李寶會 石建軍
(陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科,陜西 寶雞 721001)
桂枝加葛根湯臨證驗案舉隅
李寶會 石建軍1
(陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科,陜西 寶雞 721001)
經(jīng)方;桂枝加葛根湯
經(jīng)方是指漢代以前經(jīng)典醫(yī)藥著作中所記載的方劑[1],以張仲景方劑為代表。其含義有以下解釋:①漢以前臨床醫(yī)方著作及方劑的泛稱?!稘h書藝文志·方技略》載:“經(jīng)方十一家,二百七十四卷。經(jīng)方者,本草石之寒溫,量疾病之淺深,假藥味之滋,因氣感之宜,辨五苦六辛,致水火之齊,以通閉結(jié),反之于平?!雹诮?jīng)典著作中的方劑。指《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》中的方劑。③專指《傷寒論》《金匱要略》中的方劑,即《金匱要略心典·徐序》所載“惟仲景則獨組經(jīng)方,而集其大成,惟此兩書,真所謂經(jīng)方之祖”,通常所說經(jīng)方,多為此指。經(jīng)方具有“普、簡、廉、效”的特點,后世醫(yī)家常以經(jīng)方為母方,依據(jù)辨證論治的原則化裁加減用之于臨床。隨著時代的發(fā)展、疾病譜的改變,現(xiàn)代中醫(yī)學家在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代藥理研究對經(jīng)方進行了繼承和發(fā)展,使其適用現(xiàn)代疾病的辨治,進一步擴大了經(jīng)方的臨床適用范圍。
例1 韓某,女,61歲。2014-08-09初診。發(fā)熱、出汗及流涕3 d。患者自訴3 d前無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱,流涕,出汗,怕風,伴有項背部疼痛不適,痠困,僵硬,頸部轉(zhuǎn)動不自如。自服“雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(0.1 g,每日2次)”,上述癥狀稍緩解,停藥后則項背疼痛難忍。平時易出汗,稍受風寒即感冒??淘\:惡寒發(fā)熱,項背強痛不適,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈浮緩。西醫(yī)診斷:急性上呼吸道感染。中醫(yī)診斷:感冒。證屬風寒束表。治宜解肌祛風,調(diào)和營衛(wèi),生津舒經(jīng)。予桂枝加葛根湯。藥物組成:葛根12 g,白芍9 g,甘草6 g,生姜9 g,大棗4枚,桂枝9 g。每日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。7劑而愈。
例2 張某,女,38歲。2017-02-26初診。頸部疼痛不適2年,加重1周?;颊咦?015-02以來出現(xiàn)頸項部疼痛不適,伴有后枕部痠脹,每因久坐伏案勞累或受涼后加重。近2年來上述癥狀反復(fù)發(fā)作,伴有雙肩胛部痠痛。曾在門診行艾灸、按摩等治療,癥狀緩解不明顯。近1周來受涼后再次出現(xiàn)上述癥狀??淘\:頸項部疼痛,后枕、雙肩胛部痠脹,伴有頭暈不適。舌淡紅,苔薄白,脈浮緩。予頸椎四維X線檢查示:頸椎病。西醫(yī)診斷:頸椎病。中醫(yī)診斷:項痹。證屬風寒阻絡(luò),氣滯血瘀。治宜祛風散寒,行氣活血。予桂枝加葛根湯加減化裁。藥物組成:桂枝9 g,白芍9 g,生姜9 g,大棗12枚,炙甘草6 g,葛根20 g,川芎10 g,羌活12 g。每日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。5劑而癥狀緩解。
按:本例患者久坐伏案,致頸部肌肉勞損,加之受涼后風寒之邪凝于太陽經(jīng),導(dǎo)致經(jīng)氣不舒,氣血失和,氣血運行不暢,瘀血阻滯,津液不能敷布濡養(yǎng)筋骨。中醫(yī)學認為,頸項、上肢乃至頭面皆為太陽經(jīng)循行的部位,此經(jīng)受邪,則頸背拘急不能轉(zhuǎn)動、頭項疼痛。桂枝加葛根湯加減方以桂枝湯祛風散寒,解肌發(fā)表,調(diào)和營衛(wèi),通太陽經(jīng)脈;重用葛根升陽,生津潤燥,緩痙解拘,解除頸項強痛等癥狀[4];加川芎行氣活血,宣痹止痛;羌活祛風散寒,除濕止痛。
例3 唐某,男,36歲。2016-10-27初診。反復(fù)頸部疼痛3年,再發(fā)3 d。患者3年前夜間睡眠時受風,起床后出現(xiàn)右側(cè)頸部疼痛不適,牽涉至后枕部,頸項轉(zhuǎn)動困難。予針灸、按摩等治療后癥狀緩解。之后每當受涼后或睡姿不當時,上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。本次發(fā)病3 d,就診時見舌質(zhì)淡,苔薄白,脈浮遲。西醫(yī)診斷:急性頸部軟組織損傷。中醫(yī)診斷:落枕。證屬風寒外束,經(jīng)氣不利。治宜溫通經(jīng)脈,祛風散寒。予桂枝加葛根湯。藥物組成:葛根12 g,白芍9 g,甘草6 g,生姜9 g,大棗4枚,桂枝9 g。每日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。3劑而癥狀緩解。
例4 方某,女,56歲。2015-06-28初診。肩背部疼痛伴活動受限3年,加重1個月?;颊咦栽V3年前夏季在田間勞作時突遇急雨,躲避不及,淋雨后出現(xiàn)肩部疼痛不適,受涼后肩部疼痛難忍,近3年來疼痛加劇,伴有雙上肢活動受限,雙臂上舉困難。近1個月來因天氣寒冷,癥狀加重??淘\:肩關(guān)節(jié)疼痛,夜間為甚,活動受限,肩周有廣泛壓痛。舌質(zhì)淡,苔薄白,脈浮遲。西醫(yī)診斷:肩關(guān)節(jié)周圍炎。中醫(yī)診斷:肩凝癥。證屬寒濕閉阻。治宜祛風除濕,溫經(jīng)通絡(luò)。予桂枝加葛根湯加減化裁。藥物組成:桂枝9 g,白芍9 g,生姜9 g,大棗12枚,炙甘草6 g,葛根20 g,秦艽6 g,鉤藤10 g。每日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。7劑而愈。
按:中醫(yī)學認為,中老年人,年老體衰,肝腎不足,氣血虛損,筋骨失于濡養(yǎng),加之長期勞累,復(fù)遇肩部露臥受涼,寒凝筋膜,日久則筋脈粘連,不能活動。氣血虛損、血不榮筋為肩關(guān)節(jié)周圍炎的內(nèi)因,風寒濕邪侵襲為外因。本例患者因在熱天勞作,腠理開放,突遇急雨,風寒濕邪內(nèi)侵,則寒凝于肩部肌肉,經(jīng)脈不暢,不通則痛。初期受風寒之襲而癥不顯,血凝積久則肩部氣血凝澀,痠痛不已,不能自轉(zhuǎn),成肩凝癥。桂枝加葛根湯可通過解肌發(fā)汗祛濕而疏通肩部經(jīng)絡(luò),解除經(jīng)氣凝滯,改善患者癥狀。秦艽祛風濕,舒筋絡(luò),解除筋脈拘攣;鉤藤清熱平肝,熄風止痙,《本草述》載其“治……一切手足走注疼痛,肢節(jié)攣急。又治遠年痛風癱瘓,筋脈拘急作痛不已者”。
例5 張某,男,46歲。2016-10-18初診。左側(cè)口眼歪斜2 d。2 d前患者自駕車長途行駛,左側(cè)窗戶未閉,回家后自感左側(cè)面部肌肉拘緊,發(fā)僵,未引起重視。次日起床后家人發(fā)現(xiàn)其左側(cè)口眼歪斜,前來就診??淘\:左側(cè)前額額紋變淺,眼裂擴大,鼻唇溝變淺,舌苔白潤,脈浮。西醫(yī)診斷:周圍性面神經(jīng)麻痹。中醫(yī)診斷:面癱。證屬風寒束表。治宜祛風解肌。予桂枝加葛根湯加減化裁。藥物組成:桂枝9 g,白芍9 g,生姜9 g,大棗12枚,炙甘草6 g,葛根15 g,白附子6 g,全蝎6 g。每日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。7劑汗出邪去病愈。
按:陽明經(jīng)脈行于面部。本例患者陽明經(jīng)脈受風寒之邪,故面肌拘緊,口眼歪斜。正如《金匱要略》所指“絡(luò)脈空虛,賊邪不瀉,或左或右,邪氣反緩,正氣即急,正氣引邪,喎僻不遂”。用桂枝加葛根湯治療,一方面可以解肌祛風,另一方面疏經(jīng)通絡(luò),解除經(jīng)脈氣血凝滯,同時,葛根還能升達陽明津液,滋津潤燥,以緩解經(jīng)脈拘急。白附子、全蝎燥濕化痰,祛風止痙,通絡(luò)止痛。
體會 桂枝加葛根湯由桂枝湯加葛根組成,所以具備了桂枝湯及葛根的功效。①生津液,榮血絡(luò)。通讀《傷寒論》,不難看出經(jīng)方治療疾病的一個重要原則是“存津液”,“保胃氣”[6]。津液者,人體內(nèi)的一切營養(yǎng)液體,包括精、血、汗、淋巴等,人體各組織功能的正常發(fā)揮皆賴津液的營養(yǎng),尤其是血脈、神經(jīng)敏感度最高。血脈為津液所充,津傷則血道不充,故其脈可見沉、遲、細、弦,甚則脈曲如蛇行。津液缺損則經(jīng)脈不得濡養(yǎng),而出現(xiàn)拘急、疼痛等癥狀。又人之項背等處皆為神經(jīng)密集之地,故對津傷反應(yīng)最速。桂枝、生姜發(fā)汗;又伍用白芍斂汗養(yǎng)陰,不讓發(fā)汗太過,間接保護津液;大棗、甘草配合桂枝、生姜,辛甘合用,鼓舞胃氣,同時服熱稀飯,使胃產(chǎn)生津液能力加強,使人津液充沛,全身得到濡養(yǎng)。加用葛根清熱生津,其性涼故能清熱,又能改善腸吸收津液之功能,使津液充沛而榮養(yǎng)血絡(luò),從而緩解項背疼痛、拘急等癥狀。②調(diào)和營衛(wèi)。營者,水谷之精氣也,具有營養(yǎng)之意,即血液的營養(yǎng)作用。營氣者,營養(yǎng)之氣,行于脈內(nèi)。衛(wèi)氣者,行于脈外,具有衛(wèi)外防御、溫煦、調(diào)節(jié)功能。《針經(jīng)》載“衛(wèi)氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開闔者也。脈浮,汗出如流珠者,腠理不密,開闔不司,為衛(wèi)氣外衰也”?!秱摗返?3條載“病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾,以榮行脈中,衛(wèi)行脈外,復(fù)發(fā)其汗,榮衛(wèi)和則愈,宜桂枝湯”[7]。衛(wèi)虛腠理不密則易為風邪侵襲,表虛失固,津液外泄,故常自汗出。徐靈胎說:“自汗與發(fā)汗迥別,自汗乃營衛(wèi)相離,發(fā)汗使營衛(wèi)相合。自汗傷正,發(fā)汗驅(qū)邪。復(fù)發(fā)者,因其自汗而更發(fā)之,則營衛(wèi)和而自汗反止矣?!惫鹬泄鹬Πl(fā)汗解表而祛邪,輔以白芍斂陰和營,使桂枝辛散而不傷陰,二藥同用,一散一收,調(diào)和營衛(wèi),使表解里和;生姜助桂枝辛散表邪,大棗助白芍和營血,姜棗配合又加強桂枝調(diào)和營衛(wèi)之功;甘草調(diào)和諸藥。諸藥相合,解肌發(fā)汗,調(diào)和營衛(wèi),使其營衛(wèi)合而諸癥除。③解表舒經(jīng)?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載葛根味甘,性平,無毒,主治消渴,身大熱,嘔吐,諸痹,起陰氣,解諸毒[8],治傷寒中風頭痛,解肌發(fā)表出汗,開腠理,止痛。葛根入藥,其藥勢有助于將水谷之精氣沿太陽經(jīng)送至頭頂。當人體原本從背脊上傳的水精之氣受阻時,葛根可將其重新輸布至太陽經(jīng),從而使人體津液充足,血脈得充,則經(jīng)脈得養(yǎng),拘急、疼痛等癥狀緩解。葛根能輔助桂枝湯解表,疏通凝滯的經(jīng)脈;葛根能生津液,使津液上行,滋潤經(jīng)脈、肌表,緩解拘急、頸項強痛?,F(xiàn)代藥理研究證明,葛根中的大豆甙元具有抗乙酰膽堿作用,能收縮平滑肌,被認為是葛根解痙作用的主要成分;葛根還含有葛酮和葛根素,能擴張微血管,改善微循環(huán)[9]。
經(jīng)方新用不僅是對經(jīng)方的繼承和發(fā)展,也是對經(jīng)方運用的創(chuàng)新。綜上所述,我們通過學習《傷寒論》,習其辨證思想,將辨證與辨病相結(jié)合,結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果,將桂枝加葛根湯加減用之于臨床,使其適用于現(xiàn)代疾病的辨治,療效顯著[10]。
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(本文編輯:曹志娟)
10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.035
1 陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院腦病一科,陜西 寶雞 721001
李寶會(1973—),女,副主任藥師,學士。從事藥劑科工作。
R222.2;R249
A
1002-2619(2017)07-1099-03
2017-03-10)