柴 敏 王 珂

(上海申普寵物醫(yī)院,上海 200023)

犬B細胞淋巴瘤的診斷與治療

柴 敏 王 珂

(上海申普寵物醫(yī)院,上海 200023)

1 發(fā)病情況

2016年11月2日，一雄性邊境牧羊犬，6歲，體重為30kg，來本院就診。主人稱近幾日一直咳嗽，上下樓梯時呼吸急促，困難。食欲正常，無其他明顯異常。鼻鏡濕潤，觸診頸部，可摸到頜下淋巴結腫大，腘淋巴結腫大。建議主人做進一步檢查。之后本院進行X線檢查，X線檢查可見會厭軟骨上移，會在吸氣時阻塞氣道。

圖1 病犬照

圖2 X光見會厭上移

2 臨床檢查

隨后進行彩色多普勒超聲檢查，對患犬頸部下側、腹部后肢股骨外側剃毛，暴露皮膚。分別對頸部淋巴結、腸系膜淋巴結、腹股溝淋巴結、腘淋巴結進行掃查及血流分析。經掃查可見頜下淋巴大小20.2*12.7mm，長短徑比小于1：2，形狀不規(guī)則，內部無明顯淋巴管道系統。CDFI顯示有血流豐富。疑淋巴瘤。

圖3 初次血檢結果

圖4 頜下淋巴結超聲聲像圖

圖5 腘淋巴結超聲聲像圖，可見淋巴結血流

3 實驗室檢查

經主人同意后，在超聲引導下進行穿刺抽取淋巴組織，進行細胞學檢查，同時進行血液檢查血常規(guī)可見網織紅細胞與單核細胞輕度上升，無其他明顯異常。

圖6 淋巴結穿刺細胞學（6*10）

圖7 淋巴結穿刺細胞學（6*40）

細胞學結果可見大量伴有圓形細胞核及少量細胞質的中等大小淋巴細胞的細胞群。（橫截面相當于1.5-2個紅細胞大?。?，細胞呈現出輕微的細胞大小不等和細胞核大小不均的表現。細胞核呈現出多種不同尺寸及數目大的核仁結構。在細胞核中核仁的位置以居中為主。觀察到具有有絲分裂相得腫瘤細胞存在，發(fā)現少量的淋巴腺小體。診斷為B細胞淋巴瘤。

圖8 測量淋巴結長徑

圖9 測量淋巴結短徑

4 治療

與主人進行溝通告知病犬情況，主人需要考慮是否接受化療，應主人要求針對病犬的癥狀給予對癥治療

1）阿莫西林克拉維酸鉀500mg 4片，每日1次，每次1/2片，口服。

2）二羥丙茶堿片7片，每日一次，每次1片，口服。

3）非羅考昔7片，每日一次，每次一片，口服。

2016年11月10日，主人帶病犬來我院接受化療。詢問病犬狀態(tài)主人表示患犬食欲正常，呼吸困難有所好轉。經觸診可感知患犬淋巴結腫大有所緩解。患犬血常規(guī)檢查可見網織紅細胞恢復正常，單核 細胞仍偏高?；既_始接受COP化療方案。

圖10 化療前血檢結果

方案如下（一周內每日使用）：

1）速諾2.5ml皮下注射

2）醋酸潑尼松30mg皮下注射

3）靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液50ml，加入谷胱甘肽1支

4）靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液50ml，加入奧美拉唑40mg.

●5）靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液30ml，加入環(huán)磷酰胺50mg

6）犬利尿通膠囊2?？诜?/p>

7）硫糖鋁片劑一片口服

●其中，第5組藥物，在第一天使用環(huán)磷酰胺50mg，并且每兩天使用一次。第二天使用長春新堿0.5mg，每周使用一次。

2016年11月17日，患犬來我院接受血檢。主訴患犬精神良好，食欲正常，無明顯不良反應。觸診患犬淋巴結發(fā)現腫塊明顯減小。抽血進行血常規(guī)檢查，結果顯示WBC在正常范圍內，網織紅細胞偏低，嗜酸性粒細胞偏低。繼續(xù)接受化療，采用COP+CCNU化療方案如下（一周內前3日靜脈，后幾日口服用藥）：

圖11 第一次化療后血檢結果

1）速諾2.5ml皮下注射

2）醋酸潑尼松25mg皮下注射

3）靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液50ml，加入谷胱甘肽1支

4）靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液50ml，加入奧美拉唑40mg.

●5）靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液50ml，加入環(huán)磷酰胺50mg

6）犬利尿通膠囊7粒，每日1次每次2片口服。

7）硫糖鋁片劑7片，每日1次每次1片口服。

8）醋酸潑尼松片劑12粒（5mg），每日1次，每次3片。

9）阿莫西林克拉維酸鉀250mg片劑4片，每日1次，每次1片

10）奧美拉唑腸溶膠囊4粒，每日1次，每次1粒

11）洛莫司丁65mg，第4日口服，每3周一次。

●其中，第5組藥物，在第一天使用環(huán)磷酰胺50mg，并且每兩天使用一次。第二天使用長春新堿0.5mg，每周使用一次。

2016年11月25日，主訴患犬精神食欲良好，鼻鏡濕潤，無明顯異常。觸診淋巴結，淋巴結基本摸不到了。患犬接受第三期化療，化療方案采用CMxOP，如下（一周前3日靜脈，余下口服）：

1）靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液50ml，加入谷胱甘肽1支

2）靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液50ml，加入奧美拉唑40mg.

●3）靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液50ml，加入環(huán)磷酰胺50mg

4）速諾2.5ml皮下注射

5）醋酸潑尼松20mg皮下注射

6）環(huán)磷酰胺50mg片劑2片，本周第5，7日口服

7）犬利尿通膠囊14粒，每日1次每次2片口服。

8）硫糖鋁片劑7片，每日1次每次1片口服。

9）醋酸潑尼松片劑6粒，每日1次，每次1片。

10）阿莫西林克拉維酸鉀250mg片劑6片，每日1次，每次1片

11）奧美拉唑腸溶膠囊6粒，每日1次，每次1粒

●第3組藥物，第一天使用環(huán)磷酰胺50mg，之后從第5日起口服。第二天使用長春新堿0.5mg，一周用一次。第三日使用米托蒽醌4mg，三周用一次。

2016年12月1日，主訴患犬精神食欲良好，小便無異常。抽血進行血常規(guī)檢查，WBC接近正常范圍下線，對患犬進行彩色多普勒超聲檢查，頜下淋巴結右側大小10.9*5.4mm，左側為12.7*6.5mm，形狀不規(guī)則，內部無明顯淋巴管道系統。CDFI顯示有少量血流信號。超聲診斷：淋巴瘤，經化療后明顯縮小，但仍有殘留。

圖12 第三期化療后的超聲影像

圖13 第三期化療后的超聲影像

患犬開始接受第四期化療，化療方案為ASP如下：

1）門冬酰胺酶10000IU皮下注射，每周一次。

2）阿莫西林克拉維酸鉀250mg片劑7片，每日1次，每次1片口服

3）犬利尿通膠囊15粒，每日1次每次2粒口服。

4）奧美拉唑腸溶膠囊7粒，每日1次，每次1?？诜?/p>

5）硫糖鋁片劑7片，每日1次每次1片

6）非羅考昔227mg4片，每日1次，每次1/2片

7）谷胱甘肽片7粒，每日1次，每次一粒

2016年12月3日，患犬提前來院，抽血進行血常規(guī)檢查，WBC已低于正常范圍，觸診淋巴結，淋巴結較之前略大一些，停用化療藥物，進行常規(guī)治療，治療方案如下：

圖14 第4期化療后的血檢結果

1）非羅考昔227mg 7片，每日1次，每次1/2片口服

2）谷胱甘肽片14片，每日1次，每次1片口服

3）犬利尿通膠囊30粒，每日1次每次2粒口服。

4）阿莫西林克拉維酸鉀250mg片劑5片，每日1次，每次1片口服

2016年12月15日患犬來院接受復診，主訴精神良好，食欲正常，經觸診可見淋巴結略腫大。抽血進行血常規(guī)檢查WBC恢復正常?；既^續(xù)接受化療，化療方案CMx+CCNU+ASP如下：

圖15 停止化療2周后的血檢結果

1）靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液30ml，加入米托蒽醌4mg，每3周一次。

2）門冬酰胺酶10000IU皮下注射

3）非羅考昔227mg 7片，每日1次，每次1/2片口服

4）谷胱甘肽片14片，每日1次，每次1片口服

5）犬利尿通膠囊28粒，每日1次每次2粒口服。

6）硫糖鋁片劑14片，每日1次每次1片

7）奧美拉唑腸溶膠囊14粒，每日1次每次1粒

8）洛莫司丁60mg 第2天服用，每三周一次。

9）環(huán)磷酰胺50mg2片，第5，12日服用，每次一片。

至2016年12月28日復診，該犬食欲精神和活動狀態(tài)良好，無明顯異常，呼吸情況明顯改善，全身淺表淋巴結基本觸摸不到。

5 體會

1）犬淋巴瘤的確診需要將臨床癥狀與血液檢查，超聲診斷以及細胞學檢查結合起來可以準確地診斷出。淋巴瘤化療目前最常采用的是CHOP療法，有報道顯示犬在經過CHOP療法后平均存活時間是一年的占有56%，因此至今仍然是首選療法。而本案例中由于沒有阿霉素，因此選用了COP療法，而在治療過程中出現反復，選用了COP+CCNU，COP+ASP，到最后選用了CMxOP+ASP+CCNU。經過臨床試驗，發(fā)現CMxOP的療效比較滿意，同時毒副作用最小，對骨髓的抑制作用也不是很強，是目前我院采用的首選療法。

2）關于化療中所有人最關心的問題除了療效之外，就是副作用，而本案例中在所選藥物中已經充分考慮到每種藥物的副作用，因此采用結合療法。阿霉素的心臟毒性很強，因此，選用了米托蒽醌來代替阿霉素。治療期間定期使用門冬酰胺酶，可以抑制淋巴瘤的復制，同時又可以減少化療藥物的使用次數，降低毒副作用。此外，幻靈酰胺會有明顯的胃腸道反應和自發(fā)性出血性膀胱炎的副作用，因此在用藥期間每日服用硫糖鋁、奧美拉唑來減少胃部不適，同時用聚葡萄糖胺保護膀胱黏膜，減少對膀胱黏膜的損傷。另外用CCNU每3周替代一次環(huán)磷酰胺，也可以減少其對機體長期使用的損傷。在本療法中還將潑尼松從原本的30mg逐步減為5mg，降低對腎上腺的負反饋抑制，同時逐步改為非羅考昔227mg，不會因為潑尼松的減量而影響細胞被破壞造成的炎癥反應。

3）在化療的過程中要密切觀察犬血液中白細胞的范圍是否正常，因為化療藥物會對患病動物肝臟、骨髓造成損傷，可以應用谷胱甘肽，以減輕化療帶來的副作用，而骨髓抑制無法緩解，只能定期監(jiān)測白細胞的數量來做調整，這樣可以將機體受到的損傷減少到最小，以達到最好的治療效果和最好的生活質量間的平衡。

[1] Susan N.Ettinger：Principles of Treatment for Canine Lymphoma.Clinical Techniques in Small Animal Practice，Vol 18，No 2（May），2003：pp 92-97

[2] Robert C.Rosenthal：Lymphoma in Dogs Chemotherapy.Veterinary Clinics of North America：Small Animal Practice.Vol 26 No.1 Jan 1996：PP 63-69

[3] 王建英，周玉萍：CMxOP方案聯合治療復發(fā)及難治性淋巴瘤.臨床血液學雜志1998 Vol 11 No.6：PP 271

[4] 彭錦標，鄭加星：應用CMxOPP方案治療非霍杰金淋巴瘤26例近期療效觀察.臨床腫瘤學雜志1997（Mar）Vol 2 No.1：PP 57-58