師智勇

(中國平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 胸心外科 河南 平頂山 467000)

食管癌賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺防治體會

師智勇

(中國平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 胸心外科 河南 平頂山 467000)

目的 探討食管癌賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的防治對策。方法 以中國平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院的30例食管癌賁門癌術(shù)后胸內(nèi)發(fā)生吻合口瘺患者為例，對患者的臨床資料進(jìn)行分析，分析患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的原因，并總結(jié)治療方法，分析治療結(jié)果。結(jié)果 30例食管癌賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺患者經(jīng)積極對癥治療后治愈25例，死亡5例，其中2例因肺部感染死亡，2例因多器官功能衰竭死亡，1例因上消化道大出血死亡。結(jié)論 食管癌賁門癌術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺的原因較多，對患者實施食管癌賁門癌術(shù)中要提高手術(shù)水平，對發(fā)生術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的原因進(jìn)行積極預(yù)防，并積極采取相關(guān)的治療措施，提高治愈率。

食管癌；賁門癌；胸內(nèi)吻合口瘺

胸內(nèi)吻合口瘺是食管癌手術(shù)、賁門癌手術(shù)等術(shù)后的常見并發(fā)癥，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的主要原因之一[1]，因此如何降低食管癌、賁門癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率一直是臨床的研究重點，本研究旨在探討食管癌賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的防治對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014—2016年期間中國平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院收治的食管癌、賁門癌術(shù)后胸內(nèi)發(fā)生吻合口瘺者30例，其中男18例，女12例；年齡38～75歲，平均(58.0±5.0)歲；食管癌20例，賁門癌10例；組織學(xué)分型：鱗癌22例，腺癌5例，鱗腺癌3例；病理(TNM)分期：Ⅱa期4例，Ⅱb期12例，Ⅲ期14例。吻合瘺發(fā)生部位：頸部9例，弓上部13例，弓下部8例。30例患者術(shù)后均有持續(xù)發(fā)熱及進(jìn)食后突發(fā)的高熱，并伴有寒戰(zhàn)、胸痛、呼吸困難、患側(cè)的呼吸音降低、心率加快等癥狀。有8例患者出現(xiàn)腹痛、腹脹等腹膜炎表現(xiàn)。

1.2 治療方法 30例患者確診后均立即予以進(jìn)食、行胃腸道減壓，并予以抗感染、糾正水電解質(zhì)平衡。術(shù)后引流管未拔出者予以胸腔閉合引流，若患者引流管已拔除則在內(nèi)鏡引導(dǎo)下重新置管引流，按時對傷口換藥。予以充足的營養(yǎng)支持，有21例患者經(jīng)鼻飼行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，9例患者行靜脈營養(yǎng)支持，有合并證者同時予以對癥處理。待患者病情穩(wěn)定后行上消化道造影檢查，若口瘺未愈合，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下實施口瘺封堵，或在透視鏡下行食管支架置入治療。

2 結(jié)果

30例患者經(jīng)治療后治愈25例，治愈率為83.3%，死亡5例，死亡率為16.7%，5例死亡中有4例為保守治療，2例因肺部感染死亡，2例因多器官功能衰竭死亡，1例食管支架置入治療患者因上消化道大出血死亡。見表1。

表1 30例吻合口瘺患者的治療結(jié)果[n(%)]

3 討論

3.1 食管癌賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的發(fā)生原因 吻合口瘺的發(fā)生原因比較復(fù)雜，主要有以下幾種。①吻合技術(shù)不當(dāng)。吻合技術(shù)不當(dāng)是術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的主要原因[2]，切除食管后由于食管黏膜的回縮，導(dǎo)致吻合口邊緣的對合不嚴(yán)密，縫線時結(jié)扎過緊容易引起組織壞死，結(jié)扎過松容易導(dǎo)致滑脫，若食管的縫線太淺可造成食管壁撕裂，加上術(shù)后胃腸減壓不當(dāng)，增加吻合口的張力，出現(xiàn)縫線切穿胃壁或食管壁的情況，從而形成早期的吻合口瘺[3]。②吻合區(qū)供血不足，吻合口縫合時處理不當(dāng)破壞了吻合口的血供；食管游離不當(dāng)造成胃壁的血管損傷，形成血栓或破壞了階段性血供；術(shù)中對胃和食管揉捏造成黏膜下層的血腫導(dǎo)致吻合口區(qū)供血不足[4]。③吻合局部條件差。吻合口周圍有積液或膿腫，引起吻合口縫合線的感染，造成晚期的吻合口瘺。④張力過大。術(shù)中對食管和臟器的游離不充分，或者高位吻合、術(shù)后胃腸減壓不暢和胃排空障礙等原因引起張力過大。⑤其他原因?；颊叩娜項l件差，或術(shù)后胃腸減壓管(空腸營養(yǎng)管)拔除不當(dāng)，造成吻合口破裂，以及術(shù)后過早吃硬食損傷吻合口等[5]。

3.2 食管癌賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的預(yù)防方法 ①預(yù)防措施。術(shù)前積極改善患者營養(yǎng)，糾正營養(yǎng)不良、貧血和低蛋白血癥等情況，有基礎(chǔ)性疾病者將病情控制穩(wěn)定，術(shù)前對食管進(jìn)行沖洗，應(yīng)用抗生素行預(yù)防性治療。術(shù)中注意技術(shù)操作，做好食管和胃的充分游離，保護(hù)吻合部位的血供，確保吻合口無張力，注意動作輕柔，避免造成胃壁發(fā)生損傷和血腫，吻合口要縫合嚴(yán)密，保持適宜的寬窄、松緊度，確保無漏縫情況。手術(shù)中嚴(yán)格遵照無菌操作原則，應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗胸腔，預(yù)防吻合口的感染。術(shù)后做好胃腸道的充分減壓，保證各種引流管道的通暢，做好管道的固定工作。積極處理各種并發(fā)癥，幫助患者平穩(wěn)渡過圍術(shù)期。②吻合口瘺的治療。胸內(nèi)吻合口瘺的早發(fā)現(xiàn)、早診斷是治療的關(guān)鍵，對于術(shù)后早期(12 h內(nèi))發(fā)現(xiàn)吻合口瘺者，腹腔內(nèi)感染情況較輕、全身情況好，可行急診二次手術(shù)治療，超過24 h者多采用保守治療。保持治療的關(guān)鍵是充分的胃腸減壓和引流，同時進(jìn)行營養(yǎng)支持和抗感染治療。抗感染治療要根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物試驗結(jié)果選擇合理有效的抗生素。行引流治療時，常規(guī)的B超引導(dǎo)下穿刺引流容易引流不徹底，現(xiàn)在臨床采用在內(nèi)鏡指導(dǎo)插入胃腸管或胃管進(jìn)入吻合口瘺至濃腔底部引流，開始沖洗時每天2次，逐漸增加引流次數(shù)，沖洗過后行負(fù)壓吸引，對于胸內(nèi)瘺者盡早采用二次手術(shù)切開引流治療的效果優(yōu)于保守治療。另外食管支架置入治療和內(nèi)鏡下瘺口封堵治療也是治療吻合口瘺的有效方法，這兩種治療方法較為積極主動，且在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下可準(zhǔn)確地觀察瘺口的大小和位置，進(jìn)行確切引流，且支架定位準(zhǔn)確。

綜上所述，對于食管癌、賁門癌患者要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作，提高手術(shù)操作技術(shù)，術(shù)后做好胃腸道的充分減壓，加強圍術(shù)期的護(hù)理，以降低吻合口瘺的發(fā)生。

[1] 王瑞軍.食管癌賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的防治體會[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(5):41-42.

[2] 林振海,李軍華,張志東,等.食道癌、賁門癌術(shù)后吻合口瘺治療體會[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(10):1511-1512.

[3] 宋召喜,王憲慧.食管癌賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺防治體會[J].中國實用醫(yī)藥,2014,9(4):47-48.

[4] 許江賓.食管癌賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺防治體會[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2015,17(31):4462-4463.

[5] 張明星,聶志勇.食管癌賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺防治體會[J].醫(yī)藥前沿,2016,6(19):371-372.

R 735

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.13.079

2017-01-11)