孫海青 婁金麗

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院臨檢中心，北京 100069)

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2015年至2016年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝硬化和肝癌病人腎小球?yàn)V過率傳染病學(xué)調(diào)查

孫海青 婁金麗*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院臨檢中心，北京 100069)

目的 分析肝硬化和肝癌病人的腎功能不全情況及相關(guān)影響因素，闡明關(guān)注肝硬化病人腎功能的重要性，為臨床用藥提供科學(xué)依據(jù)。方法 對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院2015年11月至2016年11月期間4 040例肝硬化和肝癌病人的相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析經(jīng)慢性腎病流行病學(xué)合作組(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration， CKD-EPI)推薦的公式計(jì)算出的估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate， eGFR)，評(píng)估目標(biāo)人群腎功能受損情況，同時(shí)分析影響腎功能的一般因素。結(jié)果 4 040例病人中肝癌病人占52%，肝硬化病人占48%。男性病人多于女性病人，占79%，且50歲以上病人居多，占79.6%。4 040例病人中，18.8%有不同程度的腎功能不全(eGFR<90 mL·min-1·1.73 m-2)，其中約68.6%病人為輕度腎功能不全(60 mL·min-1·1.73 m-2

肝硬化；估算腎小球?yàn)V過率；傳染病學(xué)調(diào)查

肝硬化時(shí)，由于有效循環(huán)血容量不足及腎內(nèi)血液重分布等的影響，病人常常伴有腎功能損害[1]，但往往是功能性而非器質(zhì)性的，經(jīng)藥物治療可使其逆轉(zhuǎn)，反之會(huì)使功能性腎損害持續(xù)或進(jìn)行性改變，發(fā)展為肝腎綜合征和急性腎功能衰竭，危及病人生命[2]。因此，監(jiān)測(cè)肝硬化病人腎功能狀況對(duì)疾病診斷、預(yù)后以及治療方案的制定極其重要[3]。而目前只局限于乙肝肝硬化病人腎功能的分析，忽略了其他類型肝硬化病人的腎功能情況，為此，本研究對(duì)2015年11月至2016年11月期間就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院的4 040例臨床診斷為肝硬化和肝癌病人的病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)評(píng)價(jià)病人腎功能情況及對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，以期為臨床治療肝硬化病人腎功能提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年11月至2016年11月間首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院門診及住院部確診為肝硬化和肝癌的病例。肝硬化、肝癌的確診依據(jù)為病理學(xué)檢查或基于體征、超聲、CT、生物化學(xué)檢查等臨床診斷[4-5]。

1.2 方法

1)檢測(cè)項(xiàng)目及方法：尿素氮(blood urea nitrogen， BUN)采用脲酶法檢測(cè)，尿素測(cè)定試劑盒購自德國(guó)西門子公司；肌酐(creatinine， Cr)采用酶法檢測(cè)，試劑盒購自德國(guó)西門子公司。上述檢測(cè)均由北京佑安醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

2)估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)的計(jì)算：取所有受檢者首次入院后血清，檢測(cè)病人BUN及Cr的濃度，根據(jù)慢性腎病流行病學(xué)合作組 (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration，CKD-EPI)推薦公式計(jì)算估算腎小球?yàn)V過率，即eGFR(mL·min-1·1.73 m-2)=a×(血肌酐/b)c×(0.993)年齡。a值因人群不同而取值，因本研究均為中國(guó)人，故男性為141，女性為144；b值因性別不同分別取女性為0.7，男性為0.9；c值與性別及血肌酐相關(guān)，如果女性血肌酐大于0.7 mg/dl，則為-1.209，小于等于0.7 mg/dl，則為-0.329，男性血肌酐大于0.9 mg/dl，則為-1.209，小于等于0.9 mg/dl，則為-0.411[6]。

3)腎功能的分期：按照eGFR濃度將入選病人分為5期。l期：eGFR≥90 mL·min-1·1.73 m-2，腎功能正常；2期：eGFR 60～90 mL·min-1·1.73 m-2，腎功能輕度下降；3期：eGFR 30～60 mL·min-1·1.73 m-2，腎功能中度下降；4期：eGFR 15～30 mL·min-1·1.73 m-2，腎功能重度下降；5期：eGFR<15 mL·min-1·1.73 m-2，腎衰竭。以腎功能分期為標(biāo)準(zhǔn)，本研究將eGFR<90 mL·min-1·1.73 m-2者均納入范圍[7]。

1.3 儀器

德國(guó)西門子Aptio生物化學(xué)流水線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料

樣本選取了2015年11月至2016年11月肝癌和肝硬化樣本4 040例，其中肝癌病人52%，肝硬化病人48%。男性病人占樣本總量79%，女性病人占21%；50歲以上病人占79.6%，詳見表1。4 040例病人中有18.8%(758/4 040)有不同程度的腎功能不全(eGFR<90 mL·min-1·1.73 m-2)，其中約68.6%(520/758)病人eGFR在60～90 mL·min-1·1.73 m-2之間；23.5%(178/758)的病人eGFR在30～60 mL·min-1·1.73 m-2之間；7.9%(60/758)病人eGFR<30 mL·min-1·1.73 m-2；住院病人占總樣本量66.1%，門診病人占總樣本量33.9%。

2.2 不同年齡段病人腎功能不全情況

表1 一般資料

eGFR：estimated glomerular filtration rate.

肝硬化、肝癌人群中，<40歲中GFR<90 mL·min-1·1.73 m-2占1.9%(4/215)，40歲～50歲GFR<90 mL·min-1·1.73 m-2占7.3%(53/727)，>50歲GFR<90 mL·min-1·1.73 m-2占22.7%(703/3 098)，3組間GFR<90 mL·min-1·1.73 m-2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=134.2，P<0.001)，詳見表2。

2.3 不同性別人群腎功能不全分析

4 040例病人中，男性病人GFR<90 mL·min-1·1.73 m-2占18.1%(576/3 178)，女性GFR<90 mL·min-1·1.73 m-2占21.1%(182/862)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.975，P=0.046)，詳見表2。

2.4 病房與門診病人腎功能不全分析

4 040例病人中，病房病人2 671例，eGFR<90 mL·min-1·1.73 m-2病人占22.7%；門診病人1 369例， eGFR<90 mL·min-1·1.73 m-2病人占10.7%，低于病房病人，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=85.68，P<0.001)，詳見表2。

2.5 不同分組肝硬化人群腎功能不全分析

4 040例病人中，包括乙肝肝硬化病人489例，丙肝肝硬化病人537例，酒精性肝硬化病人916例，肝癌病人2 098例，4類病人中eGFR<90 mL·min-1·1.73 m-2分別為 84例(17.2%)、86例(16%)、208例(22.7%)、380例(18.1%)，4組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.39，P=0.004)，詳見表2。

表2 不同因素對(duì)腎功能影響的分析

eGFR：estimated glomerular filtration rate.

3 討論

肝硬化病人由于外周血管舒張引起血管收縮激素和神經(jīng)體液系統(tǒng)等激活及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)使水鈉潴溜、腎小球?yàn)V過率下降而出現(xiàn)腎功能受損[8]。一旦確定為腎功能受損，則必須采取適當(dāng)措施干預(yù)，否則腎功能將進(jìn)一步惡化發(fā)展為肝腎綜合征，嚴(yán)重者還可進(jìn)一步發(fā)展為急性腎功能衰竭，從而危及病人生命[9]。但是目前大部分學(xué)者只關(guān)注乙肝肝硬化病人的腎功能情況，如認(rèn)為乙肝病毒感染時(shí)，病毒抗原和抗體形成的免疫復(fù)合物可在腎小球沉積從而引起多種類型的乙肝相關(guān)性腎炎[10]，忽略了其他類型肝硬化的腎功能評(píng)價(jià)，為此本課題組進(jìn)行了本研究。眾所周知，傳統(tǒng)的腎功能監(jiān)測(cè)采用的物質(zhì)包括菊粉或者放射性核素等標(biāo)志性物質(zhì)，但測(cè)定成本較高且病人接受度差，目前測(cè)定GFR最佳方法是使用公式來估算腎小球?yàn)V過率，以此進(jìn)行肝病病人的腎功能評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估[8]，其中CKD-EPI被認(rèn)為精確度最高[11]。本研究即基于CKD-EPI公式對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行腎功能評(píng)價(jià)。

本研究回顧性分析了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院2015年11月至2016年11月期間的4 040例肝硬化和肝癌病人的病例資料，其中包括肝硬化病人1 942例(48%)，肝癌病人2 098例(52%)。男性病人占比79%，趨勢(shì)高于女性病人。可能與男性從事體力勞動(dòng)、飲酒較多，而女性體內(nèi)雌二醇可能發(fā)揮保護(hù)肝細(xì)胞的作用有關(guān)[12]。對(duì)年齡段進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)肝硬化和肝癌病人以50歲以上居多，而孟敏等[13]對(duì)750例老年人肝硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)年齡大于70歲人群居多，提示肝硬化和肝癌有年輕化趨勢(shì)。由于腎功能不全直接影響到肝硬化病人的臨床用藥選擇及預(yù)后轉(zhuǎn)歸[14]，所以有必要對(duì)肝硬化和肝癌病人的腎功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。為此，分析4 040例肝硬化和肝癌病人的腎功能情況，其中758例病人出現(xiàn)腎功能不全，即eGFR<90 mL·min-1·1.73 m-2。這些病人中， 68.6%(520/758)病人eGFR在60～90 mL·min-1·1.73 m-2之間，即腎功能輕度下降；23.5%(178/758)病人eGFR在30～60 mL·min-1·1.73 m-2；7.9%(60/758)病人eGFR<30 mL·min-1·1.73 m-2，提示該目標(biāo)人群以輕度腎功能不全為主，若及時(shí)予以治療，可使腎功能逆轉(zhuǎn)。

此外，本課題組從不同角度對(duì)4 040例病人的一般資料進(jìn)行分析顯示：50歲以上、40～50歲、40歲以下病人eGFR<90 mL·min-1·1.73 m-2的占比分別為22.7%、7.3%、1.9%，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=134.2，P<0.001)，提示50歲以上病人更易出現(xiàn)腎功能不全，可能與老年人免疫功能低下、代謝系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力較差有關(guān)[6]；男性病人eGFR<90 mL·min-1·1.73 m-2低于女性病人(18.1%vs21.1%，χ2=3.975，P=0.046)，提示女性病人更易發(fā)生腎功能不全。4 040例病人中2671例為病房住院病人，1 369例為門診病人，病房病人eGFR<90 mL·min-1·1.73 m-2占比明顯高于門診病人(22.7%vs10.7%，χ2=85.68，P<0.001)，可能由于醫(yī)院床位緊張，多數(shù)病人同居一室，來往探視者較多，住院時(shí)間越長(zhǎng)，交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，所以病房病人應(yīng)得到更多關(guān)注[13]。

因?yàn)槟壳凹杏趯?duì)乙肝肝硬化腎功能的研究，對(duì)其他類型肝硬化的腎功能關(guān)注甚少。為此，本研究對(duì)1 942例肝硬化病人進(jìn)一步細(xì)分，包括乙肝肝硬化489例(12%)，丙肝肝硬化537例(13%)，酒精性肝硬化916例(23%)。同時(shí)對(duì)三類肝硬化和肝癌病人進(jìn)行腎功能情況比較，發(fā)現(xiàn)乙肝肝硬化、丙肝肝硬化、酒精性肝硬化、肝癌四類病人eGFR<90 mL·min-1·1.73 m-2占比分別為17.2%、16%、22.7%、18.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.39，P=0.004)，提示肝癌和酒精性肝硬化較乙肝肝硬化更易發(fā)生腎功能不全。

綜上所述，不同類型肝硬化病人均應(yīng)定期監(jiān)測(cè)腎功能情況，及時(shí)逆轉(zhuǎn)腎功能不全，避免病情進(jìn)一步加重，這一點(diǎn)對(duì)于50歲以上老年病人、病房病人尤為重要。筆者之后會(huì)對(duì)影響肝硬化病人腎功能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選、評(píng)價(jià)，以便能在危險(xiǎn)因素出現(xiàn)早期進(jìn)行干預(yù)，以期取得更好的治療效果。此外，本研究只對(duì)病人首次入院后血清檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，不同種類肝硬化病人合并腎功能受損對(duì)治療的反應(yīng)如何，本課題組后續(xù)將會(huì)進(jìn)行研究。

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編輯 孫超淵

Infectious diseases survey of estimated glomerular filtration rate in patients with liver cirrhosis and liver cancer of Beijing Youan Hospital， Capital Medical University from 2015 to 2016

Sun Haiqing， Lou Jinli*

(ClinicalLaboratoryCenter，BeijingYouanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100069，China)

Objective To analyze renal insufficiency and related factors in patients with liver cirrhosis and liver cancer， and to explain the importance of focusing on renal function in patients with cirrhosis， providing scientific basis for clinical medication. Methods The data of 4 040 patients with liver cirrhosis and liver cancer were analyzed statistically from November 2015 to November 2016 in Beijing Youan Hospital, Capital Medical University. Estimated glomerular filtration rate (eGFR) calculated by the formula recommended by The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration(CKD-EPI) was used to assess the impaired renal function in the target population and the general factors affecting renal function was also analyzed. Results Patients with liver cancer accounted for 52% of 4 040 patients， and patients with liver cirrhosis accounted for 48%. Male patients were more than female patients， accounting for 79%， and the patients over the age of 50 were in majority， accounting for 79.6%. Of the 4 040 patients， 18.8% had varying degrees of renal insufficiency (eGFR<90 mL·min-1·1.73 m-2)， approximately 68.6% of patients had mild renal insufficiency (60 mL·min-1·1.73 m-2

liver cirrhosis; estimated glomerular filtration rate ; infectious diseases survey

肝癌過繼免疫細(xì)胞治療免疫評(píng)價(jià)平臺(tái)的建立。This study was supported by Establishment of Immune Evaluation Platform for Adopative Immunotherapy of Live Cancer.

時(shí)間：2017-07-16 17∶34 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170716.1734.050.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.04.011]

R575

2016-09-05)

*Corresponding author， E-mail：13718641405@163.com