喻婷 李國輝 嚴偉偉 賈仰民 婁懿 干曉瑜

加味苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合前列地爾治療矽肺合并肺心病臨床觀察

喻婷 李國輝 嚴偉偉 賈仰民 婁懿 干曉瑜

矽肺；肺心??；溫陽利水化瘀；前列地爾

矽肺是由于長期吸入含游離二氧化硅粉塵引起的以肺彌散性結(jié)節(jié)纖維化為主的一種常見職業(yè)性疾病，由于長期慢性缺氧及反復(fù)呼吸道感染，可引起氣道重塑、肺動脈壓力增高，在病程后期可并發(fā)肺源性心臟病，最終誘發(fā)右心衰竭、體循環(huán)淤血，是矽肺患者的主要死因之一[1]。目前對于矽肺合并肺心病急性加重期，臨床常規(guī)治療措施采取強心利尿、抗感染、化痰平喘、吸氧等方法[2-3]，但仍有部分患者病情改善有限。我院近年來在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上加用溫陽利水化瘀中藥與前列地爾針治療矽肺合并心衰，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2014年1月—2016年5月我院住院治療的矽肺并發(fā)肺心病急性加重期患者85例，均為男性，隨機分為兩組。對照組42例，年齡43～80歲,平均（67.8±10.6）歲；病程9～33年，平均（18.24±6.27）年；接觸粉塵作業(yè)6～15年，平均（8.57± 3.62）年；其中Ⅰ期矽肺17例，Ⅱ期矽肺16例，Ⅲ期矽肺9例；心功能按照NYHA分級法[4]，Ⅱ級19例，Ⅲ級23例。治療組43例，年齡45～83歲，平均（69.2±11.3）歲；病程11～31年，平均（17.45±5.02）年；接觸粉塵作業(yè)5～17年，平均（7.24±4.18）年；其中Ⅰ期矽肺18例，Ⅱ期矽肺17例，Ⅲ期矽肺8例；心功能Ⅱ級21例，Ⅲ級22例。兩組患者年齡、病程、接觸粉塵作業(yè)時間、矽肺分期等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準（1）符合《塵肺病診斷標準》（GBZ70-2009）中矽肺的診斷、分期標準。（2）符合肺心病急性加重期診斷標準[5]。（3）符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中醫(yī)辨證標準，證屬陽氣虧虛，水瘀內(nèi)停證者。主癥：胸悶咳嗽、夜間喘促，坐起后緩解，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡胖或黯。次癥：尿少，面色晦暗。（4）均無左心系統(tǒng)疾病。（5）均無嚴重的肝、腎功能不全性疾病。（6）均知情同意并自愿簽署知情同意書。

2 方法

2.1 治療方法對照組治療包括低鹽飲食，持續(xù)低流量吸氧，選擇敏感抗生素抗感染，地高辛片強心，托拉塞米片利尿，氨溴索針化痰，多索茶堿針解痙平喘，必要時給予霧化、維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)對癥支持治療。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，加用前列地爾針（商品名：凱時）10μg加入生理鹽水100mL靜滴，1天1次。同時服用中藥，方選苓桂術(shù)甘湯加味，基礎(chǔ)方：地龍15g，防己10g，茯苓15g，白術(shù)10g，桂枝12g，甘草10g。辨證加減：若痰黃膿量多不易咳者，加黃芩12g，魚腥草15g，竹瀝半夏10g；若腫甚而喘，可加麻黃、葶藶子各10g；若口唇爪甲紫紺者，酌加桃仁10g，赤芍12g。1天1劑水煎，每次服150mL，每日服2次。兩組療程均為2周。

2.2 檢測指標與方法

2.2.1 動脈血氣分析及血漿腦鈉素（BNP）檢測患者分別在治療前后抽取動脈血送檢血氣分析，觀察氧分壓（PaO2）及二氧化碳分壓（PaCO2）。并于清晨空腹時抽取患者靜脈血2mL，肝素抗凝血離心10min（3500r/min，離心半徑7.5m），取500μL血清放入樣品杯中，使用酶聯(lián)免疫吸附法測定BNP。

2.2.2 心臟彩色多普勒超聲檢查患者取左側(cè)臥位，采用飛利浦IE33彩色多普勒顯像儀，觀察治療前后肺動脈收縮壓（sPAP）及右室Tei指數(shù)。肺動脈收縮壓于四腔心切面測量三尖瓣反流峰值流速（v），根據(jù)簡化Bernoulli公式及估測的右房壓力（RAP）計算肺動脈收縮壓（sPAP）[7]。肺動脈收縮壓（sPAP）=三尖瓣返流壓差+右房壓（一般設(shè)定為10mmHg）。右室Tei指數(shù)[8]：右室Tei=（a-b）/b，a為三尖瓣口血流頻譜上一個心動周期的A峰終點到下一個心動周期E峰起始時間，b代表三尖瓣口血流開始至終至?xí)r間為右室射血時間。各項指標分別測定連續(xù)3個心動周期，取平均值。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（） 表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標準參照《心血管病診斷標準》擬定[9]。顯效：心功能改善2級，患者呼吸困難、胸悶氣促、咳嗽咳痰等癥狀基本消失，水腫、啰音、紫紺、頸靜脈怒張基本消失。有效：心功能改善1級，患者呼吸困難、胸悶氣促、咳嗽咳痰等癥狀減輕，水腫、啰音、紫紺、頸靜脈怒張減輕。無效：心功能無改善，上述癥狀及體征無減輕，甚至病情惡化或死亡?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.2 療效比較治療組顯效26例，有效14例，無效3例，總有效率93.0%。對照組顯效13例，有效22例，無效7例，總有效率83.3%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組矽肺合并肺心病患者療效比較（例）

3.3 兩組患者治療前后動脈血氣分析及BNP比較兩組治療后與治療前比較，PaCO2、BNP下降，PaO2升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，P＜0.05）。治療后治療組PaO2、PaCO2、BNP改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3.4 兩組患者治療前后心臟彩超變化治療2周時，治療組、對照組的肺動脈收縮壓及Tei指數(shù)均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）；治療后治療組sPAP及Tei指數(shù)改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

4 討論

矽肺患者隨著病程的進展，可出現(xiàn)多種合并癥，肺心病是病程中晚期常見合并癥之一。由于患者長期慢性缺氧，可引起肺血管痙攣和重塑，繼發(fā)肺動脈高壓，肺循環(huán)阻力增加，從而影響右心功能，最終導(dǎo)致慢性肺源性心臟病[4]。臨床主要表現(xiàn)為咳喘，呼吸困難，口唇爪甲紫紺，面部肢體浮腫等癥狀。對于已出現(xiàn)的合并癥，除積極控制矽肺的進展，減少感染幾率外，有效降低肺動脈壓也是較為重要的手段之一。目前臨床可選擇的血管擴張劑繁多，例如硝酸酯類、鈣通道阻滯劑、α受體阻滯劑擴血管、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等[10]，但均缺乏針對擴張肺血管的靶向性，且療效均不確切。前列地爾又稱前列腺素E1，是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物。有研究[11]表明，前列地爾能有效抑制血管內(nèi)皮細胞鈣離子的游離，是一種較強的肺血管擴張劑，能靶向擴張肺動脈而降低肺動脈壓和肺循環(huán)阻力，從而有效改善氧飽和度及心肺功能。

表3 兩組矽肺合并肺心病患者治療前后心臟彩超比較

矽肺歸屬于中醫(yī)“肺脹”、“喘證”、“水腫”、“痰飲”等范疇?！端貑枴ば皻馀K腑病形篇》：“形寒寒飲則傷肺”?！端貑枴た日摗罚骸捌浜嬍橙胛福瑥姆蚊}上至于肺則肺寒，肺寒則內(nèi)外邪，因而客之……至于肺，使人多涕唾，而面浮氣逆也?！睆娬{(diào)寒邪最易傷肺，并指出內(nèi)外合邪傷肺，肺失宣降，則發(fā)為水腫、咳逆等癥。葉天士云：“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉。”矽肺病史日久，會由肺部發(fā)展至脾，由脾轉(zhuǎn)腎，最后三臟皆受損，肺傷日久，必及于心，致心氣心陽虛衰，無力推動血脈，瘀血內(nèi)阻，出現(xiàn)心悸、舌紫暗等癥。故該病的病機主要為痰飲、瘀血阻滯肺絡(luò)，肺失清肅，日久肺絡(luò)氣機閉塞，寒飲瘀互結(jié)貫穿疾病始終。

根據(jù)矽肺合并肺心病病因病機，本研究以溫陽利水化瘀法為治療大法，以苓桂術(shù)甘湯加地龍、防己組成基礎(chǔ)方。苓桂術(shù)甘湯是溫陽化飲的群方之首，屬痰飲水氣病的基礎(chǔ)方，加用地龍、漢防己加強了利水化瘀的功效。方中白術(shù)健脾化濕，茯苓、防己利水消腫，以祛痰飲之邪，桂枝、甘草溫陽化氣而扶正祛邪。血瘀留滯肺絡(luò)，肺難行宣肅之職，是以壅而為咳。肺病日久及心，行血失司，瘀血凝滯，后世醫(yī)家提出“搜剔絡(luò)邪，須藉蟲類”，用地龍作為蟲類藥可以“搜剔絡(luò)中混處之邪”，松透病根，從而達到“血無凝著，氣可宣通”的目的。防己味苦性寒，歸肺、膀胱經(jīng)，為利水消腫之要藥。現(xiàn)代研究證明[12-13]，白術(shù)、茯苓均有可靠的利尿作用，兩藥合用能減少循環(huán)容量負荷。桂枝、甘草有抗乙酰膽堿、增強腎上腺素的強心作用。兩藥合用，有正性肌力作用。地龍具有降壓、緩解支氣管平滑肌痙攣的作用。防己的萃取物漢防己堿具有可靠的抗矽肺纖維化的作用而被廣泛運用于臨床。

表2 兩組矽肺合并肺心病患者治療前后血氣分析、BNP值比較（）

表2 兩組矽肺合并肺心病患者治療前后血氣分析、BNP值比較（）

注：與治療前比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；與對照組比較，*P＜0.05；PaO2：氧分壓；PaCO2：二氧化碳分壓；BNP：血漿腦鈉素

組別治療組對照組例數(shù)43 42 PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）BNP（ng/L）治療前54.32±9.03 55.67±8.43治療后78.55±11.65△△* 69.73±12.72△治療前76.25±10.84 77.81±11.32治療后54.35±8.79△△* 63.97±10.17△治療前458.4±186.1 462.5±179.7治療后167.3±95.4△△* 272.1±102.7△

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后，患者呼吸困難、水腫紫紺等均得到改善，但治療組在整體療效、血氣分析、BNP、肺動脈壓及右心功能指標中均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。由此可見，采用溫陽利水化瘀法與前列地爾針協(xié)同治療矽肺并肺心病患者能有效改善患者心肺功能，為中西醫(yī)結(jié)合治療矽肺并肺心病開辟了新途徑。

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（收稿：2016-11-20修回：2017-02-13）

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院職業(yè)病科（杭州310003）

喻婷，Tel：13819110823