吳兆春?韓巧軍?徐漢新?邱錦新

[摘要] 目的 探討輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石的有效性與安全性。 方法 選取2014年1月～2016年1月收治的上尿路結(jié)石患者200例作為研究對(duì)象，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)；觀察組患者采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光術(shù)；觀察兩組結(jié)石患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等均明顯低于對(duì)照組，而結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等均明顯少于對(duì)照組，而術(shù)后疼痛率明顯低于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為14.0%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為24.0%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)上尿路結(jié)石患者行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，配合術(shù)中良好的操作技巧，可以提高腎下盞結(jié)石清除率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 電子輸尿管軟鏡；上尿路；結(jié)石；鈥激光

[中圖分類號(hào)] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）10-156-04

Clinical study on flexible ureteroscope combined with holmium laser in treatment of upper urinary calculi

WU Zhaochun HAN Qiaojun XU Hanxin QIU Jinxin

Department of Urinary Surgery，Dongguan Qingxi Hospital，Guangdong 523660，China

[Abstract] Objective To explore the effectiveness and safety of flexible ureteroscope combined with holmium laser in treatment of upper urinary calculi. Methods 200 patients with upper urinary calculi who were admitted from January 2014 to January 2016 were selected as research objects and they were randomly divided into two groups according to the digital table method.The control group was treated with percutaneous nephrolithotomy.Patients in the observation group was given flexible ureteroscope combined with holmium laser.Operative time，intraoperative blood loss，postoperative pain，out of bed activity time，hospital stay，stone clearance rate and adverse reactions of patients in two groups were observed. Results Operative time and intraoperative blood loss of patients in the observation group were both significantly lower than those of the control group while the stone clearance rate was significantly higher than that of the control group.Comparative differences had statistical difference（P<0.05）.Out of bed activity time and hospital stay of patients in the observation group were both significantly shorter than those of the control group while rate of postoperative pain was significantly lower than that of the control group.Comparative differences had statistical difference（P<0.05）.The incidence of adverse reactions of the observation group and the control group was 14.0% and 24.0% respectively.Comparative difference in incidence of adverse reactions between two groups had statistical significance （P<0.05）. Conclusion For patients with upper urinary calculi，holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscope combined with good intraoperative technique can improve the clearance rate of subrenal calyx calculus and reduce the incidence of adverse reactions.

[Key words] Electron flexible ureteroscope；Upper urinary tract；Stone；Holmium laser

腎和輸尿管結(jié)石是泌尿科最常見的疾病，主要臨床癥狀為腰部出現(xiàn)不同程度的酸脹、絞痛等[1]。常規(guī)的手術(shù)治療措施有體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管硬鏡、經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)，其中體外沖擊波碎石術(shù)具有風(fēng)險(xiǎn)小、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，適合于基層醫(yī)院應(yīng)用，經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)結(jié)石清除率高[2-3]。但是，常規(guī)手術(shù)治療方法均伴有不同程度的腎功能損傷、輸尿管損傷、感染及出血等，加重患者的病情[4]。電子輸尿管軟鏡是近年來出現(xiàn)的一種新的腔內(nèi)微創(chuàng)診療技術(shù)，臨床主要應(yīng)用于泌尿外科上尿路疾病的診斷及治療，本研究為了探討輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石的臨床療效，對(duì)筆者收治的結(jié)石患者進(jìn)行研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年1月我院收治的上尿路結(jié)石患者200例，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各100例。對(duì)照組100例患者中男56例，女44例，年齡30～50歲，平均（41.25±2.26）歲；病程2～8個(gè)月，平均（5.20±0.80）個(gè)月；其中左側(cè)手術(shù)60例，右側(cè)手術(shù)37例，雙側(cè)同時(shí)手術(shù)2例。單純輸尿管結(jié)石8例，單純腎結(jié)石68例，輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石24例，合并腎積水60例。結(jié)石最大直徑8～46mm，平均（22.5±9.4）mm；觀察組100例患者中男59例，41例，年齡29～51歲，平均（42.45±2.58）歲；病程3～9個(gè)月，平均（5.10±0.40）個(gè)月；其中左側(cè)手術(shù)63例，右側(cè)手術(shù)34例，雙側(cè)同時(shí)手術(shù)3例。單純輸尿管結(jié)石5例，單純腎結(jié)石70例，輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石25例，合并腎積水65例。結(jié)石最大直徑8～42mm，平均（20.7±9.0）mm；兩組結(jié)石患者性別、年齡、病程等在基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)B超、腹部平片、靜脈腎盂造影等檢查確診；根據(jù)IVP及CT確認(rèn)無輸尿管扭曲狹窄；所有患者均對(duì)本次研究知情同意，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重心、肝、肺功能不全，無法耐受手術(shù)的患者；惡性腫瘤、糖尿病、血液性疾??；精神異常者、語言障礙及不配合治療者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)：患者取俯臥位進(jìn)行麻醉，在患者患側(cè)部位插入輸尿?qū)Ч埽捎肂 超定位，在12肋間斜切口進(jìn)行穿刺首選上盞，行cook公司的筋膜擴(kuò)張球囊，擴(kuò)張至F24，使用科醫(yī)人公司60W的鈥激光進(jìn)行碎石。

1.4.2 觀察組 術(shù)前控制尿路感染。全身麻醉后取截石位，常規(guī)會(huì)陰部消毒、鋪無菌巾，接好視頻及沖洗系統(tǒng)。直視下經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡（F8.0/9.8或F6.0/7.5），觀察膀胱，用異物鉗拔除術(shù)前留置的雙J管，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下先用輸尿管硬鏡探查全程輸尿管，如探及結(jié)石則行鈥激光碎石。保留斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置人輸尿管擴(kuò)張鞘（F12或F14）達(dá)腎盂輸尿管交界處，沿斑馬導(dǎo)絲將奧林巴斯電子輸尿管軟鏡（0lympusURF—V F8.5/9.5）經(jīng)擴(kuò)張鞘置入患腎，調(diào)整視角檢查腎盂腎盞，探及結(jié)石后經(jīng)操作通道置入230μm德國(guó)威孚萊（Wavelight AURIGA XL）鈥激光光纖，功率調(diào)至0.8～1.2J/8～10Hz，粉碎結(jié)石[5]。完成治療后常規(guī)在患側(cè)輸尿管內(nèi)留置F5雙J管一根，退鏡后保留尿管[6]。術(shù)后行抗感染、對(duì)癥治療，術(shù)后2～3d拔除導(dǎo)尿管、復(fù)查KUB，如發(fā)現(xiàn)直徑≥5mm的殘余結(jié)石，建議行體外震波碎石并輔以口服排石藥物排石，術(shù)后1個(gè)月左右膀胱鏡下拔除雙J管。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組結(jié)石患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件，對(duì)兩組結(jié)石患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等均明顯低于對(duì)照組，而結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組，且兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等均明顯少于對(duì)照組，而術(shù)后疼痛率明顯低于對(duì)照組，且兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為14.0%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為24.0%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

治療腎和輸尿管結(jié)石的主要目的是解除梗阻、恢復(fù)患者的腎功能、減少對(duì)機(jī)體的損傷[7]。輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)能夠有效的減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，提高治療效率[8-10]。鈥激光碎石術(shù)是一種高能脈沖式激光，其對(duì)軟組織具有較淺的穿透作用，對(duì)周圍的組織損傷小，具有安全性、準(zhǔn)確性。鈥激光具有爆破效果，碎石效率高，不會(huì)損傷黏膜，可以有效的控制術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[11-15]；鈥激光碎石后的結(jié)石體積較超聲碎石小，結(jié)石更易排出；根據(jù)結(jié)石的位置、大小，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整鈥激光的頻率，可達(dá)到碎石的目的，減少對(duì)周圍組織的損傷[16]。輸尿管軟鏡具有安全、微創(chuàng)、痛苦小等特點(diǎn)，輸尿管的可彎曲性及纖細(xì)使得其更容易通過輸尿管的狹窄部位，準(zhǔn)確觀測(cè)到結(jié)石的位置，不易造成損傷，減少術(shù)中出血量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，縮短患者的住院時(shí)間；在選擇穿刺腎中盞位置時(shí)，盡可能的觀察腎盞及腎盂，有利于取盡結(jié)石，術(shù)后采用雙J管，有利于結(jié)石的排盡，提高結(jié)石清除率[17-23]。經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)，具有較高的手術(shù)清除率，但是在手術(shù)過程中，對(duì)腎功能的損傷較大，術(shù)中出血量較多，易加重患者的痛苦[24]。與經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)相比，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)可以準(zhǔn)確的確定腎臟及周圍組織的位置，利用其纖細(xì)及可彎曲性減少對(duì)周圍組織的損傷，提高取石的成功率，可通過調(diào)整鈥激光的頻率，減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，減輕患者的痛苦[25]。在本次研究中，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等均明顯低于對(duì)照組，而結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等均明顯少于對(duì)照組，而術(shù)后疼痛率明顯低于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為14.0%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為24.0%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示對(duì)上尿路結(jié)石患者行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，配合術(shù)中良好的操作技巧，可以提高腎下盞結(jié)石清除率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。輸尿管軟鏡診治上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石的優(yōu)勢(shì)在于其通過人體自然腔道到達(dá)術(shù)野，可以微創(chuàng)治療腎下盞及輸尿管上段結(jié)石，術(shù)后恢復(fù)快、療效好，且不必?fù)?dān)心術(shù)中結(jié)石移位[26]。輸尿管軟鏡還可作為經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中或術(shù)后的輔助手段提高其結(jié)石清除率。輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）如果可能，盡量先置入輸尿管擴(kuò)張鞘。因輸尿管擴(kuò)張鞘既能方便軟鏡進(jìn)出、避免損傷輸尿管，又能降低腎盂壓、避免全身炎癥反應(yīng)綜合征，還能提高結(jié)石清除率[27]。（2）輸尿管擴(kuò)張鞘近端達(dá)腎盂輸尿管交界處即可，位置過高會(huì)影響輸尿管軟鏡彎曲角度甚至造成軟鏡損壞[28]。（3）保持軟鏡在伸直狀態(tài)下置人鈥激光光纖，避免在鏡體內(nèi)激發(fā)鈥激光。（4）碎石時(shí)盡量先從結(jié)石邊緣開始，用“蠶食法”盡量將結(jié)石粉末化，較大碎石塊可用套石籃取出[29]。（5）腎下盞結(jié)石可行“中央鉆孔法”用鈥激光光纖固定結(jié)石后，將結(jié)石移至腎中、上盞擊碎，以提高結(jié)石清除率。

綜上所述，采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光手術(shù)治療腎和輸尿管上段結(jié)石具有較高的結(jié)石清除率，手術(shù)時(shí)間較短，能夠有效的縮短患者的住院時(shí)間，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高治療效率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃輝健，陳毅來，錢建榮，等.輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎下盞結(jié)石的碎石技巧[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2016，43（18）：43-45.

[2] 黃思淮.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光法治療腎結(jié)石的臨床療效[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（7）：149-151.

[3] 龔燁.逆行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石的效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（3）：99-100.

[4] 陳惠萍，潘毅燕.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)與后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效比較[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（18）：1526-1528.

[5] 陳杰，虞偉星，章更生，等.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療老年人上尿路結(jié)石的療效分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（13）：1114-1115.

[6] 范曉松，虞偉星，馬文勇，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎臟部分性鹿角狀結(jié)石的探索[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（13）：1103-1105.

[7] 羅曉，盧紅蓀，王詩建，等.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石療效比較[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（11）：889-891.

[8] 李旭明，郭闖，程洪林，等.可拆卸組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2016，10（5）：29-32.

[9] 呂文選，屈國(guó)欣，王麗琴，等.纖維與電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎下盞結(jié)石的療效觀察[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2016，10（2）：38-41.

[10] 徐勇杰，毛金尉，張瑞龍，等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石143例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2016，16（11）：977-979，989.

[11] 李鑫，宋波，孔廣起.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎及輸尿管上段結(jié)石97例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2016，16（7）：621-623.

[12] 周均洪，唐炎權(quán)，廖芝健，等.一期經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡與軟通道下軟鏡鈥激光碎石治療直徑2～4cm腎盂結(jié)石的比較[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2016，16（2）：161-164.

[13] 李鈞，肖荊，陳恒潤(rùn)，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療兒童和嬰幼兒上尿路結(jié)石：?jiǎn)沃行?2例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中華泌尿外科雜志，2016，37（11）：851-854.

[14] 邱志勇，周錫環(huán)，蘇斌，等.軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（14）：199-201.

[15] 劉亮，趙曉風(fēng).輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2016，18（3）：233-234.

[16] 劉勇，王濤，果佳.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)與單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合及單獨(dú)使用治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效評(píng)價(jià)及其安全性分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2016，13（11）：80-83，84.

[17] 王詩建，陳善苗，劉守磊，等.電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石56例臨床分析[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2016，9（10）：917-920.

[18] 黎志欽，吳愛明.重復(fù)輸尿管畸形合并上尿路結(jié)石患者經(jīng)輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療的有效性和安全性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（10）：119-121.

[19] 鐘少云，歐陽唐鋒，劉江，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石86例報(bào)告[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2016，33（2）：155-157.

[20] 劉正東.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎盞憩室結(jié)石19例臨床分析[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2016，33（1）：4-5

[21] 任艷軍，劉紅耀.單通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石結(jié)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療鹿角狀腎結(jié)石的手術(shù)效果研究[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（4）：31-33.

[22] 魏廣金.經(jīng)尿道電子輸尿管軟鏡鈥激光治療腎和輸尿管上段結(jié)石臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（18）：64-65.

[23] 何峰，滿立波，李貴忠，等.輸尿管軟鏡下鈥激光治療不同大小腎下盞結(jié)石的比較分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2016，22（7）：1-4.

[24] 張慧明，喬慶東，王新麗.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2016，22（4）：104-106.

[25] 曹鳳宏，劉健，么安亮，等.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石的療效觀察[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19（6）：842-844.

[26] 何躍，奉友剛，何俊，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石后并發(fā)癥的回顧性研究[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（33）：91-92.

[27] 孫博泉，侯青波.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床分析[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（30）：85-86.

[28] 喻子繼.電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)對(duì)上尿路結(jié)石的治療價(jià)值探討[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（9）：75-76.

[29] 姚春根，徐偉明.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎和輸尿管上段結(jié)石療效分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2016，23（8）：1182-1184.

（收稿日期：2017-03-24）