李麗 蘇連軒 張冠男 朱潤(rùn)瑞

(鄭州市第九人民醫(yī)院 河南 鄭州 450053)

·衛(wèi)生管理·

“三理”診療模式評(píng)估手冊(cè)的編制及其在心血管內(nèi)科的應(yīng)用

李麗 蘇連軒 張冠男 朱潤(rùn)瑞

(鄭州市第九人民醫(yī)院 河南 鄭州 450053)

目的 編制“三理”診療模式評(píng)估手冊(cè)，并檢驗(yàn)其在心血管內(nèi)科應(yīng)用的信效度。方法 查閱文獻(xiàn)、資料搜集和專家咨詢的基礎(chǔ)上編制“三理”診療模式評(píng)估手冊(cè)，選取鄭州2所綜合醫(yī)院心血管內(nèi)科2014年9—12月18歲及以上的住院患者200例，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。結(jié)果 “三理”診療模式評(píng)估手冊(cè)包含精神癥狀、生活方式、社會(huì)境遇、A型行為4個(gè)量表；各量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.709、0.718、0.672、0.843；重測(cè)信度分別為0.908、0.949、0.914、0.980；精神癥狀、生活方式、社會(huì)境遇量表因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率分別為91.03%、90.62%、79.21%。結(jié)論 “三理”診療評(píng)估模式在臨床中具有良好的信效度，可對(duì)心血管患者做出全面評(píng)估并應(yīng)用于臨床。

“三理”診療模式；心血管疾病患者；精神癥狀；生活方式；社會(huì)境遇；A型行為

1977年美國(guó)的Engel教授提出了“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的概念，認(rèn)為疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程都受到心理因素和社會(huì)因素的影響，人需要作為具有社會(huì)性的一個(gè)整體被對(duì)待[1-2]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者在醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的道路上做出了積極嘗試。我國(guó)心血管教授胡大一于1995年首先提出了“雙心醫(yī)學(xué)”理念，并進(jìn)行實(shí)踐。國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者也對(duì)各種心理療法在心血管疾病康復(fù)中的效果進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)心理療法對(duì)提高心血管疾病臨床療效有一定的幫助[3-5]。

目前國(guó)內(nèi)因各種原因的限制醫(yī)療模式仍停留在純生物醫(yī)學(xué)模式，對(duì)于醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的研究多停留在理論層面，實(shí)踐層面的探索相對(duì)缺乏[6]。該模式的實(shí)施缺乏相應(yīng)的臨床評(píng)估系統(tǒng)和規(guī)范可行的操作系統(tǒng)。鑒于此，嘗試在心血管內(nèi)科建立可操作的生理-心理社會(huì)-倫理綜合診療模式，簡(jiǎn)稱為“三理”診療模式，有針對(duì)性地應(yīng)對(duì)綜合模式實(shí)踐中遇到的困難。通過該診療模式的建立和實(shí)施，提升多維度的診療水平，從而達(dá)到較好的治療效果。

1 研究方法

1.1 手冊(cè)的編制

1.1.1 理論依據(jù)及題目來源 通過查閱文獻(xiàn)法，在以往研究中發(fā)現(xiàn)精神心理問題、生活方式不良、受社會(huì)境遇的負(fù)性影響、A型行為傾向等在心血管疾病患者中出現(xiàn)的比例更大，且與患者心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展有著密切聯(lián)系。在參考“DSM-V橫斷面癥狀評(píng)估量表”、《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》、《中國(guó)高血壓防治指南》、“A型行為量表”等的基礎(chǔ)上，結(jié)合心血管科臨床專家、心理學(xué)專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家的咨詢結(jié)果和以往研究結(jié)果，編制《“三理”診療模式評(píng)估手冊(cè)》。

1.1.2 手冊(cè)結(jié)構(gòu)和適用范圍 手冊(cè)包括“三理診療模式評(píng)估問卷”和“三理診療模式評(píng)估指標(biāo)手冊(cè)”兩部分。在評(píng)估指標(biāo)手冊(cè)中，對(duì)問卷涉及概念進(jìn)行了界定，對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了詳細(xì)描述。評(píng)估實(shí)施前需要對(duì)評(píng)分者進(jìn)行培訓(xùn)，使其充分熟悉評(píng)估指標(biāo)手冊(cè)的內(nèi)容和使用方法。問卷僅用于對(duì)疾病相關(guān)問題的篩查，不可用于診斷。

根據(jù)以往研究結(jié)果和臨床專家經(jīng)驗(yàn)，將評(píng)估問卷的主要結(jié)構(gòu)確定為精神癥狀、生活方式、社會(huì)境遇、A型人格等4個(gè)部分，用于評(píng)估18歲及以上的心血管疾病患者。根據(jù)臨床實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)，自評(píng)問卷在臨床非精神科中的實(shí)施過程會(huì)受到診療時(shí)間、患者配合度和社會(huì)期待效應(yīng)等問題的影響，造成評(píng)估結(jié)果的真實(shí)性出現(xiàn)偏差。因此，“三理”診療模式的評(píng)估部分采用他評(píng)的形式，并根據(jù)條目?jī)?nèi)涵將專業(yè)術(shù)語進(jìn)行“通俗化表達(dá)”的轉(zhuǎn)換，即轉(zhuǎn)換為日常用語，旨在盡量靠近臨床問診模式，將對(duì)患者的評(píng)估貫穿于診療的病史采集過程中，提高評(píng)估過程的可行性與評(píng)估結(jié)果的真實(shí)性。評(píng)估平均耗時(shí)為15 min，評(píng)分者可根據(jù)具體情況靈活掌握，一般不超過30 min。

1.1.3 各量表結(jié)構(gòu)及評(píng)分 將DSM-V中“橫斷面癥狀評(píng)估量表”翻譯為中文，根據(jù)評(píng)估手冊(cè)內(nèi)容刪除“睡眠障礙”“個(gè)性和社會(huì)功能”“物質(zhì)依賴”等3個(gè)維度，以避免出現(xiàn)重復(fù)，并將描述性內(nèi)容轉(zhuǎn)換成日常的通俗問句，形成問卷的“精神癥狀”部分。該部分包含抑郁、易激惹、躁狂、焦慮、軀體化、精神病性、自殺傾向、記憶障礙、強(qiáng)迫、分離障礙等10個(gè)維度，共17個(gè)條目，采用1～5分的5級(jí)評(píng)分，1分代表完全沒有/一點(diǎn)沒出現(xiàn)，5分代表嚴(yán)重，已無法完成日常事務(wù)/幾乎每天，評(píng)估患者過去2周內(nèi)精神癥狀出現(xiàn)的頻率或造成困擾的程度。因子分為該因子下條目的平均得分，總分為各因子分之和，單個(gè)題目評(píng)分≥2分、因子分>1分、總分>10分均可視為陽性，分?jǐn)?shù)越高表示精神癥狀越明顯。

根據(jù)《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》、《中國(guó)高血壓防治指南》及以往研究結(jié)果編制問卷的“生活方式”部分，該部分包含BMI、鈉鹽攝入、合理膳食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、飲酒、吸煙等7個(gè)部分的內(nèi)容，共17個(gè)條目。其中，是非題采用“1分”與“2分”的類別記分，運(yùn)動(dòng)、飲酒/飲酒量采用1～3分的3級(jí)評(píng)分、吸煙/吸煙史采用1～4分的4級(jí)評(píng)分，其余部分采用1～5分的5級(jí)評(píng)分，用于評(píng)估患者本次發(fā)病前慣有的生活方式。因子分為該因子下條目的平均得分，總分為各因子分之和，為與其他5級(jí)評(píng)分因子可比較，將非5級(jí)評(píng)分的因子進(jìn)行轉(zhuǎn)換后再計(jì)入總分。BMI因子分≥2分、鈉鹽攝入因子分≥3分、合理膳食因子分>2分、運(yùn)動(dòng)因子分為3分、睡眠因子分≥3分、飲酒/吸煙因子分≥1分、總分>9分可是為陽性，分?jǐn)?shù)越高表示生活方式問題明顯。

根據(jù)以往研究和臨床專家經(jīng)驗(yàn)，“社會(huì)境遇”部分分為人際關(guān)系、社會(huì)壓力、生活事件等3個(gè)因子，共5個(gè)條目，采用1～5分的5級(jí)評(píng)分，用于評(píng)估患者本次發(fā)病前的社會(huì)境遇情況及其影響程度。人際關(guān)系指整體上人際關(guān)系的狀況，不包含由突發(fā)事件引起的人際關(guān)系緊張或變動(dòng)，包括家庭中的人際關(guān)系和家庭以外的人際關(guān)系等2個(gè)方面；社會(huì)壓力包括工作壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，重點(diǎn)考察社會(huì)壓力對(duì)患者個(gè)人的情緒、生活造成的負(fù)面影響；生活事件是指日常生活、工作中，給個(gè)人帶來負(fù)性心理影響的突發(fā)性事件，尤其指?jìng)€(gè)人主觀認(rèn)為與患病相關(guān)的生活事件，并根據(jù)生活事件量表(LES)將生活事件歸納為家庭性事件、與社會(huì)環(huán)境有關(guān)的事件等9類，重點(diǎn)評(píng)估生活事件對(duì)患者個(gè)人的情緒、生活造成的負(fù)面影響。因子分為該因子下條目的平均得分，總分為各因子分之和，單個(gè)題目分≥3分、因子分>2分、總分>6分可視為陽性，分?jǐn)?shù)越高表示個(gè)體受社會(huì)境遇影響越大。

根據(jù)A型行為的內(nèi)涵，提取“時(shí)間緊迫感”和“競(jìng)爭(zhēng)性”兩個(gè)維度，編制問卷的“A型行為”部分。該部分采用1～5分的5級(jí)評(píng)分，著重考察患者在大多數(shù)時(shí)間里的行為習(xí)慣或思維傾向性，而非短期內(nèi)由某些生活事件所致的暫時(shí)性或短期變化，包含2個(gè)條目，分別用來考察患者的時(shí)間緊迫感和競(jìng)爭(zhēng)性。總分為兩因子分之和，因子分≥3分、總分≥6分可視為陽性，分?jǐn)?shù)越高表示個(gè)體A型行為傾向越嚴(yán)重。

1.2 手冊(cè)的信效度檢驗(yàn)

1.2.1 研究對(duì)象 在鄭州2所綜合性醫(yī)院的心血管內(nèi)科2014年9—12月的住院患者中，隨機(jī)抽取200例年齡在18歲及以上的住院患者，根據(jù)《“三理”診療模式評(píng)估及指標(biāo)手冊(cè)》對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，回收有效問卷186份，有效率為93.0%。

1.2.2 評(píng)估過程 評(píng)估的實(shí)施由2名心理學(xué)研究生在充分熟悉評(píng)估手冊(cè)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。評(píng)分者在評(píng)估前須征得被試同意，并對(duì)被試信息嚴(yán)格執(zhí)行保密原則。為保證2位評(píng)分者評(píng)分的一致性，研究初期由2名評(píng)分者共同對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，各量表評(píng)分者信度均達(dá)到0.90。

1.3 統(tǒng)計(jì)工具 采用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行項(xiàng)目分析和信效度檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目分析 采用題總相關(guān)和因子總分相關(guān)分析對(duì)量表進(jìn)行項(xiàng)目分析。分別對(duì)各量表題目分與量表總分進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，精神癥狀量表中除分離障礙未見陽性，其余維度與精神癥狀總分均呈顯著正相關(guān)；生活方式量表中，蛋類飲食得分與生活方式總分相關(guān)不顯著，其余各題得分與總分均呈顯著正相關(guān)，其中運(yùn)動(dòng)和睡眠兩項(xiàng)與總分的相關(guān)系數(shù)低于0.3；社會(huì)境遇量表中，各維度與社會(huì)境遇總分均顯著正相關(guān)。A型行為量表中，各維度與A型行為總分顯著正相關(guān)。見表1、2、3、4。

表1 精神癥狀因子分與量表總分的相關(guān)關(guān)系

表2 生活方式因子分與量表總分的相關(guān)關(guān)系

表3 社會(huì)境遇因子分與量表總分的相關(guān)關(guān)系

表4 A型行為因子分與量表總分的相關(guān)關(guān)系

2.2 信度分析

2.2.1 同質(zhì)性信度 采用Cronbach’s α系數(shù)對(duì)各量表進(jìn)行同質(zhì)性信度檢驗(yàn)，各量表的同質(zhì)性信度均達(dá)到或接近0.7。見表5。

表5 同質(zhì)性信度

2.2.2 重測(cè)信度 對(duì)入組患者中住院周期達(dá)到14 d的105例患者，于初次測(cè)量后的2周進(jìn)行重測(cè)，并對(duì)2次測(cè)量總分進(jìn)行相關(guān)性分析，4個(gè)量表總分均顯著正相關(guān)。見表6。

表6 重測(cè)信度

2.3 效度分析 量表手冊(cè)的編制基于DSM-V、《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》、《中國(guó)高血壓防治指南》及前人研究結(jié)果，結(jié)合心理學(xué)專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家、臨床心血管科專家的建議與評(píng)定，具有良好的內(nèi)容效度。

對(duì)各量表的探索性因素分析結(jié)果顯示，精神癥狀、生活方式、社會(huì)境遇、A型行為量表的KMO值分別為0.712，0.788，0.689，0.500，除A型行為量表外，其他量表KMO值達(dá)到或接近0.7，各量表Bartlett球形檢驗(yàn)值分別為1 167.90，663.83，134.53，137.50(P<0.01)，除A型行為量表外其他量表可進(jìn)行因素分析。采用主成分分析法，用最大方差法對(duì)結(jié)果進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)，結(jié)果顯示精神癥狀量表提取的9個(gè)因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為91.03%，生活方式量表提取的5個(gè)因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為90.62%，社會(huì)境遇量表提取的3個(gè)因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為79.21%，各量表因子與原問卷基本一致。

3 討論

對(duì)各量表的項(xiàng)目分析發(fā)現(xiàn)，精神癥狀量表中分離障礙一維度未見陽性，生活方式量表中的蛋類飲食維度與總分相關(guān)不顯著，運(yùn)動(dòng)和睡眠維度與總分的相關(guān)系數(shù)低于0.3，蛋類飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠與心血管疾病的關(guān)系還需要進(jìn)一步的理論支持和實(shí)證探討。因此將分離障礙題目剔除，蛋類飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠題目改為類別變量且不計(jì)入總分后，各量表中因子得分與各總分之間均顯著相關(guān)。調(diào)整后的量表精神癥狀總分>9分、生活方式總分>5分可視為陽性，其余陽性標(biāo)準(zhǔn)不變。

各量表的Cronbach’s α系數(shù)均達(dá)到或接近0.7，表明量表具有良好的內(nèi)部一致性。各量表2周重測(cè)結(jié)果的相關(guān)系數(shù)均在0.9以上，表明量表具有重測(cè)信度。同時(shí)，量表的編制基于現(xiàn)有理論、以往研究結(jié)果，并結(jié)合了心理學(xué)專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家、臨床心血管科專家的建議與評(píng)定，具有良好的內(nèi)容效度；量表的內(nèi)部一致性良好，因素分析顯示精神癥狀、生活方式、社會(huì)境遇量表的結(jié)構(gòu)效度良好。

自編“三理”診療模式評(píng)估手冊(cè)包含的精神癥狀、生活方式、社會(huì)境遇、A型行為4個(gè)量表，具有良好的同質(zhì)性信度、重測(cè)信度，內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度，可對(duì)心血管患者做出全面評(píng)估并應(yīng)用于臨床。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.13.023

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