胡笑，曾至立，賈永偉，徐委，王建杰，占新華，趙經(jīng)緯，程黎明

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院脊柱外科，上海200065

·論著·

下腰椎爆裂性骨折不同手術(shù)方案的選擇

胡笑，曾至立，賈永偉，徐委，王建杰，占新華，趙經(jīng)緯，程黎明

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院脊柱外科，上海200065

目的探討下腰椎爆裂性骨折損傷特點(diǎn)和不同手術(shù)方法的選擇。方法本組22例下腰椎爆裂性骨折，分為兩類:合并有椎管內(nèi)占位，采用后路減壓+椎弓跟螺釘內(nèi)固定手術(shù)12例，其中4例結(jié)合傷椎椎體增強(qiáng);單純爆裂性骨折不合并椎管內(nèi)占位10例，其中6例采用經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，4例采用后路切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)前術(shù)后X線片測(cè)量傷椎前緣高度、傷椎平均高度、Cobb角，CT片測(cè)量椎管內(nèi)占位率。以美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(AIS)評(píng)定神經(jīng)功能，以腰視覺模擬量表評(píng)分(VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分評(píng)估患者功能改善情況。結(jié)果所有病例均順利完成手術(shù)，隨訪24～56個(gè)月，平均(32．9±11．4)個(gè)月。傷椎前緣高度術(shù)前(23．8±5．3)mm，術(shù)后2周(31．9±3．4)mm及末次隨訪(30．2±4．0)mm(P＜0．05);傷椎平均高度術(shù)前(24．3±4．6)mm，術(shù)后2周及末次隨訪(30．3±2．9)mm、(29．7±3．1)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);Cobb角術(shù)前(9．2°±9．6°)，術(shù)后2周(18．5°±7．0°)及末次隨訪(16．3°±7．3°)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);椎管內(nèi)占位面積由術(shù)前平均43．6%(30%～70%)減少到7．72%(0%～15%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);AISA分級(jí)提高0～1級(jí);術(shù)后2周及末次隨訪腰痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分較術(shù)前明顯改善(P＜0．01)。結(jié)論下腰椎爆裂性骨折系不穩(wěn)定骨折，早期接受手術(shù)治療可以達(dá)到較好的恢復(fù)效果。術(shù)式的選擇取決于脊柱穩(wěn)定性、神經(jīng)損傷、椎管內(nèi)占位情況及合并癥等。

下腰椎;爆裂性骨折;手術(shù)治療

下腰椎骨折相對(duì)少見，多以爆裂性骨折為主，占所有脊柱骨折的4%左右。針對(duì)下腰椎爆裂性骨折的治療目前存在一定爭(zhēng)議。同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院自2012年6月—2016年9月共收治22例下腰椎爆裂性骨折，現(xiàn)就其損傷特點(diǎn)、手術(shù)方案的選擇及結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組共22例，其中男14例，女8例，年齡23～79歲，平均(46±14．9)歲。受傷原因:交通事故4例，墜落傷10例，摔傷8例。損傷部位:單椎體爆裂性骨折16例，其中L313例、L42例、L51例;跳躍性多個(gè)椎體骨折5例，其中T12－L41例、T12－L32例、L1，51例、L1，2，51例，下腰椎合并骶骨骨折1例，骨折合并脫位1例。合并神經(jīng)損傷情況:馬尾神經(jīng)損傷8例，神經(jīng)根損傷2例，兩者合并傷1例，其中完全性損傷1例，不完全損傷9例;無(wú)神經(jīng)損傷12例。根據(jù)美國(guó)髓損創(chuàng)傷協(xié)會(huì)(ASIA)神經(jīng)損傷等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(AIS)評(píng)估為A級(jí)1例，C級(jí)2例，D級(jí)7例。合并其他損傷情況:合并腦外傷1例，胸部外傷2例，骨盆骨折3例，四肢骨折3例，椎管內(nèi)脂肪瘤1例，椎板骨折3例，硬膜撕裂2例。

1．2 手術(shù)方法

對(duì)于單純椎體爆裂性骨折不伴有椎管內(nèi)占位，4例采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定(短節(jié)段及傷椎置釘)和椎板間植骨融合術(shù)，術(shù)后3～5 d佩戴腰圍逐漸下地活動(dòng);6例采用經(jīng)皮閉合復(fù)位椎弓跟螺釘內(nèi)固定手術(shù)(圖1)，術(shù)后3～5 d佩戴定制支具逐漸下地活動(dòng)，佩戴時(shí)間為3個(gè)月，術(shù)后1～2年原切口取出椎弓根螺釘;對(duì)于合并有椎管內(nèi)占位及神經(jīng)損傷者，采用后路減壓和椎弓跟螺釘內(nèi)固定(短節(jié)段及傷椎置釘)以及植骨融合術(shù)，術(shù)中借助梅花骨刀及撐開椎弓根螺釘復(fù)位椎管內(nèi)占位骨塊，其中4例患者由于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松采用骨水泥傷椎椎體強(qiáng)化治療(圖2);對(duì)于骨折脫位患者采用后路減壓及長(zhǎng)節(jié)段椎弓跟固定;對(duì)于合并有其他脊柱骨折的患者，采用獨(dú)立切口分別固定的手術(shù)方式。

圖1 經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)Fig．1 Percutaneous pedicle screw fixation

圖2 短節(jié)段椎弓跟螺釘內(nèi)固定+傷椎置釘+傷椎骨水泥強(qiáng)化Fig．2 Short segem ental pedicle screw fixation with intermediate screw s technique p lus vertebrop lasty

1．3 評(píng)價(jià)方法

采用腰視覺模擬量表評(píng)分(VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分評(píng)估患者功能改善情況;術(shù)前、術(shù)后隨訪時(shí)X線片測(cè)量傷椎前緣高度及傷椎平均高度(參照標(biāo)準(zhǔn)為傷椎相鄰上下椎體的相應(yīng)平均高度)，Cobb角(傷椎上一椎體上緣與下一椎體下緣之間的夾角)，CT片測(cè)量椎管占位率，神經(jīng)功能恢復(fù)按ASIA神經(jīng)損傷等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

22例患者隨訪24～56個(gè)月，平均(32．9±11．4)個(gè)月，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。術(shù)后CT椎管內(nèi)占位面積7．72%(0%～15%)，術(shù)后2周及末次隨訪腰痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分較術(shù)前明顯改善(P＜0．01)。術(shù)后及末次隨訪時(shí)影像學(xué)評(píng)價(jià)(椎體前緣高度、椎體平均高度及前凸Cobb角)均較術(shù)前明顯改善，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。在單純椎體爆裂性骨折患者中，采用閉合復(fù)位內(nèi)固定平均手術(shù)時(shí)間95 min，出血66 mL;切開復(fù)位內(nèi)固定平均手術(shù)時(shí)間145 min，出血170 mL;合并椎管占位需減壓的手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間278 min，出血650 mL。

表1 22例下腰椎爆裂性骨折后路手術(shù)患者影像數(shù)據(jù)資料(±s)Tab．1 Image data analysis of 22 low lumbar burst fracture patientswith posterior surgery(±s)

表1 22例下腰椎爆裂性骨折后路手術(shù)患者影像數(shù)據(jù)資料(±s)Tab．1 Image data analysis of 22 low lumbar burst fracture patientswith posterior surgery(±s)

注:與術(shù)前比較，1)P＜0．05。

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后末次隨訪椎體前緣高度/mm 23．8±5．3 31．9±3．41)30．2±4．01)椎體平均高度/mm 24．3±4．6 30．3±2．91)29．7±3．11)Cobb角(°)9．2±9．6 18．5±7．01)16．3±7．31)

3 討論

3．1 下腰椎臨床解剖及損傷特點(diǎn)

下腰椎骨折指L3－5骨折。下腰椎的解剖特點(diǎn)決定了其骨折與胸腰椎骨折不同的臨床特點(diǎn)。首先，下腰椎曲度為生理性前凸，活動(dòng)度大于胸椎及胸腰椎，故腰椎骨折中單純屈曲暴力引起者甚為少見。其次，下腰椎周圍有豐富的肌肉組織，外傷時(shí)誘發(fā)強(qiáng)大牽張軸向壓縮暴力合并剪切或扭轉(zhuǎn)力，導(dǎo)致骨折多呈爆裂粉碎狀，伴有橫向脫位、后縱韌帶或棘間韌帶斷裂，往往有椎管內(nèi)的明顯占位。但下腰椎椎管較為寬大，神經(jīng)組織僅占骨性椎管容積的30%，且馬尾神經(jīng)對(duì)壓迫的耐受性大于胸腰段的脊髓及圓錐，故胸腰椎骨折中導(dǎo)致完全截癱的骨塊占位，在下腰椎則可能僅導(dǎo)致輕微的神經(jīng)癥狀。袁文等［1］回顧分析57例下腰椎骨折患者，發(fā)現(xiàn)平均椎管占位55%，而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的僅有50%。Zhang等［2］報(bào)道了1例腰4骨折脫位患者，但神經(jīng)功能完全正常。最后，下腰椎爆裂骨折有致硬脊膜損傷的可能性。Park等［3］報(bào)道31例下腰椎爆裂性骨折合并有椎板骨折的患者，67%有硬膜撕裂。本組22患者中，有9例患者多處骨折，符合下腰椎爆裂性骨折少見且嚴(yán)重的流行病學(xué)特點(diǎn)。

3．2 下腰椎爆裂性骨折的治療爭(zhēng)議

按照Denis三柱理論，爆裂性骨折為兩柱或三柱損傷，均為不穩(wěn)定骨折，需手術(shù)治療。但按照胸腰椎損傷分類及損傷程度的評(píng)分(TLICS)分級(jí)方法，無(wú)神經(jīng)癥狀或單根神經(jīng)根損傷的爆裂性骨折評(píng)分不超過4分，可以非手術(shù)治療。

嚴(yán)重的下腰椎爆裂性骨折需接受手術(shù)治療，但缺乏相應(yīng)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Sansur等［4］總結(jié)后認(rèn)為，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，建議手術(shù)治療:明確的神經(jīng)損傷，MRI顯示韌帶損傷或動(dòng)力位X線提示脊柱不穩(wěn)定;椎管占位40%以上;后凸角度大于25°;椎體高度丟失超過50%以上。顏濱等［5］采用后路手術(shù)治療36例下腰椎爆裂骨折合并有神經(jīng)損傷患者，取得較好的療效。譚俊銘等［6］比較了前路、后路手術(shù)方式治療下腰椎爆裂性骨折的效果，總結(jié)認(rèn)為下腰椎爆裂性骨折伴不全性神經(jīng)損傷的患者，后路減壓融合SSTF(短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定)方法能達(dá)到即刻脊柱穩(wěn)定及椎管徹底減壓的目的。本組病例中，有11例合并有不同程度的椎管占位或神經(jīng)損傷，均采用后路減壓以及短節(jié)段椎弓跟內(nèi)固定手術(shù)，效果滿意。

針對(duì)無(wú)或單側(cè)神經(jīng)根癥狀的下腰椎爆裂性骨折治療爭(zhēng)議最大。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為應(yīng)采取保守治療，因?yàn)橄卵倒钦酆蟛灰装l(fā)生脊柱后凸，且損傷的神經(jīng)具有一定的自我修復(fù)能力。Erkan等［7］采用定制型胸腰骶支架對(duì)15例下腰椎爆裂性骨折(無(wú)神經(jīng)損傷或神經(jīng)根損傷)進(jìn)行保守治療，最終功能及影像學(xué)評(píng)估均提示明顯好轉(zhuǎn)。相反，手術(shù)治療不僅限制腰椎活動(dòng)，對(duì)腰背部肌肉可能造成不能逆轉(zhuǎn)的損傷，從而引發(fā)慢性腰背痛，而且可能影響腰椎前凸角度甚至?xí)霈F(xiàn)內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥［8］。但是，下腰椎爆裂性骨折保守治療過程中可能出現(xiàn)部分患者由于疼痛減輕，依從性變差，傷椎椎體壓縮程度加重甚至骨不愈合，從而產(chǎn)生慢性腰背痛;或者出現(xiàn)肺栓塞等臥床并發(fā)癥。針對(duì)難以忍受長(zhǎng)期臥床的患者，短節(jié)段椎弓跟內(nèi)固定可以起到很好的治療效果。何大川等［9］采用傷椎置釘椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療下腰椎爆裂性骨折，發(fā)現(xiàn)該方法能有效地維持傷椎復(fù)位后的高度及腰椎前凸角，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，是一種治療下腰椎爆裂性骨折的有效方法。本組患者中有10例單純椎體爆裂性骨折患者，接受切開或閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、椎體高度等明顯改善。

3．3 下腰椎爆裂性骨折手術(shù)方式的選擇

前路或后路手術(shù)的選擇很大程度取決于載荷分享系統(tǒng)(LSC)評(píng)分，對(duì)評(píng)分大于7分的患者應(yīng)采取前路手術(shù)。本組22例患者LSC評(píng)分均小于7分，故均行后路手術(shù)。后路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于能夠直視下減壓，并對(duì)可能存在的硬膜損傷進(jìn)行探查修補(bǔ)。后路固定方式有長(zhǎng)節(jié)段及短節(jié)段固定兩種，長(zhǎng)節(jié)段融合固定可帶來堅(jiān)強(qiáng)結(jié)構(gòu)重建效果，但卻限制了腰椎活動(dòng)度，加快臨近節(jié)段的退化速度，隨著微創(chuàng)理念的深入，短節(jié)段固定結(jié)合傷椎置釘因保留更多的運(yùn)動(dòng)單元而備受青睞，對(duì)骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折可進(jìn)行傷椎椎體強(qiáng)化，從而增強(qiáng)固定效果。Korovessis等［10］回顧分析18例腰椎爆裂性或嚴(yán)重壓縮性骨折患者，固定方式為后路短節(jié)段聯(lián)合傷椎置釘，傷椎球囊擴(kuò)張后注入硫酸鈣進(jìn)行椎體增強(qiáng)，隨訪效果滿意。

然而，不管采用后路何種手術(shù)方式，對(duì)腰背部肌肉的保護(hù)至關(guān)重要，因?yàn)檠巢考∪獾膿p傷對(duì)手術(shù)治療的效果有直接的影響，是產(chǎn)生術(shù)后慢性腰背痛最常見的原因。近年來經(jīng)皮內(nèi)固定微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，其治療胸腰段骨折趨于成熟，并取得滿意的臨床療效［11-12］。本研究對(duì)單純椎體爆裂性骨折不伴有椎管內(nèi)占位及神經(jīng)損傷的部分患者采用經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，結(jié)果表明其在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間方面優(yōu)勢(shì)明顯，患者術(shù)后早期佩戴支具下床活動(dòng)，1～2年后原切口取出內(nèi)固定，隨訪效果滿意，椎體前緣高度、椎體Cobb角均較術(shù)前明顯改善。術(shù)后內(nèi)固定取出是為了恢復(fù)脊柱活動(dòng)度，避免內(nèi)固定釘斷裂等問題，但兩次手術(shù)往往讓患者感到恐懼甚至抵觸，這可能是影響經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用的因素之一。近期Chou［13］經(jīng)過回顧性分析69例胸腰椎、腰椎爆裂性骨折非融合手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定取出或保留在遠(yuǎn)期影像學(xué)評(píng)估及功能方面無(wú)差異，認(rèn)為非融合手術(shù)患者無(wú)需取出內(nèi)固定，這將對(duì)此類經(jīng)皮內(nèi)固定非融合手術(shù)的內(nèi)固定取出問題具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，下腰椎爆裂性骨折應(yīng)盡早接受手術(shù)治療，可取得較為滿意的臨床效果;對(duì)于不伴有椎管內(nèi)占位及神經(jīng)癥狀的病例，經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定微創(chuàng)手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。但由于隨訪時(shí)間較短以及病例數(shù)的限制，該手術(shù)方式的遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步隨訪研究。

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本刊啟用科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)

學(xué)術(shù)不端行為是指違反學(xué)術(shù)規(guī)范、學(xué)術(shù)道德的行為，國(guó)際上一般用來指捏造數(shù)據(jù)(fabrication)、篡改數(shù)據(jù)(falsification)和剽竊(plagiarism)3種行為。為了提高來稿質(zhì)量，防止抄襲、偽造、剽竊、一稿多投等學(xué)術(shù)不端行為的發(fā)生，本刊已啟用“科技期刊學(xué)術(shù)不端檢測(cè)系統(tǒng)”，對(duì)檢測(cè)出有嚴(yán)重不端行為的稿件，編輯部將一律退稿。

該系統(tǒng)由中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)所收錄的數(shù)千萬(wàn)條中文文獻(xiàn)、數(shù)百萬(wàn)條英文文獻(xiàn)支持。系統(tǒng)將檢測(cè)的文章與數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)的文獻(xiàn)進(jìn)行比對(duì)，不僅可以檢測(cè)文獻(xiàn)總的文字復(fù)制比例，還可以詳細(xì)列出檢測(cè)文獻(xiàn)中每一段雷同文字的詳細(xì)出處，準(zhǔn)確定位每一段文字的具體位置，并能夠給出一個(gè)完整的比對(duì)報(bào)告。因此，希望廣大作者在撰寫論文時(shí)，一定要本著實(shí)事求是的科學(xué)精神，自覺抵制學(xué)術(shù)不端行為，引用他人的研究成果務(wù)必標(biāo)引參考文獻(xiàn)。本刊希望借助此工具，與廣大專家、讀者、作者共同遏制學(xué)術(shù)不端之風(fēng)，構(gòu)建公平公正的學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，營(yíng)造健康的學(xué)術(shù)環(huán)境。

《外科研究與新技術(shù)》編輯部

Choice of surgeries for low lumbar burst fractures

HU Xiao，ZENG Zhili，JIA Yongwei，XU Wei，WANG Jianjie，ZHAN Xinhua，ZHAO Jingwei，CHENG Liming
Department of Spine Surgery，Tongji Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai200065，China

ObjectiveTo analyze the characteristics of low lumbar burst fractures and the choice of surgery plans．M ethods Twenty-two patients with low lumbar burst fractures were included in the study and classified into two groups．Specifically，12 patients who had bone fragment in canal were treated with posterior decompression and short segmental pedicle screw fixation，in which 4 patientswere treated in combination with vertebral augmentation;10 patients had simple vertebral fracture，in which 6 patients

percutaneous pedicle screw fixation and other 4 patients received open surgery with pedicle screw fixation．Average height of anterior vertebral border，average height of injured vertebral body，and Cobb’s angle were evaluated before and after operation with X-ray．Intraspinal mass rate was evaluated on CT scan，neurofunction with American Spinal Injury(ASIA)Association impairment scale(AIS)，and clinical outcomes using visual analogue score(VAS)and oswestry disability index(ODI)．Results All patients were followed up for 24-56 months after successful operations，with an average of(32．9±11．4)months．The average height of anterior vertebral border changed from preoperative(23．8±5．3)mm to(31．9±3．4)mm two weeks after operationand(30．2±4．0)mm in the last follow-up(P＜0．05)．The average height of injured vertebral body changed from preoperative(24．3±4．6)mm to(30．3±2．9)mm two weeks after operation and(29．7±3．1)mm in the last followup(P＜0．05)．The Cobb’s angle increased from preoperative(9．2°±9．6°)to(18．5°±7．0°)two weeks after operation and(16．3°±7．3°)in the last follow-up(P＜0．05)．The intraspinalmass rate decreased from preoperative 43．6%(30%－70%)to postoperative 7．72%(0%－15%)．AISA scores increased 0-1 grade．VAS score and ODI score of low back pain showed significant improvement after operation(P＜0．01)．Conclusion Low lumbar burst fractures，which are unstable，should be treated with surgeries as early as possible．The best choice of surgery depends on the stability of spine，nerve injury，intraspinalmass，and complications．

Low lumbar;Burst fracture;Surgery

R683．2

A

2095-378X(2017)02-0073-05

10．3969/j．issn．2095-378X．2017．02．001

2017－04－18)

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81572138)

胡笑(1987—)，男，住院醫(yī)師，博士研究生，從事脊柱外科臨床工作

曾至立，電子信箱:zengzhili@163．com