楊延良 史炎鑫 辛?xí)粤?王順利 李國(guó)艷 白玉

(鄭州市骨科醫(yī)院 骨病骨腫瘤Ⅰ科 河南 鄭州 450052)

·臨床研究·

活絡(luò)骨康丸結(jié)合髖關(guān)節(jié)囊減壓死骨刮除自體縫匠肌骨瓣移植可吸收釘內(nèi)固定術(shù)治療早期股骨頭壞死的效果分析

楊延良 史炎鑫 辛?xí)粤?王順利 李國(guó)艷 白玉

(鄭州市骨科醫(yī)院 骨病骨腫瘤Ⅰ科 河南 鄭州 450052)

目的 探討活絡(luò)骨康丸結(jié)合髖關(guān)節(jié)囊減壓死骨刮除自體縫匠肌骨瓣移植可吸收釘內(nèi)固定術(shù)治療早期股骨頭壞死的臨床效果。方法 選取鄭州市骨科醫(yī)院2014年4月至2015年4月期間應(yīng)用院內(nèi)制劑活絡(luò)骨康丸結(jié)合髖關(guān)節(jié)囊減壓死骨刮除自體縫匠肌骨瓣移植可吸收釘內(nèi)固定術(shù)治療的早期股骨頭壞死患者35例(41髖)，根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，末次隨訪見(jiàn)部分ONFH患者ARCO分期明顯減低。術(shù)前及術(shù)后Harris評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 活絡(luò)骨康丸聯(lián)合髖關(guān)節(jié)囊減壓死骨刮除自體縫匠肌骨瓣移植可吸收釘內(nèi)固定術(shù)治療早期股骨頭壞死近期效果確切，優(yōu)點(diǎn)突出，方法簡(jiǎn)便，能明顯改善股骨頭壞死的癥狀及體征，是治療早期股骨頭壞死的一種較可靠手段。

活絡(luò)骨康丸；縫匠肌骨瓣；可吸收釘；股骨頭壞死

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是一種臨床常見(jiàn)的疑難病，發(fā)病原因不明確，難以徹底治愈，是目前骨科界公認(rèn)的難題[1]。本研究選取鄭州市骨科醫(yī)院骨病骨腫瘤Ⅰ科2014年4月至2015年4月應(yīng)用活絡(luò)骨康丸結(jié)合關(guān)節(jié)囊減壓死骨刮除自體縫匠肌骨瓣移植可吸收釘內(nèi)固定術(shù)治療的早期ONFH患者35例進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取鄭州市骨科醫(yī)院骨病骨腫瘤Ⅰ科2014年4月至2015年4月應(yīng)用活絡(luò)骨康丸結(jié)合關(guān)節(jié)囊減壓死骨刮除自體縫匠肌骨瓣移植可吸收釘內(nèi)固定術(shù)治療的早期ONFH患者35例(41髖)，年齡22～57歲，平均(35.3±7.3)歲，其中男26例(32髖)，女9例(9髖)，左側(cè)14髖，右側(cè)27髖，按照股骨頭壞死ARCO分期標(biāo)準(zhǔn)[2]Ⅱa期9髖、Ⅱb期15髖、Ⅱc期10髖、Ⅲa期7髖。所有患者待完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，查無(wú)明顯禁忌證后給予進(jìn)一步手術(shù)治療。

1.2 治療方法 患者麻醉后取平臥位，患側(cè)及下肢常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，采用髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路(Smith-Peterson入路)，切口自髂骨嵴的中部，向前到髂前上棘，向遠(yuǎn)側(cè)并向外側(cè)偏斜，長(zhǎng)度約10～12 cm。依次切開(kāi)皮膚、淺筋膜、游離股外側(cè)皮神經(jīng)并向內(nèi)側(cè)拉開(kāi)，自縫匠肌與闊筋膜張肌的間隙進(jìn)入，顯露并松解股直肌暴露髖關(guān)節(jié)囊，切除髖關(guān)節(jié)囊及部分滑膜，充分減壓并引流出關(guān)節(jié)積液，生理鹽水沖洗，充分顯露股骨頭頸部，用電鉆及骨刀鑿開(kāi)一約2 cm×1 cm的縱行骨槽，刮勺徹底刮除股骨頭內(nèi)死骨及肉芽組織并留取送病檢，生理鹽水反復(fù)沖洗。分離縫匠肌于髂前上棘處鑿下一大小合適的縫匠肌骨瓣，修整碎塊及松質(zhì)骨填塞至股骨頭壞死囊腔內(nèi)，再將縫匠肌骨瓣嵌入骨槽內(nèi)并夯實(shí)，取1枚可吸收釘固定，生理鹽水再次沖洗。術(shù)中透視見(jiàn)植骨固定位置良好，檢視切口內(nèi)無(wú)活動(dòng)出血及敷料清點(diǎn)無(wú)誤后，置入高負(fù)壓引流管，術(shù)中切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊不予縫合，依次逐層縫合切口、包扎。

術(shù)后1周口服鄭州市骨科醫(yī)院內(nèi)部制劑活絡(luò)骨康丸，6 g/次，3次/d，3個(gè)月為1個(gè)療程，共服用2～3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后體格檢查及影像學(xué)資料，分析ONFH治療前后ARCO分期及髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分[3]，設(shè)定Harris評(píng)分90分以上者為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均(16.2±6.7)個(gè)月，末次隨訪見(jiàn)患者ARCOⅠc期12例、Ⅱa期11例、Ⅱb期7例、Ⅱc期7例、Ⅲa期4例，可見(jiàn)部分ONFH級(jí)別明顯減低。見(jiàn)表1。結(jié)合患者治療后的臨床癥狀和體征發(fā)現(xiàn)，Ⅱa、Ⅱb期患者治療后Harris評(píng)分均為優(yōu)，Ⅱc期中優(yōu)7髖、良2髖，Ⅲa期中優(yōu)4髖、良2髖，以Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc期患者治療效果為最好，Ⅲa期次之。術(shù)前及術(shù)后1 a Harris評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 ONFH患者治療前后影像學(xué)ARCO分期情況(n)

表2 ONFH患者術(shù)前及術(shù)后1 a髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較，分)

注：與術(shù)前比較，aP<0.05。

3 討論

ONFH是一種進(jìn)展性疾病，早期檢查無(wú)明顯特異性，病情容易被忽視，待有明顯癥狀時(shí)治療難度已非常大，且治療周期長(zhǎng)、花費(fèi)多，給患者及家庭帶來(lái)沉重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此早期干預(yù)ONFH是目前骨科界的共識(shí)。筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，ONFH是因骨內(nèi)壓力過(guò)高所導(dǎo)致，ONFH患者股骨頭內(nèi)壓力較正常人高[4-6]，降低骨內(nèi)壓力才能真正解決骨壞死問(wèn)題。如何降低壞死骨內(nèi)壓力，重新建立骨內(nèi)血運(yùn)微循環(huán)，進(jìn)而保持股骨頭的完整性，已經(jīng)成為骨科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)。根據(jù)上述研究發(fā)現(xiàn)，降低壞死頭內(nèi)壓力、重建血運(yùn)、防止壞死區(qū)域塌陷是治療ONFH的關(guān)鍵之處。

本研究采用活絡(luò)骨康丸結(jié)合髖關(guān)節(jié)囊減壓死骨刮除自體縫匠肌骨瓣移植可吸收釘內(nèi)固定術(shù)解決了所有問(wèn)題，認(rèn)為此種方法具有以下優(yōu)勢(shì)。①髓內(nèi)減壓能降低骨內(nèi)壓，阻斷壞死區(qū)域再缺血的惡性循環(huán)，為建立血運(yùn)創(chuàng)造前提條件。髓內(nèi)減壓的概念最初由1962年法國(guó)的Ficat和Arle偶然發(fā)現(xiàn)，其通過(guò)降低股骨頭內(nèi)壓力治療ONFH的效果已經(jīng)獲得諸多骨科醫(yī)師的認(rèn)可。粗通道髓芯減壓打壓植骨術(shù)是治療股骨頭壞死的一種手術(shù)方法[7-8]，因其通過(guò)髓內(nèi)減壓減低骨內(nèi)壓從而起到一定的臨床治療效果，但其通過(guò)粗通道向股骨頭內(nèi)壞死區(qū)域刮除死骨范圍有限、植骨范圍也受到一定的限制，在臨床治療過(guò)程中有一定的不足之處。本手術(shù)方法通過(guò)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊直視下在股骨頭頸交界處開(kāi)窗，達(dá)到徹底髓內(nèi)減壓，且直視下用不同大小及不同角度的刮匙向股骨頭內(nèi)壞死區(qū)域徹底刮除死骨，同時(shí)也是直視下植松質(zhì)骨及縫匠肌骨瓣，這樣植骨更加充分可靠，所以本方法較粗通道髓芯減壓打壓植骨術(shù)在臨床實(shí)際應(yīng)用中更有優(yōu)勢(shì)。②自體松質(zhì)骨及縫匠肌髂骨瓣回植可填補(bǔ)減壓后的空腔，且引入的帶蒂骨瓣及自體骨可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞再生，為新骨重塑創(chuàng)造條件。雖然也有采用帶血管蒂的腓骨移植或者旋髂深血管蒂髂骨與骨軟骨聯(lián)合移植治療ONFH的先例，因其需要復(fù)雜的顯微外科技術(shù)使其臨床應(yīng)用受限[9-11]。本研究認(rèn)為縫匠肌骨瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)[12]。首先縫匠肌的血液來(lái)源不是單一的一組血管，而是多組血管，所以帶縫匠肌的髂骨瓣血運(yùn)更充足，骨誘導(dǎo)成骨能力就更強(qiáng)。其二，縫匠肌髂骨瓣從縫匠肌附麗處取髂骨瓣，位置表淺易分離切取，手術(shù)時(shí)一個(gè)切口即可完成全部手術(shù)過(guò)程，髂骨瓣的血運(yùn)依靠縫匠肌肌蒂的血管供應(yīng)，避免需要復(fù)雜顯微外科技術(shù)吻合血管，這不但方便術(shù)者操作，而且還可以有效增加股骨頭內(nèi)的血液供應(yīng)。其三，縫匠肌骨瓣蒂較長(zhǎng)，移植后可使患者早期進(jìn)行功能鍛煉而不至于骨瓣脫出，且縫匠肌附麗處切取并改變位置，植入股骨頭頸處對(duì)正常髖關(guān)節(jié)功能影響不大。其四，縫匠肌髂骨瓣帶一定的皮質(zhì)骨，植入后可以起到更好的支撐作用，比單純松質(zhì)骨移植或打壓植骨臨床更有優(yōu)勢(shì)。最后，髂骨是自體骨移植的最常用取骨部位，本手術(shù)切取的髂骨瓣位于髂前上棘，因其血運(yùn)豐富，愈合能力強(qiáng)，位置隱蔽，切取后對(duì)機(jī)體影響不大。③本手術(shù)中使用的可吸收釘固定縫匠肌髂骨塊可以有效防止因人體髖關(guān)節(jié)正常活動(dòng)而致的骨瓣的旋轉(zhuǎn)及松動(dòng)，而且可吸收釘?shù)臄D壓也可以促使移植骨與股骨頭內(nèi)骨的快速融合。既往臨床中發(fā)現(xiàn)，縫匠肌髂骨瓣移植后，雖然縫匠肌肌蒂較長(zhǎng)，髖關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)中移植骨瓣不易脫出，但也有因髖關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)引起移植骨瓣脫出的意外情況，患者因此造成再次手術(shù)的創(chuàng)傷打擊。因此本研究做出可吸收螺釘固定移植縫匠肌髂骨塊改進(jìn)后，就使骨塊固定更加牢固，不會(huì)出現(xiàn)骨塊脫出的風(fēng)險(xiǎn)。由于可吸收螺釘僅僅起到固定骨塊的作用，而不用承重，所以可吸收螺釘?shù)膹?qiáng)度足夠。已經(jīng)有研究證實(shí)，可吸收釘與人體相容性好，植入人體后快速膨脹，可牢固固定移植的帶蒂骨瓣[13]?？晌章葆斣隗w內(nèi)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間緩慢吸收，待移植骨塊愈合后，不需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定螺釘，避免患者再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及花費(fèi)。④有研究指出，髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力較大時(shí)也會(huì)造成ONFH。臨床上有通過(guò)關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺或關(guān)節(jié)囊部分切開(kāi)可以降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，增加股骨頭部血運(yùn)，對(duì)改善ONFH有一定作用，但是由于其方法只能部分或有限的降低關(guān)節(jié)囊壓力，所以臨床效果欠理想[14]。本方法行關(guān)節(jié)囊減壓具有如下優(yōu)勢(shì)。首先本手術(shù)為開(kāi)放手術(shù)，直視下切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊前方，行十字切開(kāi)后切除部分關(guān)節(jié)囊，術(shù)中即可見(jiàn)到關(guān)節(jié)囊的壓力很高，一般都有大量關(guān)節(jié)積液涌出，這樣關(guān)節(jié)囊減壓更加徹底，并且為下一步暴露股骨頭頸處開(kāi)窗創(chuàng)造了很好的條件。其次，術(shù)中切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊，手術(shù)過(guò)程結(jié)束時(shí)并不給予縫合，因此關(guān)節(jié)囊內(nèi)的積液術(shù)后還可以通過(guò)引流管引流出來(lái)，這樣是關(guān)節(jié)囊減壓作用有一定的持續(xù)性。最后，手術(shù)中切除部分髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊并不影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)有髖關(guān)節(jié)脫位的情況。所以本手術(shù)的關(guān)節(jié)囊減壓更加徹底，較其他關(guān)節(jié)囊減壓方法降低關(guān)節(jié)囊壓力更確切，可以更好的改善股骨頭部及周?chē)难\(yùn)。⑤祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為股骨頭壞死屬中醫(yī)學(xué)痹癥、骨蝕等范疇，多為本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎虧虛為本，氣滯痰濁血瘀阻滯筋脈為標(biāo)。故中藥配合手術(shù)治療股骨頭壞死具有一定的優(yōu)勢(shì)[15]。現(xiàn)代藥理研究顯現(xiàn)中藥可以改善骨質(zhì)內(nèi)血液循環(huán)，促進(jìn)成骨細(xì)胞的生成[16]。本方法應(yīng)用院內(nèi)制劑活絡(luò)骨康丸，其藥物中有活血化瘀、通絡(luò)止痛、滋補(bǔ)肝腎等諸多藥物組成，具有較好的修復(fù)壞死骨的能力。王春麗等[17]研究也證實(shí)活絡(luò)骨康丸可以間接促進(jìn)股骨頭內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子基因的表達(dá)，改善股骨頭內(nèi)微循環(huán)。所以本方法術(shù)后應(yīng)用活絡(luò)骨康丸口服配合手術(shù)治療，起到增強(qiáng)臨床治療效果的作用，比單純手術(shù)治療具有更確切的優(yōu)勢(shì)。

活絡(luò)骨康丸結(jié)合髖關(guān)節(jié)囊減壓死骨刮除自體縫匠肌骨瓣移植可吸收釘內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)操作要點(diǎn)：①采用髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路(Smith-Peterson入路)暴露時(shí)盡量保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)避免損傷，防止術(shù)后患肢大腿外側(cè)出現(xiàn)皮膚麻木，感覺(jué)減退等癥狀。②術(shù)中暴露股骨頭頸開(kāi)窗時(shí)保持患髖稍屈曲外旋位，可以更好的顯露及操作。③股骨頭頸開(kāi)窗盡量靠近股骨頭部，更直接更徹底刮除壞死病灶。④一定要根據(jù)病灶的深度確定所取髂骨塊的長(zhǎng)度和厚度，使骨塊植入時(shí)更容易一些。⑤游離縫匠肌肌蒂時(shí)要仔細(xì)輕柔避免破壞其血管供應(yīng)，影響術(shù)后植骨的血運(yùn)及愈合，并且肌蒂長(zhǎng)度要適宜，防止肌蒂?gòu)埩^(guò)大影響血運(yùn)及骨塊穩(wěn)定性。⑥植骨時(shí)一定要夯實(shí)并使髂骨塊緊緊地卡在壞死囊腔及骨槽內(nèi)。⑦手術(shù)過(guò)程結(jié)束時(shí)，可以將縫匠肌肌蒂與周?chē)∪夂?jiǎn)單縫合固定，進(jìn)一步加固防止術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不當(dāng)引起髂骨塊的不穩(wěn)定及脫出。

本方法也有不足之處就是術(shù)后恢復(fù)期長(zhǎng)，需要患者的密切配合才能達(dá)到滿意的臨床效果，患者術(shù)后癥狀緩解后，不再配合恢復(fù)治療，早期就用患肢承重的話，后期臨床效果可能不夠滿意。另外，術(shù)中縫匠肌髂骨塊的植入需要一定的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)訓(xùn)練才能達(dá)到熟練滿意的效果并且植骨打入時(shí)對(duì)縫匠肌肌蒂的血運(yùn)影響較小。

綜上，活絡(luò)骨康丸聯(lián)合髖關(guān)節(jié)囊減壓死骨刮除自體縫匠肌骨瓣移植可吸收釘內(nèi)固定術(shù)可以修復(fù)ONFH，調(diào)節(jié)局部微循環(huán)，近期療效確切，優(yōu)點(diǎn)突出，方法簡(jiǎn)便，能明顯改善ONFH的癥狀及體征，是治療早期ONFH的一種較可靠手段。

[1] 張宏軍,劉又文,范克杰,等.微創(chuàng)減壓植骨聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞移植治療股骨頭壞死[J].中醫(yī)正骨,2013,25(3):56-58.

[2] Mont M A,Marulanda G A,Seyler T M,et al.Core decompression and nonvascularized bone grafting for the treatment of early stage osteonecrosis of the femoral head[J].Instr Course Lect,2007,56:213-220.

[3] Harris W H.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,1969,51(4):737-755.

[4] 劉炯,安洪.骨內(nèi)高壓癥的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(4):350-352.

[5] Mukisi M M,Bashoun K,Burny F.Sickle-cell hip necrosis and intraosseous pressure[J].Orthop Traumatol Surg Res,2009,95(2):134-138.

[6] Rubin L E,Galante N J,Smith B G,et al.Direct intraosseous pressure monitoring of the femoral head during surgery for slipped capital femoral epiphysis[J].Orthopedics,2008,31(7):663-666.

[7] 謝保真,高書(shū)圖,劉又文.鉭棒植入術(shù)治療早期股骨頭壞死臨床觀察[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2012,27(3):298-301.

[8] 程宗敏.中醫(yī)辨證聯(lián)合髓芯減壓植骨術(shù)治療早期股骨頭壞死臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2014,(12):1751-1752.

[9] 田雷,王坤正,黨曉謙,等.吻合血管游離腓骨移植治療股骨頭壞死的中期及遠(yuǎn)期療效評(píng)估[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2012,6(6):879-887.

[10]趙寶祥.中藥加鉭棒植入治療塌陷前期股骨頭壞死臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2012,27(10):1273-1274.

[11]于志亮,張寧,楊義,等.帶旋髂深血管蒂髂骨瓣及松質(zhì)骨移植治療成人股骨頭缺血性壞死[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2013,(7):860-863.

[12]張鋒,?；菀?李俊宇,等.閉合復(fù)位雙向加壓螺紋釘內(nèi)固定+ 骨肌瓣植入術(shù)治療青壯年股骨頸骨折的體會(huì)[J].大家健康:學(xué)術(shù)版,2013,7(10):166.

[13]王斌,閆長(zhǎng)明,王云清,等.可吸收螺釘治療青壯年 Pipkin 骨折的療效分析[J].實(shí)用骨科雜志,2013,(4):303-305.

[14]徐劍鋒,鄒祝藝,丁東勝,等.早期關(guān)節(jié)內(nèi)減壓加自體紅骨髓移植聯(lián)合治療青壯年股骨頸骨折的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志,2016,22(9):791-794.

[15]段衛(wèi)峰,杜志軍,穆世民,等.股骨頭壞死愈膠囊治療早期股骨頭缺血性壞死臨床觀察[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2013,28(7):1067-1068.

[16]王冬雪,馬麗.股骨頭壞死的中醫(yī)辨證及治療進(jìn)展[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,3(12):747-749.

[17]王春麗,白明.活絡(luò)骨康丸對(duì)激素性股骨頭壞死內(nèi)VEGF基因表達(dá)的影響[J].光明中醫(yī),2010,25(9):1586-1587.

河南省科技廳重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目(172102310480)。

史炎鑫，E-mail：syx151371@163.com。

R 681.8

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.13.011

2017-02-14)