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(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外五科，河北 石家莊 050011)

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吞咽功能訓(xùn)練在食管癌腔鏡術(shù)后并發(fā)喉返神經(jīng)損傷致吞咽功能障礙的應(yīng)用研究

張縝 徐延昭 張?jiān)路?/p>

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外五科，河北 石家莊 050011)

目的 探討臨床干預(yù)對(duì)食管癌腔鏡術(shù)后并發(fā)喉返神經(jīng)損傷致吞咽功能障礙患者的影響。方法 選取101例食管癌腔鏡術(shù)后并發(fā)喉返神經(jīng)損傷致吞咽功能障礙患者,隨機(jī)分為對(duì)照組(50例)與觀察組(51例)。對(duì)照組采取常規(guī)臨床干預(yù)措施,觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取以吞咽功能訓(xùn)練為主的干預(yù)措施，比較兩組患者標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)評(píng)分。結(jié)果 治療2、3、4周后，觀察組SSA評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，t=8.905、11.30和5.794，P均<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組治療后2、3、4周SSA評(píng)分優(yōu)于治療前，P均<0.001；對(duì)照組治療后3、4周SSA評(píng)分優(yōu)于治療前，P均<0.001。結(jié)論 在常規(guī)臨床干預(yù)基礎(chǔ)上結(jié)合以吞咽功能訓(xùn)練為主的綜合干預(yù)，能更有效地改善患者的吞咽功能，縮短治療時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，值得在臨床推廣。

食管癌腔鏡術(shù)； 喉返神經(jīng)損傷； 吞咽功能障礙； 吞咽功能訓(xùn)練

Minimally invasive esophagectomy； Recurrent laryngeal nerve injury； Swallowing dysfunction；Swallowing function training

食管癌是世界較常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率分別居惡性腫瘤的第8位和第6位，我國(guó)更是食管癌高發(fā)區(qū)[1-2]。目前，食管癌的治療主要以外科根治性手術(shù)切除病灶為主，術(shù)后輔以化療、放療等措施。由于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯、并發(fā)癥多、恢復(fù)較慢[3]等，近年來(lái)，外科術(shù)式由傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)逐漸向微創(chuàng)化發(fā)展，食管癌胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，無(wú)疑給食管癌患者帶來(lái)較多益處[4-6]。喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)是食管癌轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，胸腔鏡下對(duì)喉返神經(jīng)的辨認(rèn)和沿喉返神經(jīng)分布的淋巴結(jié)清掃存在一定的困難，因此容易造成喉返神經(jīng)損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽障礙。筆者就近年本科室收治的101例食管癌腔鏡術(shù)后并發(fā)喉返神經(jīng)損傷致吞咽功能障礙患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2015年9月在我院胸外科病房診治的食管癌胸腔鏡術(shù)后喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致吞咽功能障礙患者101例，入組標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)病理證實(shí)為鱗癌。(2)RO切除(顯微鏡下無(wú)殘留)。(3)術(shù)中清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。(4)術(shù)前1個(gè)月內(nèi)在我院行下頸段、胸、上腹CT平掃并增強(qiáng)且可以重新閱片。(5)術(shù)前未行放療或化療。(6)未伴第二原發(fā)癌或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中，觀察組(2014年1月-2015年9月)51例，男27例,女24例,年齡70～81歲,平均年齡(74.0±2.1)歲。對(duì)照組(2012年1月-2013年12月)50例，男25例,女25例、年齡72～80歲，平均年齡(75.0±2.3)歲，兩組患者年齡、性別、文化程度等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重意識(shí)障礙，伴心、肺、肝、腎等重要器官功能不全或嚴(yán)重感染者。(2)對(duì)所做康復(fù)項(xiàng)目不能配合者。所有入選患者直系親屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)臨床干預(yù)措施(口腔護(hù)理、抬高床頭、健康教育、心理護(hù)理),觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取以吞咽功能訓(xùn)練為主的康復(fù)措施。具體方法：(1)吞咽功能訓(xùn)練：2次/d，冰凍之后的棉簽再蘸少許水，采用咽部冷刺激的方式刺激軟鱷、舌根及咽后壁，指導(dǎo)患者做空吞咽動(dòng)作。指導(dǎo)患者開(kāi)閉頜關(guān)節(jié)5～10次后，做空咀嚼和空吞咽，稍作休息后(時(shí)間不宜超過(guò)2 min),做鼓腮、磕牙來(lái)加強(qiáng)吞咽功能力量。(2)口腔護(hù)理：對(duì)于病情較輕、配合較好的患者，鼓勵(lì)患者自主刷牙，囑患者飯后漱口，時(shí)間>30 min；對(duì)于病情較嚴(yán)重的患者采取口腔護(hù)理，3次/d，確保口腔異物及時(shí)清除，根據(jù)咽拭子培養(yǎng)的細(xì)菌結(jié)果選擇合適的口腔護(hù)理液。(3)床頭抬高30°：為了減少胃內(nèi)的食物殘留，降低返流、嗆咳的發(fā)生概率，床頭在患者進(jìn)食>30 min后搖下。(4)健康教育：在患者術(shù)后第5天腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)開(kāi)始進(jìn)食后，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，講解引起吞咽障礙的原因、康復(fù)知識(shí)、進(jìn)食時(shí)的體位、進(jìn)食工具的選擇以及不積極進(jìn)食的危害性。(5)心理護(hù)理：管床護(hù)士多與患者溝通，讓患者了解咽部功能恢復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，幫助患者保持良好的心理狀態(tài)以及樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，讓患者積極主動(dòng)參與到治療中來(lái)；密切觀察患者的心理狀態(tài)，隨時(shí)給予鼓勵(lì)以及支持，必要時(shí)給予藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo) 采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(Standardized swallowing assessment，SSA)[8]分別于治療前、治療后1～4周進(jìn)行評(píng)分。SSA評(píng)價(jià)系統(tǒng)分為3個(gè)方面：(1)意識(shí)狀態(tài)、頭與軀干的控制、呼吸功能，軟鱷的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)、喉功能、雙唇的閉合程度、咽反射及主動(dòng)咳嗽功能。(2)囑患者分3次吞咽5 mL清水，在吞咽的過(guò)程中，觀察患者的咽喉運(yùn)動(dòng)、吞咽時(shí)有無(wú)喘鳴等情況。(3)如果以上檢查未見(jiàn)異常，吞咽清水加到約60 mL，觀察吞咽完成時(shí)間、吞咽過(guò)程中有無(wú)咳嗽等反應(yīng)。SSA評(píng)分為17～46分，分值越低吞咽功能越好。

2 結(jié)果

兩組患者治療前、后SSA評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前、后SSA評(píng)分比較 分

結(jié)果顯示：(1)觀察組治療后2～4周SSA評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組治療后1周SSA評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)觀察組治療后2～4周SSA評(píng)分均優(yōu)于治療前，P均<0.001；治療后1周SSA評(píng)分與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.152。(3)對(duì)照組治療后3～4周SSA評(píng)分均優(yōu)于治療前，P均<0.001；治療后1～2周SSA評(píng)分與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.308。

3 討論

我國(guó)是食管癌高發(fā)區(qū)，其病理類型95%以上為鱗癌，以胸中下段部位居多。而西方國(guó)家的食管癌以腺癌為主(70%以上)，胸下段或食管胃交界處多見(jiàn)[9]。食管癌早期臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診，導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術(shù)對(duì)食管癌預(yù)后非常重要。同時(shí)，發(fā)病年齡、個(gè)體體質(zhì)、病理分級(jí)、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部外侵、術(shù)后并發(fā)癥等，都與預(yù)后密切相關(guān)。食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要集中于頸、胸、腹三野，頸野又以右喉返神經(jīng)旁轉(zhuǎn)移率最高[10]。吞咽功能障礙是食管癌腔鏡術(shù)后并發(fā)喉返神經(jīng)損傷的主要表現(xiàn)，當(dāng)發(fā)生吞咽功能障礙時(shí)，很容易導(dǎo)致誤吸，如果吸入的食物以及分泌物中有致病菌，則會(huì)發(fā)生肺炎。同時(shí)，吞咽障礙也是導(dǎo)致老年患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因[11]。因此，為了改善患者的吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，吞咽功能訓(xùn)練至關(guān)重要。

本研究中觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予特殊康復(fù)干預(yù)(即以吞咽功能訓(xùn)練為主的康復(fù)護(hù)理)，治療2、3、4周后SSA評(píng)分均優(yōu)于治療前，而對(duì)照組治療3、4周后SSA評(píng)分優(yōu)于治療前，表明康復(fù)訓(xùn)練能較好地改善患者的吞咽功能。同時(shí)，觀察組綜合康復(fù)治療后第2周即開(kāi)始有明顯改善，而對(duì)照組第3周后開(kāi)始改善，在術(shù)后恢復(fù)時(shí)間上，觀察組早于對(duì)照組。表明在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合以吞咽功能訓(xùn)練為主的康復(fù)護(hù)理，能更有效地改善患者的吞咽功能，縮短治療時(shí)間，減少并發(fā)癥。

我們的研究表明：食管癌腔鏡術(shù)后并發(fā)喉返神經(jīng)損傷致吞咽功能障礙患者應(yīng)盡早進(jìn)行綜合康復(fù)干預(yù)，即將吞咽訓(xùn)練與常規(guī)護(hù)理、心理護(hù)理以及健康宣教相結(jié)合,可以改善吞咽功能、提高生活質(zhì)量、縮短康復(fù)療程。

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張縝(1977-)，女，河北辛集，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：腔鏡手術(shù)的護(hù)理

徐延昭，E-mail：xuyz119@163.com

R473.73，R735.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.022