陳敘?楊曉珊?鄧小倩?余俠?饒平?周攻謀?黃遠秋?羅筱媛?歐陽亞濤

[摘要] 目的 工傷人群主要是青壯年勞動力，是家庭經(jīng)濟支柱，因工傷原因導致脊髓損傷給這類人群及其家庭帶來嚴重影響。本研究對工傷導致的脊髓損傷患者慢性期生存質(zhì)量進行調(diào)查，并探討脊髓損傷工傷患者生存質(zhì)量的社會學、人口學、醫(yī)學等因素，以尋找改善這類人群生存質(zhì)量的突破口。 方法 按照納入排除標準，采用非隨機抽樣，通過面談或電話訪談的形式對79例工傷脊髓損傷患者進行問卷調(diào)查，填寫一般情況調(diào)查表和健康相關生命質(zhì)量問卷36簡表（SF-36）。 結果 單因素分析結果顯示，不同受傷年數(shù)、損傷部位、損傷類型和并發(fā)癥情況下調(diào)查對象生理維度及生理內(nèi)容綜合測量得分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），不同家庭供養(yǎng)比的調(diào)查對象心理維度得分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；婚姻狀況、調(diào)查時年齡不同的調(diào)查對象在生理和心理維度部分指標及綜合測量差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。多因素分析結果顯示，對生理內(nèi)容綜合測量有影響的因素主要為性別、并發(fā)癥、婚姻狀況；而對心理內(nèi)容綜合測量有影響的因素主要為教育情況、家庭人均收入、損傷部位、婚姻狀況。 結論 并發(fā)癥、婚姻狀況、教育程度和家庭經(jīng)濟負擔等醫(yī)學、社會、經(jīng)濟因素對慢性期脊髓損傷工傷患者生存質(zhì)量有影響，提高脊髓損傷工傷患者慢性期生存質(zhì)量，不僅僅要為他們提供適宜的醫(yī)療服務，還需要針對這類特征提供有針對性的支持和干預，同時做好長期健康管理，控制并發(fā)癥。

[關鍵詞] 工傷；脊髓損傷；生存質(zhì)量；影響因素

[中圖分類號] R651.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）09 -09-07

Influencing factors for health-related quality of life in patients with spinal cord injury after occupational trauma in chronic phase in Guangzhou

CHEN Xu1，2 YANG Xiaoshan1 DENG Xiaoqian1 YU Xia1 RAO Ping1

ZHOU Gongmou1 HUANG Yuanqiu1 LUO Xiaoyuan1 OUYANG Yatao1

1.Guangdong Industrial Injury Rehabilitation Hospital，Guangzhou 510440，China；2.Guangdong Labor Ability Appraisal Center，Guangzhou 510440，China

[Abstract] Objective Most of work injured workers were young adult labors，which were the main economics supports for their families.Spinal cord injury （SCI） after occupational trauma causes the disaster affections for patients and their families.In the study， we aimed to interview Health-related Quality of life （HRQOL） in patients with Spinal cord injury after occupational trauma in chronic phase，and to explore the Influencing factors for HRQOL in the area of sociology，demography and medical science，in order to find the way of improving their HRQOL. Methods Non random sampling basing on the inclusion and exclusion criteria，79 objects by face to face or telephone were administered questionnaires including factors in general demography and economics and Short Form-36 （SF-36）. Results There were significant differences in the physical dimensions and physical component score （PCS） among length of injury， injury sections，levels of injury and complications （P<0.05）.There were significant differences in the mental dimensions caused by support burden of family.And marital status， age affect the scores both in physical and mental dimensions and the component scores（P<0.05）.The main influencing factors for PCS were gender，complications，marital status，and the main influencing factors for MCS were education，family average income，injury sections，and marital status. Conclusion Improving HRQOL in patients with Spinal cord injury after occupational trauma in chronic phase，it is important to think highly of the individual factors including marital status，types of employers，education and family economic burden，as well as medical services like long term care.

[Key words] Work injury；Spinal cord injury；Quality of life；Influencing factors

2010年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《全球疾病負擔報告》顯示，職業(yè)傷害危險因素造成傷害的疾病負

擔（DALY）仍然位居前10位，在部分國家職業(yè)傷害危險因素是15～49歲勞動力人口主要致害原因[1]。傷害、職業(yè)傷害帶來的健康問題日益嚴重，職業(yè)傷害是傷害的一種特殊分類，與工作相關、在工作場所中出現(xiàn)。2006～2008年上海松江區(qū)職業(yè)傷害流行病學調(diào)查顯示，脊髓損傷占各種職業(yè)傷害的比例為0.68%[2]。盡管脊髓損傷在職業(yè)傷害中所占比例不高，但是脊髓損傷屬于高致殘性傷害，隨著醫(yī)療技術發(fā)展，脊髓損傷患者的存活率和生存期均有改善，這類人群的長期生活負擔值得關注。同時，脊髓損傷工傷患者多為青壯年勞動力，是家庭經(jīng)濟主要支柱，此種災難給家庭帶來的影響更為沉重。我國工傷保險政策有別于基本醫(yī)療保險制度，特別是對脊髓損傷這一類重度殘疾工傷患者，工傷保險在醫(yī)療、康復和經(jīng)濟補償上都給予傷者極大的支持和保障，探討這類群慢性期生存質(zhì)量的影響因素，對于提高工傷保險服務效果具有一定現(xiàn)實意義。本研究主要探討脊髓損傷工傷患者生存質(zhì)量的社會、人口、經(jīng)濟和醫(yī)學等因素，以尋找改善這類人群生存質(zhì)量的突破口。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1～6月，課題組面談或電話訪談了廣州因工傷導致脊髓損傷患者79例，通過調(diào)查了解脊髓損傷工傷患者個人基本情況，填寫生存質(zhì)量量表SF-36，調(diào)查了解工傷導致脊髓損傷的患者生存質(zhì)量及其影響因素。納入排除標準：（1）入選標準：具有與脊髓損傷直接相關的職業(yè)傷害史；診斷符合ICD-10損傷與中毒S14-S34以及T81相關診斷標準。受傷3個月以上。（2）排除標準：腦外傷、燒傷和嚴重胸腹腔復合傷、且傷情未愈者。

1.2 方法

本研究為非隨機抽樣，采用自行設計的一般情況調(diào)查表和健康相關生命質(zhì)量問卷36簡表（SF-36），探討脊髓損傷工傷患者健康相關的生存質(zhì)量狀況及影響因素。SF-36量表廣泛運用于健康相關的生存質(zhì)量測定和衛(wèi)生技術評估領域，研究顯示，SF-36量表適用于中國國人[3]。該量表由36個條目組成，包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）等8個維度，其中前4個維度的平均得分為生理內(nèi)容綜合測量（PCS），后4個維度的平均得分為心理內(nèi)容綜合測量（MCS）。對36個條目的分值計算采用統(tǒng)一標準計分法，各維度進行百分制轉換。得分單位在0～100分之間，得分越高，生存質(zhì)量越好[4]。盡管有研究認為SF-36量表的部分條款不適于脊髓損傷患者，但是該量表的信度效度均較為可靠，因此，在脊髓損傷生存質(zhì)量研究中使用也較為廣泛[2-6]。換算得分=實際得分-該方面的可能的最低得分/該方面的可能的最高得分與最低得分之差×100%

1.3 統(tǒng)計學處理

使用epidatat3.0錄入數(shù)據(jù)，二次錄入核對，采用SPSS17.0對數(shù)據(jù)進行分析，統(tǒng)計分析方法：兩獨立樣本t檢驗、單因素方差分析，方差不齊采用校正t檢驗、Brown Forsythe檢驗；不符合正態(tài)性、方差不齊采用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗Mann-Whitney U-test或多個獨立樣本的非參數(shù)檢驗Kruskal-Wallis H檢驗；樣本量太小的采用精確概率法，雙側檢驗，檢驗水準α=0.05；采用Logistic回歸分析探討脊髓損傷工傷患者與健康相關生存質(zhì)量的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般社會人口學情況

被調(diào)查人員中，男性為主，男65例（82.28%），女14例（17.72%）。受傷時平均年齡（34.96±9.00）歲。調(diào)查時平均年齡為（44.6±14.3）歲，其中40～54歲年齡組比例最高，有34例（43.04%）。有配偶（已婚）有59例（76.62%），其余未婚、離異和喪偶者18例（23.38%）。受教育程度以初中及以下為主，有45例（56.96%）。平均受傷（9.19±12.08）年，5年及以內(nèi)的有46例（58.33%）。損傷部位多為胸段，有45例（57.69%）；損傷類型主要為完全性損傷，有52例（73.24%）。慢性期并發(fā)癥數(shù)量較多，有5個及以上并發(fā)癥例數(shù)為50例（63.29%）。42例家庭供養(yǎng)比在1：1及以下，占53.16%。個人和家庭收入水平均不高，低于2016年廣州市社會平均工資（5570元/月）的有45例（62.50%），家庭人均收入低于2016年廣東省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（3140元/月）的有60例（86.96%）。

2.2 一般社會人口學因素對生存質(zhì)量影響的單因素分析

2.2.1 脊髓損傷工傷患者個人一般情況對生存質(zhì)量的影響 性別、教育程度分組的脊髓損傷工傷患者生存質(zhì)量8個維度以及PCS和MCS差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。調(diào)查時不同年齡組生存質(zhì)量GH和SF維度的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。采用非參數(shù)Mann-Whitney U-test兩兩比較（雙側檢驗），結果顯示，21～39歲組的GH得分高于其余兩組，差異有統(tǒng)計學意義（U=841.50，Z=-2.00，P=0.05；U=257.50，Z=-2.51，P=0.01）；40～54歲

組和55歲以上年齡組的GH得分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。21～39歲組的SF得分高于40～54歲組，差異有統(tǒng)計學意義（U=272.00，Z= -2.64，P=0.01）。21～39歲組、40～45歲組與55歲以上年齡組之間的SF得分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。總體而言，21～39歲組生存質(zhì)量部分維度最優(yōu)。不同婚姻狀況的生存質(zhì)量差異存在統(tǒng)計學意義。國外研究顯示，脊髓損傷患者離婚率高于正常人群[7]。由于離異和喪偶的樣本量較少，將婚姻狀況分為有配偶和無配偶（含未婚、離異和喪偶）兩組，無配偶者在RP、GH、SF、RE等生理和心理相關4個維度以及PCS和MCS上得分均高于已婚者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2.2 脊髓損傷工傷患者不同損傷嚴重程度指標的生存質(zhì)量差異主要體現(xiàn)在生理維度 不同受傷年數(shù)PF、BP、GH和PCS等生理維度和綜合測量得分差異有統(tǒng)計學意義。隨著受傷年數(shù)增長，4個指標得分均降低，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。不同損傷部位PF與GH得分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。采用非參數(shù)Mann-Whitney U-test兩兩比較（雙側檢驗），結果顯示，頸段組與胸段組、腰至馬尾段組的PF差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），頸段PF得分低于其他兩組；胸段與腰至馬尾段PF得分差異性無統(tǒng)計學意義。頸段GH得分與其他兩組在GH的差異沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。胸段GH得分低于腰至馬尾段，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。總體來說，損傷節(jié)段越高，生理維度得分相對越低，但是在部分維度呈現(xiàn)反向關系。不同損傷類型生存質(zhì)量PF維度得分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。完全損傷患者生理功能遠低于不完全損傷的患者。脊髓損傷患者

并發(fā)癥、后遺癥分組間在PF、GH、PCS的得分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。并發(fā)癥、后遺癥數(shù)量為5個或以上者，3項指標得分越低，提示慢性期并發(fā)癥、后遺癥對脊髓損傷工傷患者生存質(zhì)量有影響。見表3。

2.2.3 脊髓損傷工傷患者生存質(zhì)量不同個人及家庭經(jīng)濟指標單因素方差分析 個人及家庭經(jīng)濟指標中，以1：1為節(jié)點分組家庭供養(yǎng)比（家庭有收入人數(shù)/家庭無收入人數(shù)），兩組之間精神心理維度VT得分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），家庭供養(yǎng)負擔重者得分低。工傷患者傷后個人收入和家庭人均收入分組間的生存質(zhì)量8個維度以及PCS和MCS差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

2.3 影響脊髓損傷患者生存質(zhì)量的Logistic回歸分析

對生理總分（PCS）和心理總分（MCS）的影響因素進行Logistic回歸分析，PCS總得分Y1大于其中位數(shù)（25.63分），則對應的Y1=0，否則Y1=1；MCS總得分Y2大于其中位數(shù)（44.56分），則對應的Y2=0，否則Y2=1；將性別、教育程度、調(diào)查時年齡、婚姻狀況、損傷類型、并發(fā)癥數(shù)量、損傷節(jié)段、受傷年數(shù)作為模型一的自變量；模型二增加家庭負擔、傷后個人收入、家庭人均收入等經(jīng)濟因素自變量。采用backward法進行Logistic回歸分析，引入和剔除變量標準P值分別為0.05和0.10，檢驗水準α=0.10。表6結果顯示，性別、婚姻狀況、并發(fā)癥納入模型。女性比男性、并發(fā)癥越多、有配偶的比沒有配偶的出現(xiàn)PCS低分的風險更高。

表7結果顯示，教育情況、家庭人均收入、損傷部位、婚姻狀況納入模型。與大專及以上組比較，高中教育組MCS低分風險高，初中教育組出現(xiàn)MCS低分的風險較低；家庭人均收入低的較家庭人均收入高的更易出現(xiàn)MCS低分；損傷部位頸段損傷比骶椎和馬尾節(jié)段損傷工傷患者出現(xiàn)MCS心理總分低分風險小，而腰段損傷MCS低分的風險要比骶椎和馬尾節(jié)段高；有配偶的比無配偶（單身、喪偶、離異）的人員出現(xiàn)MCS低分的風險高。

3 討論

由于脊髓損傷造成的殘障往往是永久性的，在經(jīng)過系列治療和康復訓練后，這類患者生理功能恢復將進入一定的平臺期，其生存質(zhì)量低于普通人群是顯而易見的[8]。脊髓損傷工傷患者是一類有其自身特點的群體，作為原有家庭經(jīng)濟主要來源，其生存質(zhì)量的影響因素與普通人群存在一定的差異。本次研究顯示，單因素分析結果顯示，受傷年數(shù)、損傷部位、損傷類型和并發(fā)癥情況對生理維度得分有

表6 廣州脊髓損傷工傷患者PCS影響因素Logistic回歸分析

影響因素 β值 S.E. Wald值 自由度 P OR值 95.0%CI

性別 -3.17 1.22 6.74 1.00 0.01 0.04 0.00～0.46

婚姻狀況 1.49 0.76 3.91 1.00 0.05 4.46 1.01～19.60

并發(fā)癥 1.56 0.67 5.49 1.00 0.02 4.77 1.29～17.66

常數(shù)項 -0.90 1.47 0.38 1.00 0.54 0.40

表7 廣州脊髓損傷工傷患者MCS影響因素Logistic回歸分析

影響因素 β值 S.E. Wald值 自由度 P OR值 95.0%CI

教育情況 4.47 2.00 0.11

初中及以下組 -0.43 0.93 0.22 1.00 0.64 0.65 0.11～3.99

高中組 1.57 1.12 1.95 1.00 0.16 4.78 0.53～42.87

家庭人均收入分組 -1.84 1.10 2.77 1.00 0.10 0.16 0.02～1.39

損傷部位 4.14 2.00 0.13

頸段 -0.07 1.16 0.00 1.00 0.95 0.93 0.10～9.12

腰部損傷 1.53 1.01 2.29 1.00 0.13 4.63 0.64～33.74

婚姻狀況 3.23 1.14 7.99 1.00 0.00 25.15 2.69～235.13

常數(shù)項 -1.71 1.92 0.79 1.00 0.37 0.18

影響，家庭供養(yǎng)負擔對心理維度得分有影響，而年齡和婚姻情況對兩類維度的得分均有影響；性別、婚姻狀況、教育程度、并發(fā)癥、家庭人均收入、損傷部位對脊髓損傷工傷患者慢性期生存質(zhì)量生理和心理綜合測量得分高低有影響。提高脊髓損傷工傷患者后續(xù)生存期內(nèi)的生存質(zhì)量，不僅僅要為他們提供適宜的醫(yī)療服務，還需要針對人口、社會學等特定因素提供有個性化的支持。

婚姻狀況對脊髓損傷工傷患者生存質(zhì)量有影響，協(xié)助處理好婚姻問題有助于改善生存質(zhì)量。國外研究顯示，脊髓損傷患者離婚率高于正常人群。有研究認為，婚姻狀況、特別是良好的家庭支持對脊髓損傷患者生存質(zhì)量有正向作用[9-10]，但也有研究認為差異無統(tǒng)計學意義。本次研究發(fā)現(xiàn)無論是單因素分析還是多因素分析，無配偶的與有配偶的脊髓損傷工傷患者生存質(zhì)量中生理和心理維度及總得分的影響均有統(tǒng)計意義，且無配偶的生存質(zhì)量優(yōu)于有配偶的人員。提示對于工傷患者而言，由于其自身在婚姻家庭關系中的重要角色，對婚姻關系中的各種影響因素可能更加敏感，進一步深入研究婚姻相關因素對生存質(zhì)量的影響，協(xié)助工傷患者處理好婚姻關系中的各種困難和問題，對于改善脊髓損傷工傷患者生存質(zhì)量有一定的意義。

慢性期脊髓損傷工傷患者的健康管理是一項長期工作，并發(fā)癥控制有利于改善患者生存質(zhì)量。國外研究顯示，脊髓損傷患者生存質(zhì)量在早期可能呈現(xiàn)穩(wěn)定，但是進入慢性期，生存質(zhì)量將出現(xiàn)下降。本次研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥數(shù)量、受傷年數(shù)對脊髓損傷患者生理維度指標有影響，并發(fā)癥數(shù)量增加、受傷年數(shù)延長，相關維度生存質(zhì)量得分降低。國內(nèi)外研究均顯示，由于各類并發(fā)癥和功能障礙長期存在，對這類人員提供長期可持續(xù)的健康管理以及適宜的康復治療支持，指導二便管理、緩解疼痛、解決性功能障礙等問題，能夠維持其生存質(zhì)量，控制長期疾病經(jīng)濟負擔[9]。需要進一步研究探討的是適宜的健康管理和康復治療指南，以及這類干預成本在基本醫(yī)療保險、工傷保險或者殘疾人康復專項經(jīng)費之間的分擔問題。

關注不同教育程度脊髓損傷工傷患者心理支持的需求差異，提供更加適宜的社會工作支持和輔導。國外研究關于教育程度對生存質(zhì)量的影響存在差異，有研究顯示由于教育程度越高重返工作的比例越大，生存質(zhì)量評分更高，但是也存在國家間的差異。也有研究顯示教育程度不同的脊髓損傷患者心理維度得分差異無統(tǒng)計學意義。本次研究結果顯示，高中教育組的工傷患者MCS低分風險較大，提示教育程度受到社會文化的影響較大，也可能與就業(yè)、經(jīng)濟負擔、心理期望等其他因素存在混雜，教育程度對生存質(zhì)量的影響有待進一步的研究。與此同時，對于脊髓損傷工傷患者的后期康復干預，需要考慮不同教育程度心理需求的差異，以提供更加適宜的干預和支持措施，提高慢性期生存質(zhì)量。

家庭人均收入和家庭供養(yǎng)負擔對脊髓損傷工傷患者生存質(zhì)量存在負向的影響。與國外研究結論類似，本次研究顯示不同收入組的脊髓損傷工傷患者生存質(zhì)量差異沒有統(tǒng)計學意義。由于工傷患者在家庭生活中的特殊性，多數(shù)為家庭主要經(jīng)濟支柱，他們更加關注傷后給家庭帶來的影響。在經(jīng)濟因素指標中，家庭負擔對于這類人員的生存質(zhì)量影響較其他經(jīng)濟因素明顯。我國工傷保險補償政策設計主要圍繞工傷人員個人，而未考慮重殘人員家庭中的無收入人群的經(jīng)濟負擔。本次調(diào)查情況來看，該類人群經(jīng)濟水平相對較差，家庭人均收入水平低于社會平均水平；同時，受到嚴重殘障和受教育程度限制，這類人群傷后再就業(yè)和獲得其他經(jīng)濟收入的困難相對較大。在社會保險基金可承擔的范圍內(nèi)，可以適當考慮將此類人員未成年子女的經(jīng)濟負擔納入補償計算范疇。從社會發(fā)展角度來看，有利于促進整體社會人口素質(zhì)的提高。

由于本次研究的樣本量較少，對部分影響因素的研究還需要進一步的探討。

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（收稿日期：2017-02-28）