文海燕 韓中將 王福利

(1.濮陽(yáng)市婦幼保健院 新生兒科 河南 濮陽(yáng) 457000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 河南 新鄉(xiāng) 453000)

微量肝素鈉對(duì)PICC新生兒凝血功能的影響

文海燕1韓中將2王福利3

(1.濮陽(yáng)市婦幼保健院 新生兒科 河南 濮陽(yáng) 457000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 河南 新鄉(xiāng) 453000)

目的 探討微量肝素鈉加入靜脈營(yíng)養(yǎng)液中持續(xù)泵入對(duì)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)新生兒凝血功能的影響。方法 將56例行PICC置管的新生兒分為肝素鈉組(n=34)和對(duì)照組(n=22)。肝素鈉組將微量肝素鈉配置到靜脈營(yíng)養(yǎng)液中持續(xù)泵入，對(duì)照組不使用肝素鈉?；仡櫺苑治鰞山M凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間(TT)及導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管堵塞等情況。結(jié)果 兩組PT、APTT、FIB、TT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組相比，肝素鈉組導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管堵塞發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。結(jié)論 微量肝素鈉持續(xù)泵入不影響PICC新生兒凝血功能，且能顯著降低PICC置管相關(guān)感染和導(dǎo)管堵塞發(fā)生率。

肝素鈉；新生兒；PICC；凝血功能

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是利用導(dǎo)管從外周靜脈進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管植入上腔靜脈的置管技術(shù)，具有置管時(shí)間長(zhǎng)、 對(duì)血管的刺激性小、耐受高滲液體、減少對(duì)患兒反復(fù)穿刺痛苦等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床[1]。新生兒靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞薄弱，發(fā)育未完善，管壁薄，管腔細(xì)小，彈性纖維少，注射局部對(duì)藥物的刺激作用耐受差，因而PICC已成為新生兒靜脈營(yíng)養(yǎng)的重要途徑。但PICC置管后堵管、血栓形成等發(fā)生率達(dá)10%～78%，導(dǎo)管相關(guān)性感染(catheter-related infection，CRI)發(fā)生率最高可達(dá)45%[2]，研究表明低劑量肝素鈉可明顯降低PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，常規(guī)應(yīng)用于PICC護(hù)理[3-4]。新生兒凝血因子活性低，易發(fā)生皮膚出血、消化道出血、顱內(nèi)出血，肝素抑制凝血功能，微量肝素鈉是否影響PICC新生兒凝血功能少見報(bào)道。本文通過(guò)對(duì)行PICC置管新生兒凝血功能，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間(TT)等指標(biāo)進(jìn)行回顧性研究，探討微量肝素鈉加入靜脈營(yíng)養(yǎng)液中持續(xù)泵入對(duì)其凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年9月至2016年9月在濮陽(yáng)市婦幼保健院重癥監(jiān)護(hù)病房行PICC置管新生兒56例，根據(jù)微量肝素鈉使用情況，分為肝素鈉組(n=34)和對(duì)照組(n=22)。其中肝素鈉組男18例，女16例，年齡(2.53±0.65)周，體質(zhì)量(4.25±0.35)kg，低出生體質(zhì)量?jī)?例、極低出生體質(zhì)量?jī)?例，新生兒敗血癥3例、新生兒重癥肺炎8例、新生兒窒息6例、新生兒硬腫癥4例，上呼吸道感染2例；對(duì)照組男10例，女12例，年齡(2.65±0.53)周，體質(zhì)量(4.32±0.68)kg，低出生體質(zhì)量?jī)?例、極低出生體質(zhì)量?jī)?例，新生兒敗血癥2例、新生兒重癥肺炎6例、新生兒窒息4例，上呼吸道感染3例?；純喝朐簳r(shí)血常規(guī)、凝血功能正常，均無(wú)先天性疾病及血液系統(tǒng)疾病。兩組性別、年齡、體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 置管材料 美國(guó)Utah Medical Products.Inc生產(chǎn)的外周中心靜脈導(dǎo)管，規(guī)格型號(hào)：1.9 Fr PB-2PS。

1.2.2 置管方法 患兒取平臥位，手臂外展與軀干呈90°角，選擇粗、直、靜脈瓣較少的貴要靜脈，其次是肘正中靜脈和頭靜脈；穿刺上肢：用軟尺測(cè)量穿刺點(diǎn)至對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的距離；穿刺下肢：用軟尺測(cè)量穿刺點(diǎn)至臍部再到劍突的距離。在嚴(yán)格無(wú)菌操作下按順-逆時(shí)針雙重消毒法消毒皮膚，鋪無(wú)菌孔巾，沿靜脈走向進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管插入所量長(zhǎng)度，檢查回血通暢，撕裂穿刺針鞘后，無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，3M無(wú)菌透明敷貼覆蓋?；純毫糁肞ICC導(dǎo)管期間于穿刺后第1個(gè)24 h更換敷料1次，以后每周更換敷料1次，如有滲血、滲液或透明敷貼卷邊隨時(shí)更換。

1.2.3 肝素鈉使用 用生理鹽水將肝素鈉注射液2 ml/12 500 U(江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司)稀釋至25 U/ ml，肝素鈉組每50 ml靜脈營(yíng)養(yǎng)液中加入1 ml稀釋的肝素鈉生理鹽水，以此類推，維持營(yíng)養(yǎng)液中含有0.5 U/ml的肝素鈉濃度；對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)液中只加入等量生理鹽水。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1 凝血功能指標(biāo) PICC置管結(jié)束時(shí)取靜脈血行血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)，檢測(cè)APTT、PT、TT、FIB 和PLT參數(shù)。

1.3.2 導(dǎo)管相關(guān)感染和導(dǎo)管阻塞標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》[5]，PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related infection，CRI)定義為PICC置管至少24 h或拔管24 h內(nèi)有感染的臨床表現(xiàn)及無(wú)明顯的其他感染源，外周血標(biāo)本至少有1次陽(yáng)性結(jié)果，至少有1次導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽(yáng)性，且兩者分離出的微生物相同。管堵管：輸液速度減慢(<40滴/min)或停止。回血很慢或無(wú)法抽到回血，沖管有阻力。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能 肝素鈉組APTT、PT及TT水平高于對(duì)照組，PLT低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肝素鈉組凝血功能異常2例(5.88%)，對(duì)照組1例(4.55%)，3例凝血功能異常患兒均診斷為新生兒窒息。見表1。

表1 兩組凝血功能比較±s)

2.2 PICC相關(guān)并發(fā)癥 兩組平均置管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肝素鈉組導(dǎo)管阻塞1例(2.94%)，導(dǎo)管相關(guān)血流感染0例；對(duì)照組導(dǎo)管阻塞5例(22.73%)，導(dǎo)管相關(guān)血流感染4例(18.20%)，合并低出生體質(zhì)量1例，新生兒上呼吸道感染1例，新生兒重癥肺炎2例。經(jīng)病原學(xué)分析，其中假絲酵母菌感染2例，白色念珠菌1例，表皮葡萄球菌1例。兩組導(dǎo)管阻塞與導(dǎo)管相關(guān)血流感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組平均置管時(shí)間和PICC相關(guān)并發(fā)癥比較

3 討論

PICC置管具有操作簡(jiǎn)單、耐高滲、維持時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，隨著置管技術(shù)的不斷成熟完善，PICC置管廣泛應(yīng)用于臨床。國(guó)家二胎政策的實(shí)施，新生兒出生率越來(lái)越高。靜脈營(yíng)養(yǎng)是提高高危新生兒存活率和改善早產(chǎn)兒預(yù)后的重要手段，PICC成為新生兒長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)的重要途徑[6]。但PICC置管也存在有一些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)感染是PICC較常見的并發(fā)癥。PICC堵管、導(dǎo)管移位、血栓形成等發(fā)生率占PICC置管患者的10%～78%；導(dǎo)管相關(guān)感染，如細(xì)菌或真菌感染所導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥發(fā)生率最高可達(dá)45%[7]。大量研究報(bào)道，肝素封管能顯著降低PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。新生兒期凝血功能具有低活性特點(diǎn)，在病理情況下導(dǎo)致新生兒有出血傾向，肺出血、顱內(nèi)出血、消化道出血發(fā)生率高[8-9]。肝素具有系統(tǒng)抗凝作用，可能引發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)。肝素鈉對(duì)PICC新生兒凝血功能影響值得臨床關(guān)注。

肝素鈉是一種黏系多糖的硫酸酯，與血中抗凝血酶形成肝素抗凝血酶復(fù)合物，作用于凝血活酶，并阻止FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ凝血因子的活化，抑制血小板釋放二磷酸腺苷(ADP)、血小板因子Ⅲ而影響血小板聚集，從而產(chǎn)生強(qiáng)大的抗凝作用。肝素鈉分子含有40%硫酸根，分子中帶有強(qiáng)大的陰電荷，肝素鈉的硫酸根呈酸性，可降低PICC內(nèi)的pH值，使堵塞物易于溶解[10]。導(dǎo)管阻塞使細(xì)菌易于停留和繁殖，增加導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率。肝素鈉應(yīng)用能減少PICC堵塞發(fā)生率，維持良好的血液循環(huán)，降低血液黏滯性，加快血流速度，降低導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率。

新生兒期凝血系統(tǒng)處于一個(gè)不斷完善、成熟的過(guò)程，在這一時(shí)期，凝血系統(tǒng)是一種活性較低的狀態(tài)。楊璐等[11]對(duì)不同胎齡新生兒凝血功能的臨床研究結(jié)果顯示，早期早產(chǎn)兒組APTT、PT、D-D水平高于晚期早產(chǎn)兒組(P<0.05)，F(xiàn)b低于晚期早產(chǎn)兒組(P<0.05)；早期早產(chǎn)兒組APTT、PT、D-D、FDP水平高于足月兒組(P<0.05)，F(xiàn)b低于足月兒組(P<0.05)；晚期早產(chǎn)兒組與足月兒組比較，APTT、PT、Fb組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但晚期早產(chǎn)兒組D-D、FDP高于足月兒組(P<0.05)。缺氧、窒息是影響新生兒凝血功能的重要因素，新生兒缺氧缺血后機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞和組織受損，組織因子釋放入血，啟動(dòng)外源性凝血途徑；同時(shí)血管內(nèi)皮受損暴露內(nèi)在結(jié)構(gòu)，膠原釋放入血致啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑。在兩種凝血途徑的共同作用下，加重全身凝血反應(yīng)，生成大量的凝血酶，可以造成廣泛性微血管內(nèi)血栓形成，凝血系統(tǒng)以及纖溶系統(tǒng)持續(xù)地激活，從而導(dǎo)致DIC的發(fā)生[12]。新生兒缺氧窒息導(dǎo)致氧自由基和炎癥介質(zhì)大量生成，損傷腦部微血管內(nèi)皮細(xì)胞，前列腺環(huán)素產(chǎn)生減少，血小板隨后被激活發(fā)生聚集，致血液循環(huán)中的血小板數(shù)量減少，導(dǎo)致新生兒出血。本研究中3例新生兒凝血功能異常均發(fā)生于窒息患兒，肝素鈉組6例窒息新生兒中出現(xiàn)2例凝血功能異常(33.33%)，對(duì)照組4例窒息新生兒中出現(xiàn)2例凝血功能異常(25.00%)，肝素鈉組高于對(duì)照組。由于樣本限制，統(tǒng)計(jì)結(jié)果缺乏可靠性。窒息是否改變肝素鈉對(duì)PICC新生兒凝血功能的影響，將在下一步臨床研究中擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究結(jié)果表明，新生兒應(yīng)用PICC輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，維持營(yíng)養(yǎng)液中含有0.5 U/ml的肝素鈉濃度不影響新生兒凝血功能。且肝素鈉應(yīng)用能減少PICC堵塞發(fā)生率，維持良好的血液循環(huán)，加快血流速度，降低導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率。當(dāng)新生兒患有窒息病史時(shí)，使用微量肝素鈉護(hù)理PICC應(yīng)定期檢測(cè)凝血功能，減少出血事件發(fā)生。

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The influence of heparin on blood coagulation in peripherally inserted central catheters of newborn infants

Wen Haiyan1，Han Zhongjiang2，Wang Fuli3

(1.DepartmentofNeonatology，MaternalandChildHealthCareofPuyang，Puyang457000，China；2.TheFirstAffiliatedHosipitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China；3.TheFirstAffiliatedHosipitalofXinxiangMedicalUniversity，Xinxiang453000，China)

Objective To explore the influence of heparin on blood coagulation in peripherally inserted central catheters of newborn infants. Methods Fifty-six newborn infants with peripherally inserted central catheter (PICC) were divided into heparin group (n=34) and control group (n=22). Heparin group was continuous pumped in parenteral nutrition injection with heparin, the control group without the use of heparin. The actived partial thromboplastin time (APTT), prothrombin time(PT), thrombin time(TT), the level of fibrinogen(FIB), catheter-related infection and catheter occlusion were detected. Results There were no significant differences in coagulation system components(P>0.05). Compared with control group, the level of catheter-related infection and catheter occlusion was lower in the heparin group(P<0.05). Conclusion There is no influence of heparin on blood coagulation in peripherally inserted central catheters of newborn infants, but the level of catheter-related infection and catheter occlusion are lower with heparin.

heparin；newborn infants；PICC；blood coagulation

王福利，E-mail：flw-63@163.com。

R 722

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.13.003

2017-04-01)