丁曉坤 王威雪 張 瑜 白金尚

(河北省邯鄲市中醫(yī)院脾胃一科，河北 邯鄲 056001)

中西醫(yī)結(jié)合

中藥湯劑聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎臨床觀察※

丁曉坤 王威雪1張 瑜 白金尚

(河北省邯鄲市中醫(yī)院脾胃一科，河北 邯鄲 056001)

目的 觀察中藥湯劑聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎(AC)的臨床療效。方法 將76例老年AC患者隨機分為2組，治療組38例予中藥湯劑聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療，對照組38例予單純腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療，中藥湯劑連續(xù)服用2周，觀察2組住院時間、術(shù)后肛門排氣時間及下床活動時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較2組療效。結(jié)果 治療組住院時間、術(shù)后肛門排氣時間及下床活動時間均較對照組提前(P<0.05)；治療組總有效率97.3﹪，對照組總有效率89.5﹪，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組；治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.9%，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率26.3%，治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 中藥湯劑聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療老年AC，可促進患者恢復(fù)，縮短住院時間，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，提高手術(shù)整體療效。

膽囊炎，治療；急性??；中西醫(yī)結(jié)合療法

急性膽囊炎(acute cholecystitis，AC)作為一種臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，多由膽囊管阻塞和細菌侵襲引起。具體病機為膽囊管被結(jié)石阻塞，進而造成膽汁滯留于膽囊內(nèi)，繼發(fā)出現(xiàn)細菌逆行或順行性感染而得病。主要臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛，深呼吸時疼痛加重，可擴散至右肩胛下方，常伴有惡心、嘔吐，疼痛發(fā)生于數(shù)小時內(nèi)，右上腹部肌肉可出現(xiàn)緊張。隨著我國逐漸進入老齡化社會，老年AC患病率逐年增加[1]。在AC患者中，有20%～45%的患者年齡分布在60～80歲，40%～55%的患者年齡>80歲，老年AC具有起病急、進展快、各種合并癥多等特點，老年患者身體功能明顯下降，術(shù)后恢復(fù)緩慢，圍手術(shù)期并發(fā)癥多且病死率較高[2]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是治療AC的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，臨床上已廣泛開展，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血量少及恢復(fù)快等優(yōu)點[3]。中醫(yī)中藥治療AC已取得很好療效，有研究表明疏肝利膽湯聯(lián)合西醫(yī)療法治療膽囊炎效果顯著[4]。2013-01—2014-09，我們應(yīng)用中藥湯劑聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療老年AC 38例，并與單純應(yīng)用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療38例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部76例均為河北省邯鄲市中醫(yī)院脾胃1科住院患者，隨機分為2組。治療組38例，男24例，女14例；年齡61～79歲，平均(71.2±7.6)歲；病程9.6～15.1 h，平均(12.5±2.4) h。對照組38例，男21例，女17例；年齡62～76歲，平均(69.5±6.3)歲；病程11.2～16.6 h，平均(13.9±2.2) h。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)》[5]中AC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，①癥狀和體征：持續(xù)性右上腹疼痛，呈陣發(fā)性，逐步加劇，亦可放射至右肩背；②全身反應(yīng)：發(fā)熱，C反應(yīng)蛋白(CRP)升高，白細胞計數(shù)>10×109/L；③在B超下膽囊明顯增大，囊壁厚>3.5 mm，內(nèi)有強光團伴聲影；④膽囊CT掃描可見增大的膽囊，囊壁明顯增厚，部分膽囊周圍伴有積液。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中肝膽濕熱型AC(脅痛)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：右脅肋部絞痛或脹痛或鈍痛；次癥：惡心、嘔吐、身熱、口干，或黃疸、大便秘結(jié)、小便黃，脈弦滑，舌紅，苔黃膩。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>60歲；簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有其他中醫(yī)證候或合并癥；已接受其他方法治療并可能影響到觀察指標(biāo)；嚴(yán)重的肝腎功能障礙，影響到藥物代謝；孕婦及高齡、有精神障礙、病情危重患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。全身麻醉成功后，建立氣腹，壓力控制在13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，腹腔鏡探查膽囊情況(是否有粘連、穿孔、顏色改變等)，將膽囊與周圍組織分離干凈，彈簧鉗提起膽囊底部，解剖顯露膽囊三角，將膽囊動脈與膽囊管分離，距膽總管0.8 cm處夾閉膽囊管，切斷并取出膽囊，用4-0可吸收線進行間斷縫合。0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔，徹底止血同時觀察有無膽漏，放出腹腔內(nèi)二氧化碳(CO2)并置入腹腔引流管1根，術(shù)后3 d拔除引流管。

1.3.2 治療組 同對照組腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，于第2 d加用中藥湯劑。藥物組成：金錢草60 g，郁金15 g，雞內(nèi)金15 g，延胡索 15 g，赤芍15 g，丹參15 g，枳殼12 g，檳榔12 g，茯苓15 g，陳皮12 g，廣木香10 g，柴胡12 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，連續(xù)服用2周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組住院時間、術(shù)后肛門排氣時間及下床活動時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較2組療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：癥狀、體征完全消失，膽道通暢或膽道功能恢復(fù)到正常水平；顯效：癥狀、體征明顯改善，血常規(guī)基本正常；有效：癥狀、體征有所改善，體溫、血常規(guī)有改善；無效：癥狀、體征無任何好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)功能惡化[7]。以痊愈+顯效+有效統(tǒng)計總有效率。

2 結(jié) 果

2.1 2組住院時間、術(shù)后肛門排氣時間及下床活動時間比較 見表1。

表1 2組住院時間、術(shù)后肛門排氣時間及下床活動時間比較

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，治療組住院時間、術(shù)后肛門排氣時間及下床活動時間均較對照組提前(P<0.05)。

2.2 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表3可見，治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

近年來，隨著飲食習(xí)慣的改變和我國人口老齡化的加劇，老年AC的發(fā)病率明顯升高，嚴(yán)重危害老年群體的身體健康，其發(fā)病特點有癥狀反復(fù)發(fā)作、病變發(fā)展隱匿、感染不易被控制等，容易發(fā)展為壞疽、穿孔，進而危及生命?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，AC的發(fā)病與膽汁淤滯、細菌感染有密切關(guān)系，大腸桿菌為主要致病菌，主要由腸道經(jīng)膽總管進而逆行至膽囊，少數(shù)細菌經(jīng)門靜脈系統(tǒng)至肝臟，再隨著膽汁進入膽囊。鑒于在臨床上引起AC的原因并非單一，故治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者情況區(qū)別對待。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括飲食控制，必要時給予胃腸減壓，緩解期飲食以低膽固醇、低脂食物為主；同時進行營養(yǎng)支持，及時糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，并靜脈滴注有效的抗生素；發(fā)生膽絞痛時使用止痛、解痙藥物。手術(shù)治療方面，AC手術(shù)時機的選擇尤為重要。臨床癥狀較輕的患者，在非手術(shù)治療下病情穩(wěn)定并有緩解者，可于急性期后再擇期進行手術(shù)。對于癥狀逐步加重的AC患者，長期消耗對患者機體耐受性是個極大的考驗。有研究表明，對于老年AC患者，若無明顯手術(shù)禁忌證，普外科醫(yī)生更傾向于盡快實施手術(shù)治療[8]。積極且及時的手術(shù)治療是治療關(guān)鍵。本研究納入的患者年齡均超過60歲，合并癥較多，無限延長保守治療時間將會導(dǎo)致穿孔、感染甚至死亡，故均在較短時間內(nèi)(12～13 d)進行了手術(shù)治療。

手術(shù)方式應(yīng)首選膽囊切除術(shù)，可分為開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)作為治療AC的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，目前已在臨床上廣泛開展應(yīng)用。王小軍等[7]通過大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年AC患者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)安全有效。陸深泉等[9]將腹腔鏡下膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)進行了比較，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、腸蠕動恢復(fù)早、住院時間短、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率低及并發(fā)癥少等優(yōu)點。本研究中我們將納入的老年AC患者進行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，老年患者重要器官功能明顯減退，原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、冠心病等合并癥多，手術(shù)耐受性差，他們往往不能耐受長時間的麻醉及較大創(chuàng)傷的手術(shù)操作。2組均順利進行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)穿孔、壞疽及嚴(yán)重粘連患者。

中醫(yī)學(xué)認為，膽為六腑之一，與肝為表里，主要作用一是貯藏并排泄膽汁，二是主決斷。AC屬中醫(yī)學(xué)膽脹、脅痛、腹痛、黃疸等范疇，因濕、熱、瘀結(jié)于肝膽，風(fēng)寒濕熱，肝膽臟腑功能失調(diào)，飲食勞倦，情志郁結(jié)致病[10]?！鹅`樞·脹論》曰“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”，《金匱翼·肝郁脅痛》曰“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣”，《證治匯補·脅痛》對脅痛病因亦提出“因暴怒傷觸，悲哀氣結(jié)，飲食過度……或痰積流注于血，與血相搏，皆能為痛，治之當(dāng)以散結(jié)順氣、化痰和血為主”。中醫(yī)治療AC歷史悠久，臨床上多用清熱解毒、涼血止痛、消癰散結(jié)及疏肝理氣等方法治療[11]。趙春明[12]認為，本病可歸結(jié)為少陽病、少陽陽明合病甚或三陽合病，在應(yīng)用西藥治療基礎(chǔ)上加用大柴胡湯合茵陳蒿湯加味以和解與祛邪并重，使肝膽疏泄、氣機升降恢復(fù)。胡仕祥[13]認為，本病是肝膽濕熱之證，在西藥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用清肝利膽湯(藥物組成：柴胡15 g，黃芩12 g，姜半夏12 g，白芍15 g，郁金15 g，枳實12 g，生大黃6～12 g，雞內(nèi)金12 g，片姜黃12 g)以清肝利膽，緩急止痛。徐星國等[14]將本病分為肝膽濕熱和肝郁氣滯2型，分別予大柴胡湯加減合柴胡疏肝散加減治療。周克勤[15]將本病分為肝膽氣郁、肝膽濕熱、熱毒內(nèi)蘊3型，方用復(fù)方大柴胡湯疏肝利膽，理氣開郁，清熱利濕，清熱瀉火。錢濤等[16]應(yīng)用茵陳蒿湯加味治療本病以清熱利濕，利膽逐瘀。

依據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證論治原則，我們應(yīng)用中藥湯劑治療AC，方中金錢草、雞內(nèi)金、茯苓清熱利濕兼化濕；枳殼、檳榔、郁金、陳皮、廣木香理氣開郁；延胡索、赤芍、丹參活血，涼血，化瘀，通絡(luò)止痛；柴胡行氣解郁利膽。諸藥合用，共奏清熱解毒、涼血止痛、消癰散結(jié)、疏肝利膽作用。

本研究結(jié)果表明，與對照組比較，治療組患者不僅住院時間、肛門排氣時間及下床活動時間均明顯縮短，而且圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低。治療組術(shù)后總有效率明顯高于對照組，進一步證實了中藥湯劑聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)在老年AC治療上的優(yōu)勢，可明顯改善患者臨床癥狀、體征，促進其病情恢復(fù)，而且對于需擇期手術(shù)治療的患者也可更加快速調(diào)整至可以進行手術(shù)治療的狀態(tài)，增加機體免疫力，減輕術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，對術(shù)后感染的控制和病情的恢復(fù)均具有重要意義[17]，顯示出中西醫(yī)結(jié)合療法在疾病治療過程中存在的極大互補性。

綜上所述，中藥湯劑聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)能顯著縮短老年AC患者住院時間、術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，中西醫(yī)結(jié)合治療老年AC較單純西醫(yī)治療療效顯著。但不足之處是中醫(yī)藥治療方法尚未形成統(tǒng)一規(guī)范，仍需大量臨床工作研究提供相應(yīng)的依據(jù)。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

Clinical observation of Chinese herb decoction combined with laparoscopic cholecystectomy on acute cholecystitis of elderly patients

DINGXiaokun*,WANGWeixue,ZHANGYu,etal.

*FirstDepartmentofSpleenandStomach,HandanCityHospitalofTraditioalChineseMedicineinHebeiProvince,Hebei,Handan0560001

Objective To observe the clinical effects of Chinese herb decoction combined with laparoscopic cholecystectomy on the treatment acute cholecystitis (AC) of elderly patients. Method 76 elderly patients with AC were randomly divided into two groups. The treatment group (n=38) was treated by Chinese herb decoction combined with laparoscopic cholecystectomy, and the decoction was taken continuously for 2 weeks. The control group (n=38) was treated by laparoscopic cholecystectomy. The hospital stays, anus exhausting time after operation, out of bed activity time and the incidence of postoperative complications were observed in two groups, and the curative effects were compared. Results The hospital stays, anus exhausting time after operation and out of bed activity time in treatment group were shorter than that in control group (P<0.05). The total effective rate in treatment group (97.3%) was superior to that in control group (89.5%,P<0.05),and the clinical effects in treatment group was superior to that in control group. The incidence of postoperative complicationsin treatment group (7.9%) was lower than that in control group (26.3%,P<0.05). Conclusion Chinese herb decoction combined with laparoscopic cholecystectomy on AC can promote the recovery of patients, shorten the hospital stay, reduce perioperative complications, and improve the overall effect of surgery.

Cholecystitis; Treatment; Acute disease; Combined therapy of Chinese and western medicine

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.021

※ 項目來源：河北省中醫(yī)藥管理局科研計劃項目(編號：2016146)

1 河北省邯鄲市傳染病醫(yī)院肝病科，河北 邯鄲 056001

丁曉坤(1983—)，女，主治中醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)治療消化系統(tǒng)疾病臨床工作。

575.610.58

A

1002-2619(2017)07-1044-04

2017-02-13)