主觀(guān)癥狀評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)問(wèn)答形式分別對(duì)患者眼睛干澀、瞼緣眼紅、外眼瞼紅腫、眼部灼燒感、視物情況等進(jìn)行評(píng)價(jià)，眼睛干澀依據(jù)其輕度、中度和重度分別記為1～3分，總得分越高則表示眼部癥狀越嚴(yán)重[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本次研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后眼內(nèi)感染率情況比較

觀(guān)察組患者在白內(nèi)障手術(shù)圍術(shù)期采用改良式預(yù)防措施，結(jié)果術(shù)后出現(xiàn)眼內(nèi)感染人數(shù)為0例，感染率為0；常規(guī)預(yù)防措施的對(duì)照組患者術(shù)后眼內(nèi)感染發(fā)生率為2.22%（1例），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者眼部癥狀評(píng)分情況比較

兩組患者分別在術(shù)前、術(shù)后1周采用癥狀評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者眼部主觀(guān)感受進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果術(shù)前兩組患者的評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），行不同預(yù)防措施后觀(guān)察組患者評(píng)分顯著低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

白內(nèi)障是由于各種原因?qū)е碌木w代謝異常、蛋白變性產(chǎn)生的渾濁病變現(xiàn)象[5]。白內(nèi)障摘除手術(shù)是較為傳統(tǒng)的治療方法，隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和方式的完善，白內(nèi)障治療的安全性和有效性明顯提升。眼內(nèi)感染是內(nèi)眼手術(shù)后罕見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響患者視力，而且90%的感染性眼內(nèi)炎發(fā)生于白內(nèi)障術(shù)后[6]。眼內(nèi)感染是白內(nèi)障摘除手術(shù)后主要的并發(fā)癥之一，不僅會(huì)影響患者視力的恢復(fù)甚至?xí)職埡椭旅ぃ虼藝g(shù)期系統(tǒng)的處理手段是預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)感染的關(guān)鍵[7]。相關(guān)研究[8-9]發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患者術(shù)后早期感染的細(xì)菌多來(lái)自眼睛附屬器和眼周皮膚，如結(jié)膜囊、瞼板腺以及眼周皮膚等。一般的存留于結(jié)膜囊、瞼板腺等的細(xì)菌不會(huì)引發(fā)感染情況，但在手術(shù)治療后患者的免疫機(jī)能明顯下降，再加上手術(shù)創(chuàng)口以及人工晶體的植入等因素導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)增加。鑒于此，術(shù)前對(duì)該些部位進(jìn)行徹底消毒沖洗是降低感染率的關(guān)鍵，基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備相對(duì)簡(jiǎn)陋、人力資源緊缺，導(dǎo)致健康宣傳不到位、圍術(shù)期消毒等操作不夠規(guī)范等均是引發(fā)術(shù)后眼內(nèi)感染的原因。

本次研究對(duì)常規(guī)的預(yù)防處理方案進(jìn)行改良和完善，術(shù)前指導(dǎo)或協(xié)助患者做好眼部準(zhǔn)備，如修剪睫毛、沖洗消毒結(jié)膜囊等部位，徹底將存留在眼部周?chē)募?xì)菌清除干凈；同時(shí)叮囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，換洗干凈衣服、洗澡、洗頭等清除一切可能接觸到的細(xì)菌。情志干預(yù)的目的主要是消除患者緊張和害怕心理，能夠以積極的心態(tài)面對(duì)手術(shù)治療，在轉(zhuǎn)變患者主觀(guān)感受的同時(shí)建立與醫(yī)生之間的信任感[8-9]，另外良好的心態(tài)能夠提升手術(shù)治療的有效性和安全性。術(shù)前應(yīng)使用聚維酮碘對(duì)結(jié)膜囊和眼周皮膚再次沖洗消毒。而對(duì)照組患者僅在術(shù)前和手術(shù)開(kāi)始前5min使用聚維酮碘沖洗眼部和周?chē)つw，未針對(duì)術(shù)后眼內(nèi)感染進(jìn)行系統(tǒng)性預(yù)防處理，結(jié)果觀(guān)察組患者術(shù)后感染率為0，而對(duì)照組患者有一例感染（后通過(guò)及時(shí)治療得到控制）感染率2.22%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

妥布霉素具有廣譜抗革蘭陰性和陽(yáng)性菌的活性，有研究顯示白內(nèi)障手術(shù)患者結(jié)膜囊內(nèi)細(xì)菌對(duì)其藥物敏感率為52%[10]。術(shù)前使用妥布霉素滴術(shù)眼可有效抑制結(jié)膜囊內(nèi)部分細(xì)菌，但不絕對(duì)。聚維酮碘是眼部手術(shù)中應(yīng)用最為廣泛的殺菌消毒藥物，其特點(diǎn)是對(duì)黏膜無(wú)刺激性且消毒效果顯著，因此成為黏膜部位手術(shù)唯一的消毒藥物，它對(duì)多重耐藥菌[11]，念球菌，病毒[12]，棘阿米巴[13]，菌膜等均有效。據(jù)研究資料報(bào)道[14-15]，聚維酮碘殺菌速度快，一般在10～30s間便可產(chǎn)生顯著的殺菌效能，但是其也存在一定的角膜毒性導(dǎo)致部分患者在手術(shù)治療后眼部出現(xiàn)刺激感。本次實(shí)驗(yàn)對(duì)兩組患者治療前后的眼部癥狀進(jìn)行評(píng)分，術(shù)前與術(shù)后比較，術(shù)后患者眼部癥狀均改善明顯；而術(shù)后觀(guān)察組與對(duì)照組比較，觀(guān)察組眼部癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組，分析其原因可能是對(duì)照組患者術(shù)前使用聚維酮碘消毒后未使用沖洗液清洗藥物殘留，改良式預(yù)防措施的觀(guān)察組患者眼部癥狀評(píng)分滿(mǎn)足臨床要求。本研究的缺陷即收集的研究對(duì)象范圍狹窄、人數(shù)較少，未對(duì)導(dǎo)致眼內(nèi)感染的細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)研究，希望在之后的研究中分析導(dǎo)致眼內(nèi)感染的細(xì)菌類(lèi)型為臨床預(yù)防和治療提供指導(dǎo)。

綜上所述，在基層醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)治療圍術(shù)期使用改良式預(yù)防措施并應(yīng)針對(duì)術(shù)后眼內(nèi)感染制定系統(tǒng)的預(yù)防措施，能降低術(shù)后眼內(nèi)感染的發(fā)生率，改善患者眼部不良癥狀表現(xiàn)。

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（收稿日期：2017-02-21）