張欣寧

(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 婦科 廣東 清遠(yuǎn) 511500)

子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者腹腔鏡術(shù)后助孕方式與時(shí)機(jī)對妊娠結(jié)局的影響

張欣寧

(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 婦科 廣東 清遠(yuǎn) 511500)

目的 探討子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者腹腔鏡術(shù)后助孕方式與時(shí)機(jī)對妊娠結(jié)局的影響。方法 選取2013年6月至2014年6月在清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)且有生育要求的子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者413例。將所有患者分為A、B、C 3組，A組130例，腹腔鏡手術(shù)3個(gè)月后直接試孕；B組144例，腹腔鏡手術(shù)6個(gè)月后直接試孕，若術(shù)后1 a未孕采用輔助生殖治療；C組139例，腹腔鏡手術(shù)6個(gè)月后輔助生殖治療。結(jié)果 A組中Ⅰ～Ⅱ期患者術(shù)后24個(gè)月的妊娠率高于B組與C組的妊娠率，Ⅲ、Ⅳ期患者術(shù)后24個(gè)月的妊娠率低于B組與C組的妊娠率，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組患者術(shù)后24個(gè)月的總?cè)焉锫实陀贐組與C組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組患者24個(gè)月的總?cè)焉锫?、Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者妊娠率與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對于Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥患者應(yīng)術(shù)后3個(gè)月嘗試自然受孕，而Ⅲ期和Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥患者應(yīng)在術(shù)后6～12個(gè)月直接給予輔助生殖治療，但臨床上還需綜合考慮患者的生理、經(jīng)濟(jì)、生育要求等因素，結(jié)合患者的年齡、不孕年限及病情程度等制定個(gè)體化的治療方法。

子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥、助孕方式、助孕時(shí)機(jī)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)是指有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的部位，主要見于育齡期婦女，其發(fā)病率為15%～20%，且與之相關(guān)的不孕癥發(fā)病率高達(dá)40%～60%[1]。廣大臨床醫(yī)師普遍認(rèn)為EMs相關(guān)不孕癥的治療是臨床中的難點(diǎn)之一，現(xiàn)今治療EMs的主要方式為腹腔鏡手術(shù)和藥物治療等，但經(jīng)治療后均不能取得良好的妊娠結(jié)局[2]，而輔助生殖技術(shù)的快速發(fā)展使其成為了解決該類患者生育問題的有效治療措施[3]。然而目前臨床上對于子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者行腹腔鏡術(shù)后何時(shí)進(jìn)行輔助生殖治療一直是臨床上爭議的話題[4]。本研究將回顧性分析子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者行腹腔鏡術(shù)后的妊娠結(jié)局差異，探討助孕方式與時(shí)機(jī)的選擇對臨床結(jié)局的影響，以期為臨床上的廣泛應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2014年6月在清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)且有生育要求的子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者413例?；颊吣挲g24～39歲，平均(31.9±3.7)歲，不孕時(shí)間為1～13 a，平均(6.1±3.8)a，其中原發(fā)不孕198例，繼發(fā)不孕215例。所有患者入院均行腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后參照子宮內(nèi)膜異位癥病灶分期(r-AFS)標(biāo)準(zhǔn)，將其分為Ⅰ～Ⅱ期130例，Ⅲ期159例，Ⅳ期124例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40周歲以下且有生育要求者；配偶身體健康，無不育原因者；入院前6個(gè)月未使用性激素者；無其他相關(guān)疾病造成不孕的相關(guān)因素者；知情并同意參加本研究者，且配合后期的隨訪工作。

1.2 治療方法 患者于月經(jīng)干凈后3～10 d在全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)，并根據(jù)患者的病灶情況進(jìn)行內(nèi)異病灶電凝術(shù)、盆腔粘連分解術(shù)、輸卵管通液術(shù)、輸卵管造口術(shù)、卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)等。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑輔助治療。于腹腔鏡術(shù)后助孕時(shí)機(jī)的不同，將所有患者分為A、B、C 3組，A組130例，腹腔鏡手術(shù)3個(gè)月后直接試孕；B組144例，腹腔鏡手術(shù)6個(gè)月后直接試孕，若術(shù)后12個(gè)月未孕則輔助生殖治療；C組139例，腹腔鏡手術(shù)6個(gè)月后輔助生殖治療。

1.3 隨訪 對所有患者進(jìn)行術(shù)后24個(gè)月的定期隨訪，對其臨床癥狀、用藥情況、妊娠情況及助孕方式進(jìn)行詢問，并做好相應(yīng)的記錄。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 3組患者年齡、子宮內(nèi)膜異位癥分期、不孕時(shí)間、不孕類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者的基本情況比較

2.2 不同助孕時(shí)機(jī)患者妊娠率 A組中Ⅰ～Ⅱ期患者術(shù)后24個(gè)月的妊娠率高于B組與C組的妊娠率，Ⅲ、Ⅳ期患者術(shù)后24個(gè)月的妊娠率低于B組與C組的妊娠率，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組患者術(shù)后24個(gè)月的總?cè)焉锫实陀贐組與C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組患者24個(gè)月的總?cè)焉锫?、Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者妊娠率與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組不同助孕時(shí)機(jī)患者妊娠率的比較(n，%)

3 討論

到目前為止，子宮內(nèi)膜異位癥病理機(jī)制尚未明確，但其發(fā)病卻影響卵巢功能、子宮內(nèi)膜容受性、盆腔內(nèi)環(huán)境等。EMs導(dǎo)致不孕的主要原因是與排卵異常、輸卵管堵塞、免疫功能異常等多種因素相關(guān)。臨床上對EMs所致的不孕其治療方案主要分為3個(gè)階段：①行腹腔鏡手術(shù)清除病灶；②術(shù)后給予藥物治療；③自然受孕或輔助生殖治療。但目前臨床上對術(shù)后何時(shí)進(jìn)行助孕治療存在一定爭議，研究顯示EMs保守治療自然受孕率低，為了避免EMs的復(fù)發(fā)影響生育結(jié)局，應(yīng)積極采取輔助助孕措施[5]。

本研究結(jié)果顯示，A組患者Ⅲ、Ⅳ期患者術(shù)后24個(gè)月的妊娠率低于B組與C組的妊娠率，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在經(jīng)濟(jì)條件及生理?xiàng)l件允許的情況下，Ⅲ期和Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥患者在術(shù)后1 a內(nèi)采取輔助生殖治療，能夠確保術(shù)后較高的妊娠率。這是因?yàn)殡m然術(shù)后輸卵管通暢，但由于Ⅲ期和Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥患者病情易復(fù)發(fā)乃至加重，且隨著時(shí)間的推移，子宮內(nèi)膜環(huán)境越來越差以及卵巢功能也為之降低，使得患者的受孕機(jī)會(huì)越來越低。所以對于此類患者，應(yīng)盡快進(jìn)行輔助生殖治療，以便有效地提高患者的妊娠率。Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后應(yīng)盡快進(jìn)行自然受孕，助孕時(shí)機(jī)的延后并不能提高妊娠率，而且輔助生殖治療也不能顯著提高其妊娠率。如夏建妹等[6]學(xué)者提到，子宮內(nèi)膜異位癥患者行輔助生殖治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、不孕年限、病情程度等差異而制定個(gè)體化治療方案。

綜上所述，對于EMs不孕患者的治療時(shí)機(jī)及治療方法把握十分重要，對于Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥患者應(yīng)術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行自然受孕，而Ⅲ期和Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥患者應(yīng)在術(shù)后6～12個(gè)月直接給予輔助生殖治療，但臨床上還需綜合考慮患者的生理、經(jīng)濟(jì)、生育的要求等狀況，結(jié)合患者的年齡、不孕年限及病情程度等而制定個(gè)體化的治療方法。

[1] 劉丹,張治寧,哈春芳,等.子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕患者腹腔鏡術(shù)后生殖預(yù)后的影響因素分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志雜志,2013,29(1):52-55.

[2] 王敏.腹腔鏡聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥并不孕58例臨床效果觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(32):59-60.

[3] Kawwass J F,Sara C,Session D R,et al.Endometriosis and assisted reproductive technology:United States trends and outcomes 2000-2011[J].FertilSteril,2015,103(6):1537-1543.

[4] 姚瑋,衛(wèi)兵.子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者術(shù)后提高妊娠率的方法及助孕時(shí)機(jī)的選擇[J].中國婦幼保健,2015,30(33):5825-5826.

[5] Surrey E S.Endometriosis and assisted reproductive technology:maximizing outcomes[J].SeminReprod Med,2013,31(31):154-163.

[6] 夏建妹,吳瑞瑾,徐開紅,等.子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者腹腔鏡術(shù)后提高妊娠率方法及助孕時(shí)機(jī)選擇[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27(4):286-289.

R 715.5

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.13.100

2016-07-27)