黃武全

[摘要] 目的 探討手法復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)組合式外固定支架在尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折中的應(yīng)用。 方法 選取我院2013年3月～2016年3月尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折患者70例作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為對(duì)照組（n=31）和研究組（n=39），對(duì)照組給予傳統(tǒng)手法復(fù)位配合石膏外固定的治療方法治療，研究組給予傳統(tǒng)手法復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)組合式外固定支架治療，術(shù)后均隨訪9個(gè)月。比較兩組患者術(shù)前術(shù)后橈骨尺偏角、掌傾角及橈骨高度恢復(fù)情況，并采用 Sarmiento Colles骨折療效評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估兩組患者的骨折復(fù)位效果，采用 Dienst評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)的優(yōu)良情況，并觀察術(shù)后兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 研究組術(shù)后橈骨尺偏角、掌傾角及橈骨高度恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；研究組術(shù)后骨折復(fù)位優(yōu)良率為97.43%（38/39）明顯優(yōu)于對(duì)照組77.41%（24/31）（P<0.05）；研究組腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.87%（37/39）明顯優(yōu)于對(duì)照組74.19%（23/31）（P<0.05）；研究組術(shù)后并發(fā)癥疼痛、腕關(guān)節(jié)僵硬、橈骨短縮、骨折移位、畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等發(fā)生總率5.12%（2/39）明顯低于對(duì)照組25.80%（8/31）（P<0.05）。 結(jié)論 手法復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)組合式外固定支架在尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折中的應(yīng)用，治療效果顯著，可有效促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，提高骨折穩(wěn)定性，減少骨折復(fù)位后再移位等并發(fā)癥，是一種安全微創(chuàng)的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 手法復(fù)位；微創(chuàng)；組合式外固定支架；尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）10-200-04

Application of manual reduction combined with minimally invasive external fixator in the treatment of comminuted fracture of distal radius and ulna

HUANG Wuquan

The Eighth People's Hospital of Nanhai District， Guangdong Province， Foshan 528216， China

[Abstract] Objective To explore the application of manual reduction combined with minimally invasive external fixator in the treatment of comminuted fractures of distal radius and ulna. Methods 70 cases of comminuted fractures of distal radius and ulna from March 2013 to March 2016 in our hospital were selected as the research object. The patients were divided into control group （n=31） and study group （n=39） according to the different surgical methods. The control group was treated with traditional manipulative reduction and plaster external fixation. The study group was treated with traditional manipulative reduction combined with minimally invasive external fixator. All patients were followed up for 9 months. Operation of the two groups were compared before and after operation of ulnar inclination， palmar tilt and radial height recovery. Sarmiento Colles fracture efficacy scoring system was used to evaluate the effect of two groups. Dienst scoring system was used to evaluate the functional recovery of wrist joint.The complications of the two groups were observed. Results Postoperative ulnar deviation， radial palmar inclination and radial height recovery were better than the control group （P<0.05）；The research group of postoperative fracture excellent rate was 97.43% （38/39） was significantly better than the control group 77.41% （24/31） （P<0.05）；Recovery rate of study group of wrist joint function was 94.87% （37/39） was significantly better than the control group 74.19% （23/31） （P<0.05）；Postoperative complications of the study group of pain， wrist stiffness， radial shortening， fracture displacement， malunion and traumatic arthritis occurred in the total rate of 5.12% （2/39） was significantly lower than the control group 25.80% （8/31） （P<0.05）. Conclusion Manipulative reduction combined with minimally invasive combined external fixation in the distal radius comminuted fractures， the treatment effect is remarkable， can effectively promote fracture healing and recovery of the wrist function， improve the stability of fracture and reduce complications after reduction of the fracture displacement， is a safe and minimally invasive treatment method.

[Key words] Manual reduction； Minimal invasive； Combined external fixator； Comminuted fracture of distal radius and ulna

尺撓骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上是一種常見(jiàn)的骨折，在急診骨折中約占有20%的發(fā)生率，其中累及到關(guān)節(jié)面的有1/4，通常采用手法復(fù)位、小夾板或石膏外固定的方法治療，但對(duì)于嚴(yán)重的撓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者的預(yù)后較差，后期均表現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙[1-2]。而切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折需要對(duì)軟組織進(jìn)行廣泛剝離，因而導(dǎo)致術(shù)后腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬以及感染等并發(fā)癥增加，而外固定支架對(duì)該類骨折的治療具有不僅固定牢固、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，還有利于患者術(shù)后的早期功能鍛煉[3-4]。因此，本文探討手法復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)組合式外固定支架在尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折中的應(yīng)用效果，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年3月～ 2016年3月尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折患者70例作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為對(duì)照組（n=31）和研究組（n=39），納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：經(jīng)CT或X線等影像學(xué)檢查后確診，且符合撓骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且撓骨遠(yuǎn)端骨折背側(cè)或掌側(cè)皮質(zhì)出現(xiàn)粉碎現(xiàn)象，關(guān)節(jié)面移位>2mm；排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者，心肝腎功能不全者，且不能配合醫(yī)師進(jìn)行復(fù)位的患者。對(duì)照組男21例，女10例，年齡26～80歲，平均（60.5±2.4）歲，致傷原因：16例運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷，8例摔傷，7例交通車禍損傷；研究組男26例，女13例，年齡26～85歲，平均（60.5±2.4）歲，致傷原因：18例運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷，10例摔傷，11例交通車禍損傷。兩組患者性別、年齡及致傷原因等基本資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：患者行臂叢或局部神經(jīng)阻滯麻醉，在C臂X線透視機(jī)下醫(yī)師對(duì)患者行手法復(fù)位治療，使患者患肢置在旋前位，由醫(yī)師及助手2人將手部和腕部分別把持，并持續(xù)牽引向相反的方向，以促使尺偏角、掌傾角及橈骨長(zhǎng)度恢復(fù)，骨折高度恢復(fù)滿意情況為尺偏角20°～25°，掌傾角10°～15°，撓骨莖突與尺骨莖突相比約高10～12 mm左右，且關(guān)節(jié)面基本保持平整，待復(fù)位滿意后采用石膏進(jìn)行固定。

研究組：手法復(fù)位方法同對(duì)照組相同，采用產(chǎn)的由常州市康輝醫(yī)療器械有限公司生組合式外固定架，均行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，分別在掌骨頭部撓側(cè)和第2掌骨基底部各作一個(gè)小切口，采用軟組織推開(kāi)器將軟組織推開(kāi)后直達(dá)骨皮質(zhì)，采用鉆頭將第2、3掌骨的共四層皮質(zhì)鉆開(kāi)并攻絲，后將骨牽引針擰入，并采用同法在撓骨骨折近端將兩枚骨牽引針擰入，后將支架管安裝完并擰緊針夾，安裝管夾需保持一定松馳，在C臂透視下對(duì)骨折端牽引復(fù)位，若復(fù)位滿意后，擰緊各管夾。若復(fù)位不滿意，可結(jié)合克氏針進(jìn)行簡(jiǎn)單固定。此時(shí)根據(jù)情況決定松開(kāi)管夾與否。術(shù)后第2天及3個(gè)月復(fù)查X線片，觀察骨折愈合與復(fù)位情況，術(shù)后1周可行患腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后3～4個(gè)月可將外固定去除。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)前及術(shù)后 6 個(gè)月行 X 線片檢查，測(cè)量患者橈骨尺偏角、掌傾角及橈骨高度恢復(fù)情況。（2）并采用 Sarmiento Colles骨折療效評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估兩組患者的骨折復(fù)位效果[6]。疼痛消失、骨折愈合、關(guān)節(jié)活動(dòng)及握力均恢復(fù)為優(yōu)；疼痛減輕、骨折愈合，握力雖恢復(fù)正常但仍有重度活動(dòng)關(guān)節(jié)受限為良；骨折愈合但仍有疼痛及損傷存在，且關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為可；骨折畸形愈合為差。（3）采用 Dienst評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)的優(yōu)良情況[7]。無(wú)疼痛，腕關(guān)節(jié)功能無(wú)損傷，握力同健側(cè)一致，且活動(dòng)不受限為優(yōu)；偶爾疼痛，功能及握力接近正常，但劇烈活動(dòng)時(shí)仍受限為良；經(jīng)常疼痛，功能及握力減弱，活動(dòng)有輕度受限為可；持續(xù)疼痛，功能及握力均明顯減弱，活動(dòng)受限明顯，甚至影響正常工作為差。（4）并觀察術(shù)后兩組患者的疼痛、腕關(guān)節(jié)僵硬、橈骨短縮、骨折移位、畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0分析本研究的所有數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后橈骨尺偏角、掌傾角及橈骨高度情況比較

研究組術(shù)后橈骨尺偏角、掌傾角及橈骨高度恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），如表1所示。

2.2 兩組患者骨折復(fù)位優(yōu)良率及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較

研究組術(shù)后骨折復(fù)位優(yōu)良率及腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)優(yōu)良率均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），如表2、3所示。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥疼痛、腕關(guān)節(jié)僵硬、橈骨短縮、骨折移位、畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥

發(fā)生總率5.12%（2/39）明顯低于對(duì)照組25.80%（8/31）（P<0.05），如表4所示。

3 討論

尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折主要是由高能量暴力所導(dǎo)致的一種臨床上常見(jiàn)的骨折，多表現(xiàn)為嚴(yán)重的骨折端粉碎，骨折塊較小，關(guān)節(jié)面有明顯的壓縮和塌陷出現(xiàn)，而骨折區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)異常，因此治療時(shí)原橈骨長(zhǎng)度很難恢復(fù)[8]。

本研究通過(guò)探討手法復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)組合式外固定支架在尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組術(shù)后橈骨尺偏角、掌傾角及橈骨高度恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組。這是因?yàn)樵谂R床上，手法復(fù)位對(duì)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療原則是對(duì)患者行骨折復(fù)位，以恢復(fù)患者橈骨血液循環(huán)的正常狀態(tài)，促進(jìn)骨折端保持穩(wěn)定[9-10]。手術(shù)復(fù)位固定會(huì)給患者造成較大的損傷以及較高的醫(yī)療費(fèi)用支出，容易出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，換藥不便等并發(fā)癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不良[11]。而尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折因其骨折塊小，若采用單純鋼板固定無(wú)法可靠的固定內(nèi)固定螺釘，對(duì)骨折愈合產(chǎn)生不利影響，往往會(huì)引發(fā)腕管綜合征及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[12]。

而采用手法復(fù)位結(jié)合石膏外固定，無(wú)法提供一種對(duì)抗前壁肌肉的持續(xù)性收縮力，容易發(fā)生骨折再移位，且因?yàn)槭嗑哂写嘈院蜕炜s性，待患者組織腫脹消退后易導(dǎo)致出現(xiàn)短縮畸形情況，此外，患者采用石膏外固定后便無(wú)法進(jìn)行早期的腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，易引起不同程度的腕關(guān)節(jié)功能障礙[13-14]。本研究研究組術(shù)后骨折復(fù)位優(yōu)良率97.43%及腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)優(yōu)良率94.87%均明顯優(yōu)于對(duì)照組。已有研究表明使用組合式外固定支架療對(duì)撓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折可以取得滿意的治療效果，其具有以下幾點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：外固定支架可以對(duì)骨折患者提供縱向的牽引力，從而在牽拉韌帶擠壓的作用下，以促使肢體長(zhǎng)度的恢復(fù)與維持，還可有效的預(yù)防出現(xiàn)撓骨短縮畸形以及防止骨折再移位；可靈活調(diào)節(jié)，操作簡(jiǎn)便，且在復(fù)位過(guò)程中對(duì)骨膜及軟組織產(chǎn)生的損傷較小，在促進(jìn)骨折愈合的同時(shí)還可使術(shù)后感染率降低；可調(diào)整固定強(qiáng)度，對(duì)患者早期行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能有利，防止發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良癥及功能障礙等并發(fā)癥；結(jié)合克氏針進(jìn)行撬撥復(fù)位，使復(fù)位壓縮或分離的骨折塊，從而使關(guān)節(jié)面平整得到最大限度地恢復(fù)，有利于延遲或減少術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；拆除方便，且無(wú)需進(jìn)行二次手術(shù)，創(chuàng)傷小，在門診也可完成，有效減少患者醫(yī)療費(fèi)用支出[15-16]。本研究研究組術(shù)后并發(fā)癥疼痛、腕關(guān)節(jié)僵硬、橈骨短縮、骨折移位、畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生明顯低于對(duì)照組。

綜上所述，手法復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)組合式外固定支架在尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折中的應(yīng)用，治療效果顯著，可有效促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，提高骨折穩(wěn)定性，減少骨折復(fù)位后再移位等并發(fā)癥，是一種安全微創(chuàng)的治療方法。

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（收稿日期：2017-03-16）