張冰 贠麗 婁五斌 張衛(wèi)星

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新生兒科 河南 新鄉(xiāng) 453000)

鼻塞式高頻振蕩通氣預(yù)防早產(chǎn)超低出生體質(zhì)量兒拔管失敗的臨床研究

張冰 贠麗 婁五斌 張衛(wèi)星

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新生兒科 河南 新鄉(xiāng) 453000)

目的 探討鼻塞式高頻振蕩通氣(NHFOV)應(yīng)用于早產(chǎn)超低出生體質(zhì)量兒(ELBW)撤機后的臨床療效。方法 選取60例早產(chǎn)兒，隨機分為兩組，NHFOV組30例，鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)組30例。觀察總輔助通氣時間、無創(chuàng)輔助通氣時間、總用氧時間、達到全腸道喂養(yǎng)時間、撤機失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 與NCPAP組相比，NHFOV組總用氧時間和達到全腸道喂養(yǎng)時間明顯縮短，3 d內(nèi)二次插管率、氣漏、腹脹發(fā)生率均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組總輔助通氣時間、無創(chuàng)輔助通氣時間及支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)、腦室內(nèi)出血(IVH)及腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 NHFOV預(yù)防早產(chǎn)超低出生體質(zhì)量兒拔管失敗的效果好，可縮短用氧時間，降低二次插管、腹脹、氣漏的發(fā)生率。

超低出生體質(zhì)量兒；鼻塞式高頻振蕩通氣；拔管

近年來，隨著新生兒重癥監(jiān)護中心(neonatal intensive care unit，NICU)技術(shù)水平日益提高，呼吸支持模式不斷更新，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)規(guī)范化等，早產(chǎn)超低體質(zhì)量兒(extremely low birth weight，ELBW)的成活率大大提高，但隨之出現(xiàn)的支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(retinopathy of prematurity，ROP)、腦室內(nèi)出血(intraventricular hemorrhage，IVH)及腦室周圍白質(zhì)軟化(periventricular leukomalacia，PVL)等并發(fā)癥嚴重威脅著患兒的遠期生活質(zhì)量[1]。ELBW早產(chǎn)兒對呼吸機的依賴程度較高，盡快撤離呼吸機可在一定程度上避免呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)及BPD等后遺癥[2]。本研究旨在探討鼻塞式高頻振蕩通氣(nasal high frequency oscillatory ventilation，NHFOV)應(yīng)用于ELBW早產(chǎn)兒撤機后的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2016年6月于新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院NICU準備撤離機械通氣改為無創(chuàng)呼吸支持的60例ELBW早產(chǎn)兒，采用隨機數(shù)字表法分為NHFOV組和NCPAP組，每組30例。納入標準：胎齡<33周，體質(zhì)量<1 000 g；生后12 h內(nèi)入院，準備撤離氣管插管機械通氣改為無創(chuàng)呼吸支持[3]。排除標準：治療過程中，放棄治療自動出院；合并氣胸、胎糞吸入綜合征、膈疝、復雜性先天性心臟病以及呼吸系統(tǒng)先天性畸形等。兩組患兒性別﹑胎齡﹑出生體質(zhì)量﹑產(chǎn)前激素使用情況等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 呼吸方法 NHFOV組使用英國SLE5000呼吸機，選用合適的早產(chǎn)兒鼻塞，初調(diào)呼吸機參數(shù)：頻率為5～10 Hz，具體頻率根據(jù)患兒體質(zhì)量調(diào)整，MAP在拔管前基礎(chǔ)上加3～5 cm H2O，振幅以看見頸部及胸廓振蕩為標準，吸入氧濃度在拔管基礎(chǔ)上上調(diào)5%～10%。NCPAP組使用德國斯蒂芬尼(Stephanie)無創(chuàng)呼吸機，初調(diào)參數(shù)：PEEP為4～6 cm H2O，F(xiàn)low為4～6 L/min，吸入氧濃度為25%～40%。無創(chuàng)輔助通氣失敗指征：長時間的呼吸暫停；PaO2<50～60 mm Hg，吸入氧濃度達60%～70%；PaCO2>60 mm Hg 伴持續(xù)性酸中毒(pH<7.20～7.25)[4]。

1.3 并發(fā)癥 BPD為糾正胎齡36周時患兒仍需要吸氧或需要機械輔助通氣[3]；ROP指≥閾值病變；生后每周常規(guī)進行床邊頭顱 B超檢查，必要時行頭顱CT檢查以診斷IVH、PVL。

2 結(jié)果

2.1 輔助通氣時間、總用氧時間及達到全腸道喂養(yǎng)時間 NHFOV組總用氧時間及達到全腸道喂養(yǎng)時間短于NCPAP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組總輔助通氣時間及無創(chuàng)輔助通氣時間比較差異,無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組輔助通氣時間、總用氧時間及達到全腸道喂養(yǎng)時間比較[M(P25，P75)，d]

2.2 并發(fā)癥 NHFOV組3 d內(nèi)二次插管率、氣漏、腹脹的發(fā)生率均低于NCPAP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組BPD、ROP、IVH及PVL發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

ELBW早產(chǎn)兒為未成熟兒，多器官發(fā)育不成熟，肺表面活性物質(zhì)減少導致肺功能不全。部分患兒不可避免地接受氣管插管機械通氣，為減少以及避免機械通氣帶來的并發(fā)癥，撤機后選擇合適的無創(chuàng)呼吸支持方式至關(guān)重要[5]。目前，臨床上絕大多數(shù)醫(yī)生選擇NCPAP、NIPPV或DuoPAP用以撤離呼吸機后輔助通氣治療。NHFOV是一種無創(chuàng)呼吸支持方式，近年來國外研究發(fā)現(xiàn)其促進潴留CO2的排出，氧合效果更有效，低潮氣量和低呼吸壓力使肺部損傷減少[6-7]。

本研究發(fā)現(xiàn)NHFOV組總用氧時間及達到全腸道喂養(yǎng)時間短于NCPAP組，表明NHFOV可以減少患兒用氧時間，在一定程度上可避免長期用氧帶來的ROP、BPD、VAP等并發(fā)癥，但在并發(fā)癥發(fā)生率的對比研究中發(fā)現(xiàn)，兩組總輔助通氣時間、無創(chuàng)輔助通氣時間及BPD、ROP、IVH、PVL發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)，仍需要多中心大樣本的研究。NHFOV組達到全腸道喂養(yǎng)時間明顯縮短，可使ELBW早產(chǎn)兒獲得足夠的營養(yǎng)支持，有利于避免新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等胃腸道并發(fā)癥以及靜脈營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積綜合征的發(fā)生。此外，NHFOV組3 d內(nèi)二次插管率、氣漏、腹脹發(fā)生率均明顯降低，提示NHFOV為一種更安全的通氣方式。

綜上所述，NHFOV可以作為ELBW早產(chǎn)兒的撤機后的后續(xù)治療，具有拔管成功率高，用氧時間短，二次插管、腹脹、氣漏的發(fā)生率低等優(yōu)點。

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[3] 邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實用新生兒學[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:395-398.

[4] 周曉光,肖昕,農(nóng)紹漢.新生兒機械通氣治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:198-201.

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[6] Lista G,Castoldi F,Fontana P,et al.Nasal continuous positive airway pressure (CPAP) versus bi-level nasal CPAP in preterm babies with respiratory distress syndrome:a randomised control trial[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2010,95(2):F85-89.

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張衛(wèi)星，E-mail：loo-5254@163.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.13.038

2017-02-01)