李詩(shī)

(蘇州同濟(jì)醫(yī)院 肛腸科 江蘇 蘇州 215000)

皮瓣推進(jìn)重建皮橋結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的效果分析

李詩(shī)

(蘇州同濟(jì)醫(yī)院 肛腸科 江蘇 蘇州 215000)

目的 探討應(yīng)用皮瓣推進(jìn)重建皮橋結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床效果。方法 將120例環(huán)狀混合痔隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組采用皮瓣推進(jìn)重建皮橋結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療，對(duì)照組采用分段外剝內(nèi)扎術(shù)，比較兩組術(shù)后傷口疼痛、水腫、愈合時(shí)間及肛門功能情況。結(jié)果 觀察組治療總有效率為96.67%，對(duì)照組為85.0%，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，而肛門狹窄等并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 采用皮瓣推進(jìn)重建皮橋結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔相對(duì)于單純的分段外剝內(nèi)扎術(shù)，可縮短傷口愈合時(shí)間，減少術(shù)后疼痛、創(chuàng)緣水腫、肛門狹窄、肛門功能受損等并發(fā)癥，并且降低復(fù)發(fā)率，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

皮瓣推進(jìn)重建皮橋結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)；分段外剝內(nèi)扎術(shù)；環(huán)狀混合痔

環(huán)狀混合痔是痔瘡發(fā)展的嚴(yán)重階段，國(guó)家中醫(yī)藥管理局將其列為肛腸科16種難治病之一，多種因素如外部環(huán)境、肛管解剖特點(diǎn)、人體自身體質(zhì)、遺傳、心理、生活方式等均可誘發(fā)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展以及人們飲食、生活習(xí)慣的改變，該病呈現(xiàn)出高發(fā)病率的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人們的身體健康和生活質(zhì)量。保守治療無(wú)明顯效果，目前多采用外科手術(shù)治療，常用手術(shù)方式包括痔環(huán)切術(shù)、外剝內(nèi)扎術(shù)、外剝內(nèi)扎改良術(shù)、外剝內(nèi)扎和皮橋整形縫合術(shù)、翼狀切縫結(jié)扎注射術(shù)、保留肛墊術(shù)、PPH、分段外剝內(nèi)扎術(shù)等。蘇州同濟(jì)醫(yī)院自2016年1月開(kāi)始采用皮瓣推進(jìn)重建皮橋結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔，分析其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年在蘇州同濟(jì)醫(yī)院住院診治的120例環(huán)狀混合痔Ⅲ、Ⅳ期患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)分組原則將其分為觀察組與對(duì)照組，每組60例。觀察組男22例，女38例，年齡(34.6±2.7)歲；對(duì)照組男25例，女35例，年齡(36.5±3.1)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均符合2006版痔臨床診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均接受外科手術(shù)治療并自愿接受本項(xiàng)臨床研究及簽署相關(guān)知情同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確手術(shù)禁忌者；②伴有急、慢性腸道炎癥者；③患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者如血液病、精神疾病、惡性腫瘤、糖尿病、結(jié)核病等；④不愿參加本實(shí)驗(yàn)、中途退出或失訪者。

1.2 治療方法 術(shù)前晚清淡流質(zhì)飲食，術(shù)晨空腹，清潔灌腸2次，合并便秘患者術(shù)前晚口服導(dǎo)瀉藥物。均采用硬膜外麻醉或腰麻，取截石位，充分暴露患部。

觀察組采用皮瓣推進(jìn)重建皮橋結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)肛后選取痔核較大、脫出嚴(yán)重處做外剝內(nèi)扎術(shù)，保留內(nèi)痔相對(duì)較小處留作皮膚黏膜橋，皮橋?qū)挾炔恍∮? cm，以保證重建皮橋血供，痔核嚴(yán)重處多位于母痔區(qū)，提起其中1粒痔核，于其外側(cè)距肛緣約2 cm處做一開(kāi)口向上“V”字形切口，鈍性剝離皮下靜脈團(tuán)至齒線上約0.3 cm處，如有血栓需同時(shí)剝離，止血鉗沿肛管縱軸方向鉗夾固定痔核，鉗下縫扎并切除游離端2/3痔核組織，同法處理其他較大痔核2～3處，使結(jié)扎痔核高低錯(cuò)落，避免處于同一高度，預(yù)防肛門狹窄。然后處理靜脈曲張明顯皮橋，提起相鄰兩痔核殘端，略向外牽引固定，于距肛緣約1 cm處橫斷其間皮橋，提起近側(cè)斷端向上剝離并切除皮下靜脈團(tuán)、過(guò)度增生肥厚纖維結(jié)締組織，暴露肛門括約肌，至齒線下約0.3 cm處切斷，修剪遠(yuǎn)端皮瓣，切除多余皮下組織，將其做成遠(yuǎn)寬近窄帶蒂皮瓣，向前推進(jìn)皮瓣，與近側(cè)斷端做間斷對(duì)位縫合，做重建皮橋，縫合時(shí)使皮瓣與括約肌緊密貼合，不留死腔，觀察重建皮橋外觀平整，血供良好。其余皮橋高突，可同時(shí)予以治療，術(shù)畢觀察肛緣平整，無(wú)多余皮贅及遺留痔核，切口引流通暢。

對(duì)照組采用分段外剝內(nèi)扎術(shù)，麻醉、消毒、鋪巾同上，將環(huán)狀痔分為3～4個(gè)痔塊，以脫垂嚴(yán)重痔核或母痔區(qū)為主。外痔部分作放射狀的梭形切口，鈍性剝離皮下曲張靜脈叢及過(guò)度增生結(jié)締組織，開(kāi)放創(chuàng)面保持引流通暢。絲線結(jié)扎內(nèi)痔基底部，并剪去結(jié)扎后的部分痔核。結(jié)扎痔核之間應(yīng)保留3～4條皮橋和黏膜橋，寬度在1 cm左右，皮橋過(guò)窄可能導(dǎo)致斷裂，可作皮下潛行剝離。術(shù)后觀察肛周創(chuàng)面較平整，無(wú)遺留痔核或有較小痔核殘留。

兩種術(shù)式對(duì)合并其他癥狀者均予以同時(shí)治療，如合并直腸黏膜內(nèi)脫垂者，予以直腸黏膜點(diǎn)狀結(jié)扎或消痔靈黏膜下注射，合并肛乳頭增生患者同時(shí)切除，合并肛裂者切除肛裂組織并行內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，止血，口服地奧司明改善靜脈回流，預(yù)防創(chuàng)緣水腫，酌情給予潤(rùn)腸通便藥物口服，1周內(nèi)每日清潔換藥，局部涂抹龍珠軟膏及太寧栓納肛，并指導(dǎo)患者飲食、重建排便習(xí)慣、局部護(hù)理、熏洗、坐浴以及術(shù)后活動(dòng)等生活管理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者臨床療效及復(fù)發(fā)情況。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：臨床癥狀完全消失，痔核消失；顯效：癥狀明顯改善，痔核基本消失；有效：癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，痔核縮??；無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)變化。②術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后疼痛的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：按照NRS評(píng)分法，0分無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7分以上為重度疼痛[2]。創(chuàng)緣水腫：輕度為水腫僅限于1處或范圍<1/4肛周；中度為水腫1處以上或范圍1/4～1/2肛周；重度為水腫成彌漫性或范圍>1/2肛緣[3]。排尿障礙分為無(wú)排尿障礙和存在排尿障礙。肛門狹窄為輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄。復(fù)發(fā)為術(shù)后創(chuàng)面已經(jīng)愈合1 a內(nèi)再次出現(xiàn)肛周靜脈曲張團(tuán)塊，痔核反復(fù)脫出，疼痛，便血，異物感等。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組治愈31例，顯效24例，有效3例，無(wú)效2例，總有效率96.67%；對(duì)照組治愈20例，顯效20例，有效11例，無(wú)效9例，總有效率85.0%。觀察組臨床治療總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)。

2.2 并發(fā)癥 觀察組中重度疼痛、重度創(chuàng)緣水腫、排尿障礙、肛門狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 復(fù)發(fā)率 觀察組隨訪期復(fù)發(fā)率為3.33%(2/60)，對(duì)照組為23.33%(14/60)，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

環(huán)狀混合痔是各型痔中嚴(yán)重的一種類型，臨床多發(fā)，其手術(shù)治療困難主要在于病變范圍廣，肛周痔靜脈叢高度曲張或結(jié)締組織過(guò)度增生，肛管支架組織結(jié)構(gòu)松弛斷裂，局部壓力增高，推擠肛墊下移，切除組織過(guò)多易導(dǎo)致肛管皮膚缺損、直腸黏膜外翻、肛管狹窄等后遺癥，切除過(guò)少不能有效消除病患，遺留痔核或復(fù)發(fā)率高，一直存在保留肛墊、保護(hù)肛門功能和根除癥狀的矛盾[4]。皮瓣推進(jìn)重建皮橋結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)相比較傳統(tǒng)分段外剝內(nèi)扎術(shù)，使環(huán)狀病灶每一點(diǎn)位均予以充分治療，無(wú)遺留病變，避免分期手術(shù)痛苦，縮短愈合時(shí)間；保留齒線有利于肛門精細(xì)功能保護(hù)，避免肛門失禁、半失禁、肛門滲液等并發(fā)癥出現(xiàn)；推進(jìn)較寬闊帶蒂皮瓣，術(shù)后皮瓣成活率高，重建寬闊皮橋，保障皮橋功能，不易出現(xiàn)肛門狹窄、皮橋斷裂、皮瓣回縮現(xiàn)象，使重建皮橋平整，肛門外觀得以恢復(fù)；剝離切除靜脈曲張及過(guò)度增生的結(jié)締組織，保持適當(dāng)張力有效減少創(chuàng)緣水腫發(fā)生；采用切除病灶與修復(fù)整形相結(jié)合，無(wú)多余贅生組織，創(chuàng)面引流充分，術(shù)后感染少見(jiàn)，是既可以徹底消除病患，又能修復(fù)的肛管生理解剖結(jié)構(gòu)的手術(shù)方式，是環(huán)狀混合痔治療新趨勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后疼痛、創(chuàng)緣水腫、排尿障礙、肛門狹窄、肛門滲液等并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(P<0.05)。因此，采用皮瓣推進(jìn)重建皮橋結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔，可以提高臨床效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì),中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5):461-463.

[2] 彭剛藝,劉雪琴.臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范(基礎(chǔ)篇)[M].第2版.廣州:廣東科技出版社,2013:231.

[3] 彭軍良,姚向陽(yáng),沈東曉,等.內(nèi)扎外剝保留齒線后側(cè)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(19):2058-2060.

[4] 李少珠.外剝內(nèi)扎聯(lián)合斷橋縫合術(shù)治療環(huán)狀混合痔116例效果觀察[J].左江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,32(5):729-730.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.13.016

2017-04-12)