黃曉峰

(洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 洛陽(yáng) 471003)

腦室-腹腔分流聯(lián)合同期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦外傷的臨床觀察

黃曉峰

(洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 洛陽(yáng) 471003)

目的 探討腦室-腹腔分流聯(lián)合同期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦外傷的臨床效果。方法 選取2015年2月至2016年3月洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院收治的顱腦外傷患者88例，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為兩組，各44例，觀察組采用腦室-腹腔分流聯(lián)合同期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，對(duì)照組采用兩種手術(shù)分期治療，對(duì)比兩組患者的治療效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)總有效率為86.4%，明顯高于對(duì)照組的68.2%，并發(fā)癥發(fā)生率為11.4%，明顯低于對(duì)照組的29.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腦室-腹腔分流聯(lián)合同期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦外傷，可有效減少患者神經(jīng)功能損傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)恢復(fù)，改善預(yù)后，值得應(yīng)用。

腦室-腹腔分流；顱骨修補(bǔ)術(shù)；顱腦外傷

顱腦外傷多由工礦事故、交通事故、高處墜落等因素所致，可嚴(yán)重?fù)p傷患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致較高的致殘率和致死率[1]。由于顱腦外傷嚴(yán)重者多伴有腦水腫、顱骨缺損，因而臨床急救的關(guān)鍵是及時(shí)清除血腫、緩解顱內(nèi)壓，最大限度減少顱腦損傷，恢復(fù)顱內(nèi)空間是改善預(yù)后的重點(diǎn)[2]。為此，本研究旨在探討腦室-腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦外傷的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月至2016年3月洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院收治的顱腦外傷患者88例，采用隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為兩組，各44例。觀察組中男32例，女12例；年齡28～62歲，平均(38.4±4.2)歲。對(duì)照組中男33例，女11例；年齡29～63歲，平均(39.6±4.5)歲。兩組患者均伴有不同程度的腦血腫，術(shù)前各項(xiàng)體征均符合手術(shù)指征。排除臨床資料不完整，合并重要器官嚴(yán)重?fù)p傷者；均自愿參與本研究，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均采用腦室-腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，觀察組采用兩種手術(shù)同期治療，而對(duì)照組于腦室-腹腔分流3個(gè)月后，擇期給予顱骨修補(bǔ)術(shù)。腦室-腹腔分流術(shù)：全麻，患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)，于中線旁2.5 cm，眉間上8 cm左右做切口，長(zhǎng)約2 cm，鉆骨孔，對(duì)硬腦膜采取電凝，剪開(kāi)硬腦膜2 mm，選取分流管，置入腦室端，緩慢釋放腦脊液，于皮瓣下方放置分流閥門(mén)；于同側(cè)下腹部中線旁約3 cm處，做腹部長(zhǎng)約3 cm切口，將皮膚、皮下脂肪層分層切開(kāi)，對(duì)肌層進(jìn)行鈍性分離，將腹筋膜切開(kāi)至腹膜，經(jīng)額、耳后、頸部、腹部將捅條穿通皮下隧道，將腹腔端分流管引出，確認(rèn)通暢后，將腹膜切開(kāi)，于腹腔內(nèi)放置腹腔端分流管。顱骨修補(bǔ)術(shù)：待顱內(nèi)壓控制，腦組織降至與骨窗持平實(shí)施修補(bǔ)術(shù)。采用絲線將分離翻轉(zhuǎn)的皮肌瓣、皮瓣懸吊，暴露顱骨缺損區(qū)，剝離時(shí)需盡可能地避免蛛網(wǎng)膜、硬腦膜破裂。顯露顱骨缺損邊緣，嚴(yán)密止血?jiǎng)?chuàng)面。將預(yù)置的鈦網(wǎng)塑形、消毒，修補(bǔ)顱骨缺損處，以鈦釘將鈦網(wǎng)固定。采用絲線將缺損中央硬腦膜懸吊于補(bǔ)片上。逐層縫合，留置引流管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)估手術(shù)療效，包括患者睜眼活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)功能、語(yǔ)言功能3項(xiàng)評(píng)分，最高分值15分，其中GCS分≥13分為優(yōu)；9分≤GCS分≤12分為良；GCS評(píng)分≤8分為差[3]。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，如拔管、分流管堵塞、感染伴發(fā)熱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料以(n，%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 觀察組手術(shù)療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)療效比較(n，%)

2.2 并發(fā)癥 對(duì)照組術(shù)后發(fā)生拔管4例、分流管堵塞6例、感染伴發(fā)熱3例，發(fā)生率為29.5%(13/44)；觀察組術(shù)后發(fā)生拔管2例、分流管堵塞3例，發(fā)生率為11.4%(5/44)。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.469，P<0.05)。

3 討論

顱骨缺損與腦積水的及時(shí)處理是救治嚴(yán)重顱腦外損傷患者的關(guān)鍵之處，而治療的根本在于及時(shí)清除血腫、快速止血、緩解顱內(nèi)壓。隨著顱腦創(chuàng)傷救治的規(guī)范化，采用大骨瓣減壓術(shù)可明顯提高早期手術(shù)救治成功率。但該術(shù)式易造成顱骨進(jìn)一步缺損，增加腦積水及腦膨出的可能性，對(duì)預(yù)后不利[4]。腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)是目前用于治療腦積水與修補(bǔ)顱骨缺損的常用手段，但臨床對(duì)兩種手術(shù)時(shí)機(jī)，同期與分期治療的效果仍存在爭(zhēng)議。

顱腦外傷的康復(fù)時(shí)間最佳為傷后3個(gè)月，若治療不及時(shí)，患者神經(jīng)功能在很大程度上可發(fā)生不可逆損害，繼而導(dǎo)致不良預(yù)后?；诖饲闆r，諸多研究提出采用腦室-腹腔分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦外傷，以盡可能減輕神經(jīng)功能損傷[5-6]。本研究中，觀察組手術(shù)療效較對(duì)照組明顯改善，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，表明同期手術(shù)治療有助于降低神經(jīng)功能不可逆性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者生理功能的恢復(fù)；同時(shí)還可有效提高手術(shù)安全性。考慮同期手術(shù)的優(yōu)勢(shì)為腦室-腹腔分流聯(lián)合同期顱骨修補(bǔ)術(shù)可發(fā)揮兩者之間協(xié)調(diào)作用，分流術(shù)的實(shí)施可降低顱內(nèi)壓，使膨出的腦組織與骨窗平面處于持平狀態(tài)，從而為顱骨修補(bǔ)術(shù)的開(kāi)展創(chuàng)造了條件。另外，早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)可恢復(fù)完整的預(yù)腔，維持穩(wěn)定的顱內(nèi)壓，保持正常的腦功能，加快腦脊液循環(huán)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，防止分流過(guò)度，腦組織分流后發(fā)生移位[7]。此外，同期手術(shù)可有效減少二次手術(shù)導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，減輕手術(shù)對(duì)患者造成的損傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；兩種手術(shù)均需在全麻下開(kāi)展，故同期手術(shù)在一定程度上可減少麻醉藥的使用，進(jìn)而降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防并發(fā)癥[8]。鑒于同期手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)中需置入異物，發(fā)生感染的可能性較大，故同期手術(shù)的實(shí)施需注意以下事項(xiàng)：術(shù)前全面評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受性，選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)、完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，做好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備措施；術(shù)中嚴(yán)格遵照無(wú)菌操作原則進(jìn)行操作。合理控制引流速度，以免造成顱內(nèi)壓過(guò)低，腦組織塌陷，形成繼發(fā)性顱內(nèi)血腫。

綜上所述，腦室-腹腔分流聯(lián)合同期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦外傷較分期治療，能夠保護(hù)患者神經(jīng)功能，避免出現(xiàn)不可逆性損傷，安全性更高，值得推廣。

[1] 王建軍,孫煒,周劍云,等.顱骨修補(bǔ)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥分析[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2016,22(6):729-733.

[2] 顧永濤.顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損并發(fā)腦積水臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(20):67-68.

[3] 鐘誠(chéng).早期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損的臨床療效[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2013,10(13):1680-1681.

[4] 芮奕峰,郁慧杰.早期腦室-腹腔分流術(shù)同期聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦外傷伴腦積水患者的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2016,18(9):1371-1373.

[5] 黃程.分期腦室-腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)治療外傷性腦積水合并顱骨缺損患者的臨床效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(13):94-95.

[6] 鄭光明,張海軍,吳恒浩.腦室-腹腔分流術(shù)42例術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2013,10(5):311.

[7] 王瑞星,晉濤.早期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱骨缺損的臨床療效[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(7):129-130.

[8] 孫友祿,韓美英.腦室-腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦外傷的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(18):39-41.

R 651.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.13.069

2017-01-19)