肖 穎,段 娜,王 偉,溫 健,景桂霞,王 強

(西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科,西安 710061;*通訊作者,E-mail:wenjian19972015@gmail.com)

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不同通氣模式下小兒氣道異物取出術的效果

肖 穎,段 娜,王 偉,溫 健*,景桂霞,王 強

(西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科,西安 710061;*通訊作者,E-mail:wenjian19972015@gmail.com)

目的 比較不同通氣模式下小兒氣道異物取出術的麻醉效果和安全性。 方法 80例在硬直支氣管鏡下行氣道異物取出術的小兒患者,隨機分為自主呼吸組和控制呼吸組,每組40例。自主呼吸組麻醉誘導采用右美托咪定負荷劑量4 μg/kg,同時復合丙泊酚以150 μg/(kg·min)的速度持續(xù)泵注,維持使用右美托咪定0.8-1 μg/(kg·h)速度泵注,丙泊酚以80-120 μg/(kg·min)的速度持續(xù)泵注,根據(jù)呼吸情況調整劑量,全程保留患兒自主呼吸;控制呼吸組麻醉誘導采用丙泊酚3-5 mg/kg,瑞芬太尼2 μg/kg和琥珀膽堿2 mg/kg,維持采用丙泊酚以150-200 μg/(kg·min),瑞芬太尼0.05μg/(kg·min)的速度持續(xù)泵注,間斷推注琥珀膽堿2 mg/kg。記錄入手術室后(T0)、誘導完畢(T1)、置入硬直喉鏡后(T2)、置入喉鏡后10 min(T3)、退出喉鏡時(T4)、返回病房(T5)患兒的MAP、HR、SpO2、PETCO2、BIS值。記錄一次性置入硬直喉鏡成功率、手術時間、麻醉蘇醒時間、異物成功取出率、圍術期不良反應包括喉痙攣、心律失常、體動、屏氣和嗆咳、蘇醒期躁動、低氧血癥、氣胸等的發(fā)生率。 結果 與T0比較,控制呼吸組患兒在T1-T5的HR無顯著降低(P>0.05),自主呼吸組患兒在T1-T5的HR顯著降低(P<0.05);與控制呼吸組相比,自主呼吸組患兒在T1-T5HR顯著低于控制呼吸組(P<0.05)。與T0比較,控制呼吸組患兒在T1-T4的MAP顯著降低(P<0.05);與控制呼吸組相比,自主呼吸組患兒MAP在T1-T4顯著高于控制呼吸組(P<0.05)。自主呼吸組患兒SpO2在T3顯著高于控制呼吸組,而PETC02在T4顯著低于控制呼吸組,BIS值在T1-T4顯著低于控制呼吸組(P<0.05),自主呼吸組的麻醉蘇醒時間顯著長于控制呼吸組(P<0.05),自主呼吸組手術時間、蘇醒后煩躁發(fā)生率以及術中低氧的發(fā)生率顯著低于控制呼吸組(P<0.05),自主呼吸組麻醉效果顯著優(yōu)于控制呼吸組(P<0.05)。 結論 在小兒氣道異物取出術中采用保留自主呼吸的通氣模式能提供滿意的鎮(zhèn)靜深度,低氧發(fā)生率低,并發(fā)癥少,但需要加強術中監(jiān)測,隨時調整麻醉深度,避免呼吸和循環(huán)抑制發(fā)生。

小兒; 麻醉; 氣道異物; 硬質支氣管鏡; 通氣模式

氣道異物是耳鼻喉科常見而又兇險的危急病癥,大多數(shù)需行支氣管鏡異物取出術。此類手術麻醉有以下特點:患者大多為不能配合的嬰幼兒,術前患兒可能已有不同程度的缺氧,離開父母獨自被帶入手術室時不?？摁[,有可能加重缺氧甚至因異物隨強烈的呼吸氣流到達聲門而出現(xiàn)窒息。在此類手術低氧發(fā)生率高[1],術中麻醉和手術共用同一氣道,外科操作占用了大部分氣道,小兒氣道又狹小,給術中通氣增加困難,此手術操作對咽喉部刺激強烈,麻醉深度不夠時可引起劇烈嗆咳、屏氣及躁動,加重缺氧,而缺氧可反射性引起心率減慢,甚至心跳驟停。氣道異物取出術麻醉中的呼吸管理成為了至關重要的一個環(huán)節(jié),處理不當可能導致缺氧、腦水腫及心跳驟停等嚴重并發(fā)癥。Chen等[2]的研究表明通氣方式是氣道異物取出術術中低氧的危險因素之一,若通氣管理方式不佳,術中低氧發(fā)生率和術后并發(fā)癥發(fā)生率都會增加[3]。因此,在此類手術中選擇合適的通氣方式非常重要。對于在此類手術中是否保留患兒自主呼吸一直都存在爭論,前瞻性隨機對照研究比較兩種呼吸管理模式的研究很少[4]。本研究旨在比較兩種通氣模式在小兒氣道異物取出術中的麻醉效果和副作用,為臨床麻醉中此類手術通氣方式的選擇提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇ASAⅠ-Ⅱ級行氣道異物取出術的小兒患者80例,年齡在3個月到3歲,體質量在4-23.5 kg。排除標準:先天性心臟病或合并其他先天性疾病,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,嚴重復合傷,術中氣管鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)異物。本研究獲西安交通大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準,所有患兒麻醉前均由患兒的法定監(jiān)護人簽署參加本臨床實驗知情同意書,用隨機數(shù)字表法將患兒分為自主呼吸組和控制呼吸組,每組40例。

1.2 麻醉方法

所有患兒術前2 h禁飲,小于6月的小兒術前4 h禁母乳,大于6月小于3歲的小兒術前6 h禁固體食物及奶粉,所有患兒均未用術前用藥。入手術室后以七氟醚吸入誘導,開放外周靜脈,常規(guī)監(jiān)測ECG、MAP、SpO2、BIS,靜注甲強龍2 mg/kg,阿托品0.01 mg/kg。自主呼吸組麻醉誘導采用右美托咪定負荷劑量4 μg/kg,給藥時間大于10 min,同時復合丙泊酚以150 μg/(kg·min)的速度持續(xù)泵注,維持使用右美托咪定0.8-1 μg/(kg·h)速度泵注,丙泊酚以80-120 μg/(kg·min)的速度持續(xù)泵注,根據(jù)呼吸情況調整劑量,全程保留患兒自主呼吸; 當患兒Ramsay評分達到5分后,置入麻醉喉鏡用2%利多卡因進行口咽部、聲門等位置表面麻醉,并在喉鏡指導下,經(jīng)鼻置入一根細的通氣導管到聲門下2-4 cm,末端置于主氣道,同樣噴入2%利多卡因進行氣管內表面麻醉,然后近端連接手控通氣裝置,吸入100%純氧,氧流量為8 L/min。在完成兩次表面麻醉后,由耳鼻喉科醫(yī)師置入硬直喉鏡,用特制接頭連接硬直喉鏡側孔至麻醉機循環(huán)回路,通過麻醉氣囊擠壓給予間歇通氣。在取異物過程中如果患兒有體動或嗆咳,靜脈快速泵注丙泊酚0.5-1 mg/kg。控制呼吸組麻醉誘導采用丙泊酚3-5 mg/kg,瑞芬太尼2 μg/kg和琥珀膽堿2 mg/kg,維持采用丙泊酚以150-200 μg/(kg·min),瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)的速度持續(xù)泵注,間斷推注琥珀膽堿2 mg/kg,同樣進行表面麻醉后由耳鼻喉科醫(yī)師置入硬直喉鏡后,硬直喉鏡側孔連接高頻噴射通氣機,進行噴射通氣,通氣頻率為16-35次/min。在取異物過程中如果患兒有體動或嗆咳,靜脈快速泵注丙泊酚0.5-1 mg/kg。術中如果心率小于60次/min,給予阿托品0.5 mg,MAP小于50 mmHg給予麻黃堿6 mg,密切觀察胸壁運動評估通氣效果,如果氧飽和度低于90%超過10 s,視為低氧血癥,尋找原因,調整通氣情況,必要時讓手術醫(yī)生中斷操作,退出硬直喉鏡。在異物取出,退出硬直喉鏡后兩組患兒均插入喉罩通氣,送PACU,待完全蘇醒后,返回病房。

1.3 監(jiān)測指標

在入手術室后(T0)、誘導完畢(T1)、置入硬直喉鏡即刻(T2)、置入喉鏡后10 min(T3)、退出喉鏡時(T4)、返回病房(T5)記錄患兒的MAP、HR、SpO2、BIS值;因為術中是開放氣道,僅在入室和退出喉鏡插入喉罩時監(jiān)測PETCO2。

1.4 術中評價指標

記錄置入硬直喉鏡一次成功率、手術時間、麻醉蘇醒時間、異物成功取出率。從置入硬直喉鏡開始到取出異物退出喉鏡計算手術時間,從手術結束停止麻醉藥物到返回病房計算麻醉蘇醒時間。

1.5 圍術期不良反應發(fā)生情況

記錄圍術期喉痙攣、心律失常、體動、屏氣和嗆咳、蘇醒期躁動、低氧血癥、氣胸等不良反應的發(fā)生率。

不良反應的診斷標準:出現(xiàn)吸氣性呼吸困難,伴或不伴喉鳴音,視為喉痙攣;以脈搏氧飽和度低于90%超過10 s,視為低氧血癥發(fā)生。蘇醒期躁動評分由麻醉恢復室中不知道實驗分組的麻醉醫(yī)師評估。1分:患兒安靜合作,無躁動;2分:患兒焦慮、激動但是能配合; 3分:焦慮、輕度躁動不能配合;4分:嚴重躁動,哭鬧反抗,定向力障礙,不能合作。小于2分認為無躁動,大于2分認為有躁動。

1.6 術中麻醉效果評價

檢查結束后由耳鼻喉科醫(yī)師評價麻醉效果,分為三級。1級:整個過程患兒無體動;2級:患兒在手術過程中有輕微體動但不影響檢查;3級:患兒在檢查過程中有大的體動需要中斷操作。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

兩組患兒在年齡、體質量、性別和異物存留部位和時間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。

表1 兩組患兒一般情況比較

Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups

組別年齡(歲)體質量(kg)性別男女術前異物存留時間(d)異物存留部位左側右側雙側自主呼吸組13±09116±4125152(0-3)11272控制呼吸組13±08124±4523172(0-3)13252

2.2 生命體征和BIS的變化

兩組患兒MAP、HR、SpO2、PETC02和BIS在誘導前差異無統(tǒng)計學意義。與T0比較,控制呼吸組患兒在T1-T5的HR無顯著降低(P>0.05),自主呼吸組患兒在T1-T5的HR顯著降低(P<0.05);與控制呼吸組相比,自主呼吸組患兒在T1-T5HR顯著低于控制呼吸組(P<0.05)。與T0比較,控制呼吸組患兒的MAP在T1，T4顯著降低(P<0.05),自主呼吸組患兒MAP在T3，T4顯著降低(P<0.05);與控制呼吸組相比,自主呼吸組患兒MAP在T1-T4顯著高于控制呼吸組(P<0.05)。其中自主呼吸組患兒術中最低心率均大于70次/min,未給予處理措施,控制呼吸組中有3例患兒MAP低于50 mmHg,給于麻黃堿6 mg。自主呼吸組患兒SpO2在T3顯著高于控制呼吸組,自主呼吸組PETC02在T4顯著低于控制呼吸組,自主呼吸組BIS值在T1-T4顯著低于控制呼吸組(P<0.05,見表2)。

2.3 術中評價指標

與自主呼吸組比較,控制呼吸組的手術時間顯著長于自主呼吸組,但是麻醉蘇醒時間顯著短于自主呼吸組(P<0.05),兩組在硬直喉鏡一次置入成功率、異物成功取出率、術中需要追加丙泊酚的例數(shù)方面差異無統(tǒng)計學意義(見表3)。

表2 兩組患兒生命體征和BIS指標比較

Table 2 Comparison of physiological index and BIS between two groups

指標組別T0T1T2T3T4T5MAP(mmHg)自主呼吸組645±59592±73602±74576±89?548±68?602±75控制呼吸組653±66535±78?#562±87?#543±81?#555±73?#673±89HR(次/min)自主呼吸組1242±143 913±127? 952±135?936±105?904±134? 945±153?控制呼吸組1216±1581083±137#1113±154#1082±96# 1037±95# 1186±136#SpO2自主呼吸組924±23 987±12? 974±25?962±31 967±31 985±18控制呼吸組933±25 986±13?965±32 908±39?#935±35 992±36?PETCO2(mmHg)自主呼吸組415±32---441±37 -控制呼吸組407±44---568±57?#-BIS自主呼吸組982±53 373±55? 382±67?394±85?386±93?-控制呼吸組974±39 517±72?# 547±81?#523±73?#557±85?#-

與T0比較,*P<0.05;與自主呼吸組比較,#P<0.05

表3 兩組患兒術中評價指標比較

Table 3 Comparison of intraoperative evaluation index between two groups

組別硬直喉鏡一次置入成功[例(%)]手術時間(min)麻醉蘇醒時間(min)異物成功取出[例(%)]術中追加丙泊酚(例)自主呼吸組38(950)152±23453±5439(975)2(50)控制呼吸組39(975)252±63#215±78#38(95．0)2(50)

與自主呼吸組比較,#P<0.05

2.4 圍術期不良反應發(fā)生情況

與自主呼吸組比較,控制呼吸組患兒蘇醒期躁動和術中低氧發(fā)生率顯著高于自主呼吸組(P<0.05),在圍術期喉痙攣、心律失常、體動、屏氣和嗆咳、蘇醒期躁動、氣胸的發(fā)生情況方面差異無統(tǒng)計學意義(見表4)。

表4 兩組患兒圍術期不良反應情況比較例 (%)

Table 4 Comparison of side effects between two groups cases (%)

組別喉痙攣心律失常術中體動屏氣和嗆咳蘇醒期躁動術中低氧血癥氣胸自主呼吸組1(25)3(75)4(100)2(50)0 1(25)0 控制呼吸組1(25)2(50)3(75) 1(25)6(150)# 6(150)#1(25)

與自主呼吸組比較,#P<0.05

2.5 麻醉效果評價

與控制呼吸組比較,自主呼吸組患兒麻醉效果優(yōu)于控制呼吸組(見表5)。

表5 兩組麻醉效果比較 (例)

Table 5 Comparison of anesthesia effect between two groups (cases)

組別1級2級3級自主呼吸組3271控制呼吸組2785

兩組比較,W=720,P=0.046

3 討論

據(jù)統(tǒng)計,在4歲以下兒童意外死亡事件中,7%由氣道異物引起。氣管異物是小兒急癥之一,常發(fā)生在8個月-3歲幼兒,死亡率為2.5%[5],大多需要在全麻下將異物取出。此類手術麻醉管理中最大的風險是通氣障礙導致的低氧血癥,嚴重者會威脅生命,所以選擇合適的通氣方式顯得極為重要[6]。我科在臨床中嘗試過多種麻醉方法和通氣方式,各有優(yōu)缺點,在此類手術麻醉中揚長避短、維持最優(yōu)通氣、減少并發(fā)癥是麻醉管理的最終目標。

Li等[7]的研究認為由于硬直喉鏡刺激大,麻醉過淺患兒易發(fā)生體動和氣管痙攣,麻醉過深則會抑制患兒自主呼吸,保留自主呼吸通氣方式通常很難控制麻醉深度和保留自主呼吸的關系,易發(fā)生術中缺氧。但本研究結果顯示,與控制呼吸組比較,保留自主呼吸組患兒術中低氧發(fā)生率低,中斷耳鼻科醫(yī)師操作的次數(shù)少,縮短了手術時間。這是因為在本研究中,保留自主呼吸組患兒呼吸管理方式采用在主氣道置入細通氣導管,隨時可以手控正壓通氣,可控性強,術中占用氣道很少,不妨礙硬直喉鏡置入,能保證術中通氣充分,減少二氧化碳潴留。同時,通過放置在主氣道的導管可以給雙側肺通氣,當硬直氣道鏡置入一側支氣管操作時,另一側肺依舊能保證良好的通氣,同時硬直喉鏡置入側也能保持通氣,從而使患兒在自主呼吸下肺泡通氣充分,能維持良好的通氣血流比[8];控制呼吸組采用的通氣方式是借助硬直喉鏡的側孔通氣,當硬直氣道鏡進入一側氣道后,醫(yī)源性造成了單肺通氣,對側肺無法通氣,故而低氧發(fā)生率高。

本研究中采用腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)判斷麻醉深度,BIS能較好地監(jiān)測大腦皮質功能變化,對預測體動、術中知曉以及意識消失及恢復都具有一定靈敏度,同時還可減少麻醉藥物用量,已成為麻醉深度監(jiān)測重要手段[9]。Goyal等[10]研究表明,BIS在兒童與麻醉藥物濃度及鎮(zhèn)靜程度相關良好。而本研究結果顯示保留自主呼吸組患兒術中能夠維持足夠的麻醉深度,術中并無體動和嗆咳等情況發(fā)生,通氣和操作視野好,為異物成功取出提供了良好的條件,減少了手術時間。

在此類手術中采用保留自主呼吸的通氣管理方法,麻醉藥物的選擇至關重要,要求在保證穩(wěn)定的血液動力學基礎上,對患兒的呼吸影響輕微,保證充分的氧供,還能夠維持足夠的麻醉深度,最大限度地抑制咽喉及氣管對置入支氣管鏡的神經(jīng)反射,避免患兒術中發(fā)生掙扎、嗆咳、屏氣,為手術創(chuàng)造有利條件。我們在臨床實踐中選用了右美托咪定復合丙泊酚取得了良好的效果,右美托咪定是高選擇性的α2受體激動劑,半衰期較短,能夠直接作用于中樞藍斑核部位,誘導產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜狀態(tài)近似于自然睡眠[11],其特點是在保證鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的同時能維持循環(huán)呼吸的平穩(wěn),能安全地用于嬰幼兒[12]。本研究中為了保證足夠的麻醉深度,自主呼吸組采用右美托咪啶劑量大于推薦劑量,結果顯示患兒心率比術前顯著下降,但最低未小于70次/min,術中未給予藥物干預,這與其他文獻中結果相似[13-15]。但是術中要注意高劑量的右美托咪啶對患兒循環(huán)的抑制作用,隨時調整藥物劑量,必要時給予血管收縮藥物。

本研究中兩組患兒在硬直喉鏡一次性置入成功率、術中需要追加丙泊酚的例數(shù)、異物成功取出率方面無顯著差異,但保留自主呼吸組患兒術后麻醉蘇醒時間長于控制呼吸組,這是由于保留自主呼吸組患兒采用了高劑量的右美托咪定,時量相關半衰期長于控制呼吸組使用的丙泊酚和瑞芬太尼所致。在圍術期不良反應方面,兩組患兒在圍術期喉痙攣、心律失常、體動、屏氣和嗆咳的發(fā)生率方面無顯著差異,保留自主呼吸組患兒在蘇醒期躁動評分明顯低于不保留自主呼吸組,這是因為右美托咪定有防止患兒術后煩躁的作用[16]?？刂坪粑M中有1例患兒術后發(fā)生氣胸,與其他研究中報道的2.31%發(fā)生率相似[17]。術后由耳鼻喉科醫(yī)師評價的麻醉效果方面,保留自主呼吸組患兒的優(yōu)于控制呼吸組,這是由于控制呼吸組手術中低氧血癥的發(fā)生率高,在處理過程中影響了術者的操作。

綜上所述,在小兒氣道異物取出術中,使用保留自主呼吸的通氣模式被證明安全有效,并發(fā)癥少,能為手術創(chuàng)造良好的操作條件但術中要加強監(jiān)測,密切觀察患兒呼吸情況,隨時調整藥物劑量,避免發(fā)生呼吸和循環(huán)抑制。

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Comparison of clinical efficacy of different ventilation modes for removal of airway foreign bodies in pediatric patients

XIAO Ying,DUAN Na,WANG Wei,WEN Jian*,JING Guixia,WANG Qiang

(DepartmentofAnesthesiology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China;*Correspondingauthor,E-mail:wenjian19972015@gmail.com)

ObjectiveTo compare clinical anesthesia effects and safety of different ventilation modes for removal of airway foreign bodies in pediatric patients.MethodsEighty pediatric patients were randomly allocated to spontaneous breathing group(n=40) and controlled respiration group(n=40).The patients in spontaneous breathing group received dexmedetomidine at initial dose of 4 μg/kg and propofol at initial dose of 150 μg/(kg·min),followed by continuous infusion of 0.8-1.0 μg/(kg·h) 80-120 μg/(kg·min),respectively.The doses of dexmedetomidine and propfol were adjusted for reserving spontaneous breathing during the procedure.The patients in controlled respiration group received propofol at initial dose of 3-5 mg/kg,remifentanyl at initial dose of 2μg/kg and succinylcholine at initial dose of 2 mg/kg,followed by continuous infusion of 150-200 μg/(kg·min),0.05 μg/(kg·min) and intermittent infusion of 2 mg/kg,respectively.Mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR),peripheral oxygen saturation (SpO2),PETCO2,bispectral index(BIS) were recorded at baseline value before anaesthesia(T0),after induction(T1),after insertion of rigid bronchoscope (T2),at 10 min after insertion of rigid bronchoscope(T3),after the withdrawing of rigid bronchoscope(T4) and at the returning ward(T5).The success rate of first insertion of bronchoscope,the duration of the operation，the recovery time from anesthesia,the success rate of removal of foreign bodies and the condition for perioperative adverse events,such as laryngospasm,arhythmia,body movement,breathing hold,postoperative agitation,hypoxemia,pneumothorax were recorded.ResultsCompared with T0,HR showed no significant decrease at T1-T5in controlled respiration group(P>0.05),while HR decreased significantly at T1-T5in spontaneous breathing group(P<0.05).Compared with controlled respiration group,HR was significantly decreased at T1-T5in spontaneous breathing group(P<0.05).Compared with T0,MAP decreased significantly at T1-T5in controlled respiration group,but MAP was significantly higher in T1-T4in spontaneous breathing group than in controlled respiration group(P<0.05).SpO2was significantly higher at T3in spontaneous breathing group than in controlled respiration group.PETC02was significantly lower at T4in spontaneous breathing group than in controlled respiration group.BIS value was significantly lower at T1-T4in spontaneous breathing group than in controlled respiration group(P<0.05).The recovery time was significantly longer in spontaneous breathing group than in controlled respiration group(P<0.05),but the duration of operation,the incidences of postoperative agitation and hypoxemia were significantly lower in spontaneous breathing group than in controlled respiration group(P<0.05).The anesthesia effect was significantly better in spontaneous breathing group than in controlled respiration group(P<0.05).ConclusionPerforming ventilation mode of reserving spontaneous breathing for removal of airway foreign bodies in pediatric patients could provide the adequate sedation and reduce the incidence of hypoxemia.But to enhance the perioperative monitoring,timely adjust the depth of anesthesia and prevent the respiratory and circulation depression are necessary.

children; anesthesia; airway foreign body; rigid bronchoscope; ventilation mode

西安交通大學臨床新技術資助項目(XJLS-2015-293)；陜西省自然科學基金資助項目(2016JM8131)

肖穎,女,1978-06生,博士,副主任醫(yī)師,E-mail:xiaoying_0007@163.com

2017-03-02

R614

A

1007-6611(2017)06-0619-06

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.06.024